Abdominales Aortenaneurysma

Ein Aortenaneurysma ist die abnorme Erweiterung eines Abschnitts der Aorta. Das Bauchaortenaneurysma ist das häufigste Aortenaneurysma und kommt häufig im infrarenalen Bereich vor. Degenerative Aortenerkrankungen sind die vorherrschende Ätiologie und betreffen Patient*innen > 60 Jahre alt. Die meisten Aneurysmen sind asymptomatisch, können jedoch eine Kompression der umgebenden Strukturen oder eine Ruptur verursachen, was einen lebensbedrohlichen Notfall darstellt. Die Diagnose wird oft durch Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) gestellt. Da eine Aneurysmaruptur eine hohe Sterblichkeitsrate mit sich bringt, wird in asymptomatischen Fällen eine Überwachung zur Überwachung des Aortendurchmessers empfohlen. Elektive chirurgische Eingriffe (meist durch endovaskuläre Aortenreparatur) sind ein wirksames Mittel, um Komplikationen und aneurysmabedingte Todesfälle zu reduzieren. Diese Operation wird basierend auf der Größe der Aorta, der zugrunde liegenden Erkrankung und den damit verbundenen Symptomen durchgeführt.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definitionen

Abdominales Aortenaneurysma (AAA): Infradiaphragmatische Dilatation der Aorta (bis zu einem Aortendurchmesser von ♂ ≥3 cm, ♀ ≥2,7 cm)
Typen:
- Aneurysma verum: Dilatation der Aorta mit Beteiligung aller 3 Schichten (Intima, Media, Adventitia)
  - Fusiform: Ausbuchtungen an allen Seiten der Aorta (häufiger)
  - Sacculäre Form: Wölbungen an einer Seite
- Pseudoaneurysma – Aneurysma spurium:
  - Dilatation durch eine Störung der Aortenwand
  - Extravasiertes Blut, das im periarteriellen Bindegewebe Bindegewebe Bindegewebe enthalten ist, nicht in allen Wandschichten
  - Das extravaskuläre Hämatom kommuniziert mit dem Intravasalraum.
- Aneurysma dissecans: Nach einer stattgehabten Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Lokalisation:
- Suprarenal: umfasst viszerale Arterien Arterien Arterien; unter der Brust
- Pararenal: beinhaltet den Ursprung der Nierenarterien
- Juxtarenal:
  - Kein Aneurysma am Ursprung der Nierenarterien, aber das Aneurysma beginnt direkt hinter den Nierenarterien
  - Kein normales Aortensegment zwischen Nierenarterien und Aneurysma
- Infrarenal (am häufigsten):
  - Unterhalb der Nierenarterien
  - Zwischen den Nierenarterien und dem Aneurysma befindet sich ein normales Aortensegment.

Epidemiologie

AAAs: häufiger als thorakale Aortenaneurysmen (TAAs)
Prävalenz: Insgesamt ca. 3,5 %
- Mehr als 50 % der Patient*innen mit rupturiertem AAA sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen.
- In den letzten 30 Jahren ist die AAA-bedingte Sterblichkeit zurückgegangen, möglicherweise aufgrund von:
  - Krankheitsscreening
  - Rückgang des Rauchens
  - Anwendung der endovaskulären Aortenreparatur

Ätiologie

Degenerative Erkrankungen:
- Häufigste Ursache für AAA
- Risikofaktoren:
  - Alter (> 60) und männliches Geschlecht
  - Rauchen
  - Arteriosklerose (häufiger bei AAA)
  - Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  - Kaukasische Rasse
- Verringertes Risiko festgestellt bei: Frauen, Personen mit nicht-europäischer Herkunft und Patient*innen mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
Genetische oder Entwicklungsstörungen:
- Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom
- Turner-Syndrom Turner-Syndrom Turner-Syndrom
- Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom
- Loeys-Dietz-Syndrom
- Polyzystische Nierenerkrankung
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter von AAA und Vorhandensein anderer arterieller Aneurysmen (popliteal, femoral, intrakraniell)
Vaskulitis:
- Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica
- Morbus Behcet
- Takayasus Arteriitis
- HLA-B27 – assoziierte Spondylarthropathien
Infektion:
- Syphilis Syphilis Syphilis (tertiär)
- Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
- Mykotisch und ducrh Salmonellen Salmonellen Salmonellen, Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus, Streptokokken Streptokokken Streptococcus
Trauma: umfasst einen vorherigen Aorteneingriff

