Abnorme uterine Blutung

Der Begriff abnorme uterine Blutungen bezeichnet Anomalien in Häufigkeit, Volumen, Dauer und Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung. Sie können mit dem Akronym PALM-COEIN klassifiziert werden, wobei PALM die strukturellen Ursachen und COEIN die nicht-strukturellen Ursachen umfasst: Die einzelnen Buchstaben stehen für Polyp (P), Adenomyosis uteri (A), Leiomyom (L), Malignom/Hyperplasie (M), Koagulopathie (C), Ovulationsstörung (O), Endometrium (E), iatrogene Ursache (I) und nicht anderweitig klassifizierte Ursache (N). Zur Diagnosestellung ist eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung, ebenso wie Labordiagnostik und ein transvaginaler Ultraschall transvaginaler Ultraschall Bildgebende Verfahren in der Schwangerschaft erforderlich. Die Therapie hängt stark von der zugrundeliegenden Ätiologie ab und umfasst neben einer Kreislaufstabilisierung bei hämodynamisch relevanter Blutung eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Definition

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Definition

Epidemiologie

Eine der häufigsten Gründe für Vorstellungen in der ambulanten Gynäkologie
30–40 % der Frauen in Deutschland im Alter von 15–40 Jahren nehmen eine ambulante Versorgung aufgrund von unregelmäßiger, starker, zu häufigen oder schmerzhaften Menstruation Menstruation Menstruationszyklus in Anspruch.
In 21–67 % der Fälle kommt es zu einer Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie

Normale Menstruationsblutung

Normale Frequenz (Zykluslänge): ≥ 24 Tage bis ≤ 38 Tage
Normale Dauer: ≤ 8 Tage
Normales Volumen: keine körperliche, soziale oder emotionale Belastung durch Flow
- Bestimmung durch Patient*in
- Durchschnittliches Volumen: ungefähr 30 ml
Normale Regelmäßigkeit: Variation zwischen kürzestem und längstem Zyklus beträgt ≤ 7–9 Tage (oder durchschnittliche Zykluslänge ± 4 Tage)
- 18–25 und 42–45 Jahre: ≤ 9 Tage
- 26–41 Jahre: ≤ 7 Tage

Englisches Akronym: AUB für “Abnormal uterine bleeding”
Anomalien in Frequenz, Dauer, Volumen und Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung
Begriff umfasst auch Zwischenblutungen (Blutungen zwischen den regulären Menstruationsblutungen)
Unterscheidung in…
- Akut: Blutungsstärke, die ein sofortiges Eingreifen erforderlich macht, um weiteren Blutverlust zu verhindern
- Chronisch: abnorme uterine Blutungen, die während des größten Teils der letzten sechs Monate aufgetreten sind

Aktualisierte Nomenklatur

Aufgrund der bisherigen Uneinheitlichkeit der Terminologien rund um die AUB wurde 2011 ein neues System zur Beschreibung und Klassifikation von AUB entwickelt.

Abnorme Frequenz:
- Seltene Menstruationsblutung:
  - Menstruationsintervall > 38 Tage
  - Veraltete Terminologie: Oligomenorrhoe
- Häufige Menstruationsblutung:
  - Menstruationsintervall < 24 Tage
  - Veraltete Terminologie: Polymenorrhoe
Abnormes Volumen:
- Starke Menstruationsblutung:
  - Übermäßiger Menstruationsblutverlust (objektiv definiert als > 80 ml Blutverlust/Zyklus)
  - Beeinträchtigung der körperlichen, sozialen, emotionalen und/oder materiellen Lebensqualität
  - Unabhängig von Zyklusdauer, Häufigkeit oder Regelmäßigkeit (obwohl Anomalien auch gleichzeitig vorhanden sein können)
  - Veraltete Terminologie: Menorrhagie
- Schwache Menstruationsblutung:
  - < 5 ml Blutverlust/Zyklus
  - Selten
  - Seltene Ätiologien: Zervixstenose, intrauterine Synechien
Unregelmäßigkeit:
- Unregelmäßige Menstruationsblutung: Variation zwischen kürzestem und längstem Zyklus beträgt ≥ 8‒10 Tage
- Bei einigen jungen Frauen* entwickeln sich lange Zyklen und passen schließlich zur üblichen Variation.
Abnorme Dauer:
- Verlängerte Menstruationsblutung: Dauer der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus > 8 Tage
- Kein Konsens über die Untergrenze: Eine kurze Dauer der Menstruationsblutung ist nicht unbedingt Folge einer Pathologie (außer die Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane).
Intermenstruelle Blutung/Zwischenblutung:
- Blutungen zwischen dem zyklischen, regelmäßigen Einsetzen der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus
- Auftreten:
  - Willkürlich
  - Zyklisch (früher, mittlerer oder späterer Zyklus)
- Veraltete Terminologie: Metrorrhagie
- Begriff umfasst auch Durchbruchblutungen (durch Hormongabe) und postkoitale Blutungen
Ausbleiben der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus:
- Primäre Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane:
  - Keine Menstruation Menstruation Menstruationszyklus im Alter von 13 Jahren ohne sekundäre Geschlechtsmerkmale
  - Keine Menstruation Menstruation Menstruationszyklus im Alter von 15 Jahren, unabhängig von sekundären Geschlechtsmerkmalen
  - Sekundäre Geschlechtsmerkmale sind die Entwicklung von Brüsten, Achselbehaarung und Schambehaarung.
- Sekundäre Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane:
  - Ausbleiben der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus für drei Monate nach zuvor regelmäßigen Menstruationszyklen
  - Ausbleiben der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus für sechs Monate nach zuvor unregelmäßigen Menstruationszyklen
  - Ausbleiben der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus für drei Zykluslängen (bei seltenen Menstruationsblutungen)