Pathophysiologie

Ausschlaggebende Faktoren

Embryologie:
- Embryologischer Ursprung kann die Reaktion der Aorta auf Zytokine und Wachstumsfaktoren beeinflussen.
- Abdominale Aorta: abgeleitet vom Mesoderm Mesoderm Gastrulation und Neurulation
Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik:
- 20 % aus familiärer Veranlagung
Biomechanik, Struktur und Wachstum der Arterie:
- Die Wandstärke der Aorta nimmt vom thorakalen Bereich zur distalen Aorta ab
- Abdominalaorta:
  - Weniger Elastin, Kollagengehalt
  - Hat eine avaskuläre Media (schlechte Nährstoffzufuhr)
  - Wächst um ↑ Dicke der Lamelleneinheiten
  - Weniger Lamelleneinheiten = mehr Spannung pro Lamelleneinheit
  - ↑ Pulsdrücke und mehr Wandschubspannungen:
    - In der distalen Aorta, insbesondere in der infrarenalen Aorta (häufigster Ort eines Aortenaneurysmas)
Arteriosklerose:
- AAA ist mit schwerer Arteriosklerose verbunden.
- Hohe Wahrscheinlichkeit der Progression von Fatty Streak zu Atherom (im Vergleich zu TAA)
Die Entzündung Entzündung Entzündung betrifft sowohl TAA als auch AAA:
- Überwiegend T-Zellen T-Zellen T-Zellen und Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
- Bei AAA wurden sowohl pro- als auch entzündungshemmende Zytokine festgestellt
Proteolyse durch Matrix-Metalloproteinasen (MMPs):
- ↑ Abbau der extrazellulären Matrix
- MMP-9 proportional zum Aneurysmadurchmesser
- MMP-2: ↑ Aneurysmawachstum

Pathogenese

Regelmäßiges vaskuläres Remodeling (Synthese, Abbau und Reparatur) von Komponenten der extrazellulären Matrix (ECM) erhält die funktionelle und strukturelle Integrität der Arterie.
Oben genannte Faktoren in Kombination mit Alter und Umgebung (z.B. Rauchen, Trauma) → führen zum Zusammenbruch der ECM → arterielle mediale Degeneration → geschwächte Gefäßwand → Dilatation
Die Dilatation + schnelle Expansion der Aorta: ↑ Risiko einer Ruptur oder Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Gefäßerweiterung stört den laminaren Blutfluss → Turbulenz + Entzündung Entzündung Entzündung → mögliche Thrombusbildung im Gefäß (mit Emboliegefahr)

Klinik

Symptome

Häufig asymptomatisch
Je nach Größe und Lage:
- Kompression oder Erosion Erosion Generalisierte und lokalisierte Exantheme umgebender Strukturen: Schmerzen im Unterleib, unterer Rücken/Flanke (häufigste Manifestationen)
- Ruptur typischerweise in das Retroperitoneum Retroperitoneum Peritoneum und Retroperitoneum: plötzliche starke Flanken- oder Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen
- Kompression und/oder Ruptur des distalen abdominalen Aneurysmas: Becken, Leiste oder Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel, Schmerzen in den unteren Extremitäten
- Thromboembolische Ereignisse: Claudicatio (Ischämie der Extremitäten), schmerzhafte pulslose Extremität (Embolie)
- Aortoduodenale Fistel: obere Magen-Darm-Blutung
- Aorteninfektion: Fieber Fieber Fieber, Gewichtsverlust, unklare Bauchschmerzen
- Entzündliches Aneurysma: Patient*innen sind jünger; Bauch- und/oder Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen

Zeichen

AAA wird in bildgebenden Studien häufig zufällig gefunden
AAA-Ruptur:
- Lebensgefährlicher Notfall!
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie
Pulsatile abdominale Raumforderung (bei 62 % der rupturierten AAAs)
Druckschmerz im Bauch, brummender Bauch bei der Untersuchung
Ekchymose (Anzeichen eines retroperitonealen Hämatoms und Blutextravasation in das Unterhautgewebe)
- Flanke ( Grey-Turner-Zeichen Grey-Turner-Zeichen Akute Pankreatitis)
- Proximaler Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel (Fuchszeichen)
- Periumbilikal ( Cullen-Zeichen Cullen-Zeichen Akute Pankreatitis)
- Hodensack Hodensack Hoden (Bryants Zeichen)
Reduzierter Femur- und Pedalpuls bei Thromboembolie

Diagnose

Anamnese

Risikofaktoren (Bluthochdruck, Rauchen, Hypercholesterinämie Hypercholesterinämie Fettstoffwechselstörungen)
Familiengeschichte der Aortenpathologie
Bekannte Aneurysmen in anderen Bereichen (intrakranielle, iliakale, femorale, popliteale Aneurysmen)
Vorherige Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Andere Erkrankungen: Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom und andere Bindegewebserkrankungen
Vorheriger Aorteneingriff

Diagnostik

Abdomen Sonographie:
- Wird für Screening, Diagnose und Reihenmessungen verwendet
- Bestimmt die Lage und Größe des Aneurysmas
- Screening:
  - Bester erster Schritt für asymptomatische Patient*innen
  - Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) ist:
    - Empfohlen für Männer im Alter von 65–75 Jahren, die geraucht haben
    - Empfohlen bei Frauen und Männern im Alter von 65–75 Jahren mit Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter von AAA oder AAA-Ruptur
- Symptomatische Patienten: Kann bei instabilen Patient*innen am Krankenbett verwendet werden
- Diagnose Aneurysma: > 3 cm Aortenaußendurchmesser
- Begrenzt bei der Erkennung von Rupturen, Leckagen und anderen Gefäßbeteiligungen
- Betroffen von Körperhabitus und Darmgasen
Abdominale Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) mit Kontrastmittel:
- Für stabile symptomatische Patient*innen und Planung einer operativen Reparatur
- Definiert das Ausmaß von Aneurysma, Leckage, Ruptur, Gefäßbeteiligung
- Anzeichen für einen drohenden Bruch:
  - Hyperabschwächendes Halbmondzeichen (93 % Spezifität)
  - Thrombusrisse
  - Aortenbläschen von der Oberfläche der Aorta
  - Unregelmäßige Aortenwand
  - Drapiertes Aortazeichen (Ruptur durch Wirbelkörper verschlossen)
- Bruchzeichen:
  - Intra- und/oder retroperitoneales Hämatom
  - Periaortale Strandung
  - Undeutliche Aortenwand
Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)):
- Keine Bestrahlung oder KM (kann bei Patient*innen mit Kontrastmittelallergie verwendet werden)
- Begrenzte Verfügbarkeit und höhere Kosten
Arteriographie:
- Kann den Aortendurchmesser nicht genau messen
- Intraoperativ verwendet (endovaskuläre Reparatur)

Ultraschall des Bauchaortenaneurysmas — Ultraschallbild zeigt ein Bauchaortenaneurysma mit einem Wandthrombus
*Bild : “Ultrasonography of abdominal aortic aneurysm with mural thrombus ” von Mikael Häggström, M.D. Lizenz: Public Domain*

Therapie

Nicht-chirurgische Therapie

Kardiovaskuläres Risiko reduzieren:
- Raucherentwöhnung (effektivste nicht-chirurgische Intervention zur Reduzierung von aneurysmabedingten Komplikationen und Tod)
- Exercises:
  - Vermeiden Sie schweres Heben.
  - Vermeiden Sie Aktivitäten, die zu Valsalva (↑ Blutdruck) führen.
- Bluthochdruckkontrolle:
  - Antihypertensiva Antihypertensiva Antihypertensiva, um die empfohlenen Blutdruckziele zu erreichen
  - Im Gegensatz zu TAA wird kein spezifisches Medikament empfohlen, um die AAA-Expansion zu begrenzen.
- Lipidkontrolle mit Statinen (Ziel-LDL < 70 mg/dL)
Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone vermeiden (↑ Gefahr einer Dissektion oder Ruptur)
Überwachung: Asymptomatisches AAA < 5,5 cm, regelmäßige sonografische Beurteilung des Aneurysmadurchmessers

Tabelle: Management asymptomatischer Patient*innen

	Durchmesser	Sonografische Verlaufskontrolle
Frauen	3,0–3,9 cm	Alle 2–3 Jahre
	4,0–4,5 cm	Alle 6 Monate
	> 4,5–4,9 cm	Alle 3 Monate
Männer	3,0–3,9 cm	Alle 2 Jahre
	4,0–4,9 cm	Jährlich
	5,0–5,4 cm	Alle 6 Monate

Chirurgische Maßnahmen

Indikationen zur operativen Reparatur

AAA-Ruptur: Notfallreparatur
Elektive Reparatur: die effektivste Methode zur Vorbeugung von Rupturen und aneurysmabedingten Todesfällen
- Symptomatisches AAA
- Schnell expandierend (> 0,5 cm/6 Monate oder > 1 cm/1 Jahr)
- Asymptomatisches AAA: bei Durchmesser ≥ 5,5 cm (5 cm bei Frauen: höhere Rupturrate)
- AAA mit gleichzeitig bestehendem Becken-, Oberschenkel- oder Kniekehlenaneurysma
- AAA im Zusammenhang mit einer symptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), die sich einer Revaskularisierung unterzieht

Operative Optionen

Offene chirurgische Maßnahmen:
- Transperitoneale oder retroperitoneale Inzision in der Mittellinie
- Erkrankte Aorta durch einen Schlauch oder ein prothetisches Transplantat ersetzt
- Indiziert für jüngere Patient*innen, niedriges perioperatives Risiko oder solche mit Kontraindikationen für die endovaskuläre Aortenreparatur (EVAR)
- Höhere perioperative Mortalität, aber langfristige Haltbarkeit
- Überwachung: CT-Angiographie 5 Jahre später, nach Aortenerweiterung oder Pseudoaneurysma suchen
Endovaskuläre Aortenreparatur:
- In den USA: 80 % der chirurgischen AAA-Reparaturen
- Zugang durch iliakale oder femorale Arterien Arterien Arterien und Endotransplantat im AAA-Lumen
- Erfordert anatomische Eignung (Ort und Struktur von Aneurysma und Zugangsgefäßen)
- Verringerte operative Mortalität, aber höhere Re-Interventionsrate
- Überwachung:
  - CT-Angiographie 1 Monat und 1 Jahr postoperativ, dann Duplex-Sonographie/CT jährlich bei unkomplizierter Operation
  - Suchen Sie nach Endoleckagen, Sackvergrößerung, Stentmigration und Geräteintegrität

Differentialdiagnose

Viscusruptur (Magen-Darm): ein Zustand, bei dem die Integrität der Magen-Darm-Wand mit anschließendem Austreten von Darminhalt in die Peritonealhöhle verloren geht, was zu Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma führt. Ein gerissener Viscus ist lebensbedrohlich und erfordert eine chirurgische Behandlung.
Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie: ein seltenes, lebensbedrohliches Syndrom, das durch einen unzureichenden Blutfluss durch die Mesenterialgefäße verursacht wird, was zu Ischämie und Gangrän der Darmwand führt. Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie kann akut oder chronisch sein. Akute mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie ist ein chirurgischer Notfall, während die chronische Erkrankung eine Modifikation der Risikofaktoren erfordert, da sie mit einer Gefäßerkrankung zusammenhängt.
Strangulierte Hernie: Hernien Hernien Hernien sind Vorwölbungen des Bauchinhalts ( Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum, viszerales Fett und/oder Eingeweide) durch einen angeborenen oder erworbenen Defekt der Bauchdecke. Strangulation beinhaltet die Verengung des Bruchinhalts, was zu einer Darmischämie Darmischämie Darmischämie führt und erfordert eine Notfalloperation, um Darmverlust, Perforation und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock zu vermeiden.
Akute Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis: ein Zustand, der durch eine Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege gekennzeichnet ist, meist aufgrund einer Verstopfung des Ductus zysticus durch einen Gallenstein. Die Behandlung umfasst Flüssigkeiten i.V., Schmerzkontrolle und Antibiotika i.V. für Sekundärinfektionen. Komplizierte Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis und fortschreitende Symptome sind Indikationen für eine Notfall-Cholezystektomie.
Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis: Eine Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die typischerweise epigastrische Schmerzen verursacht, die in den Rücken ausstrahlen. Dieser Zustand wird oft mit aggressiver Flüssigkeitsreanimation, Darmruhe und Schmerzkontrolle behandelt. Eine Operation ist angezeigt, wenn der Zustand mit Gallensteinen verbunden ist.
Divertikelabszess: Eine Gruppe verschiedener Darmerkrankungen, die durch abnorme Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut (Divertikel) gekennzeichnet sind. Im Laufe der Zeit können diese Divertikel Darminhalt ansammeln, sich infizieren, anschwellen und sich zu einem Abszess entwickeln. Intravenöse Antibiotika sind die empfohlene Behandlung, wobei bei großen Abszessen oder fehlgeschlagener medizinischer Behandlung eine perkutane Drainage erforderlich ist.

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