**Tabelle: Veraltete und aktualisierte Terminologie**
Alter Terminus>	Bevorzugter Terminus
Oligomenorrhoe	Seltene Menstruationsblutung
Polymenorrhoe	Häufige Menstruationsblutung
Menorrhagie	Abnorme uterine Blutung/starke Menstruationsblutung
Metrorrhagie	Abnorme uterine Blutung/Intermenstruelle Blutung
Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane	Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (keine Veränderung)
Dysfunktionelle uterine Blutung	Verwenden Sie bestimmte Störungen (oder die neuen Begriffe)

Ätiologie

Die Ursachen der AUB werden nach dem PALM-COEIN-System klassifiziert, das ein Akronym ist.

Ursachen von AUB — Klassifikation der abnormen uterinen Blutung und deren Ursachen
Bild von Lecturio.

PALM (strukturelle Ursachen)

Polyp (AUB-P):
- Wucherung von Epithelzellen aus dem Endometrium
- Risikofaktoren: Adipositas Adipositas Adipositas, Tamoxifen-Einnahme, ↑ Alter
Adenomyosis uteri (AUB-A):
- Vorhandensein von Endometrium (Stroma und Drüsengewebe) im Uterusmyometrium
- Häufig in Verbindung mit Endometriose Endometriose Endometriose
Leiomyom (AUB-L):
- Submuköse Lokalisation
- Andere Lokalisation (z. B. intramural, subserös)
Malignom und Hyperplasie (AUB-M):
- Endometrium
- Uterussarkome

Uterusmyome (Lage): subseröses Myom (unter der Serosa), submuköses Myom (unter dem Endometrium), intramurales Myom (im Myometrium), gestieltes Myom (aus dem Corpus uteri an einem Stiel wachsend)
Bild von Lecturio.

COEIN (nicht-strukturelle Ursachen)

Koagulopathie (AUB-C):
- Vorkommen bei 20 % der Jugendlichen mit AUB
- Häufige Pathologien: Thrombozytenfunktionsstörung, Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
- Mangel an Gerinnungsfaktoren (V, VII, VIII, IX, XI, XII)
Ovulationsstörung (AUB-O):
- Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)): häufigste Ursache für eine Ovulationsstörung
- Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Stress, Überanstrengung, Essstörungen)
- Prämature Ovarialinsuffizienz (POI)
- Andere endokrine Störungen
- Altersbedingte Anovulation vor Menarche Menarche Menstruationszyklus oder nach Menopause Menopause Menopause
Endometrium (AUB-E):
- Endometritis Endometritis Endometritis oder Pelvic Inflammatory Disease ( PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens): häufig bei Chlamydien-Infektion Chlamydien-Infektion Chlamydien-Infektionen
- Endometriumatrophie (dünnes, fragiles Endometriumgewebe) in der Postmenopause
Iatrogen (AUB-I):
- Kontrazeptiva (einschließlich Intrauterinpessare Intrauterinpessare Hormonelle Kontrazeptiva)
- Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
- Chemotherapie
- Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs)
- Medikamente mit Einfluss auf den Dopaminstoffwechsel: Antidepressiva, Antipsychotika
Noch nicht klassifiziert (AUB-N)

Klinik

Klinik der strukturellen Ursachen (PALM)

**Tabelle: Darstellung struktureller Ursachen der AUB (PALM)**
Ätiologie	Präsentation	Andere klinische Befunde
Polyp (AUB-P)	Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung	Kann asymptomatisch oder ein Zufallsbefund sein Normalerweise (aber nicht immer) benigne
Adenomyosis uteri (AUB-A)	Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung	Dysmenorrhoe (oft schwer) Diffus vergrößerter, kugeliger Uterus mit inhomogenem Myometrium Häufig in Verbindung mit Endometriose Endometriose Endometriose
Leiomyom (AUB-L)	Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung	Dysmenorrhoe oder Schmerzen im Becken Asymmetrische Vergrößerung des Uterus Symptome einer Raumforderung: häufiges Wasserlassen, Druckgefühl im Becken, Obstipation Obstipation Obstipation
Malignom und Hyperplasie (AUB-M)	Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung Postmenopausale Blutungen	Distendiertes Abdomen, Schmerzen Vergrößerung des Uterus

AUB: abnorme uterine Blutung

Klinik der nicht-strukturellen Ursachen (COEIN)

**Tabelle: Darstellung nicht-struktureller Ursachen der AUB (COEIN)**
Ätiologie	Präsentation	Andere klinische Befunde
Koagulopathie (AUB-C)	Abnorme bzw. starke Blutung seit der Menarche Menarche Menstruationszyklus	Anamnestische Blutungsneigung (z. B. Zahnfleischblutungen, postpartale Blutungen)
Ovulationsstörung (AUB-O)	Seltene Blutungen	Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Essstörung): Gewichtsverlust
	Häufige Blutungen Abnorme bzw. starke uterine Blutung	Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Stress): psychologische Faktoren
	Unregelmäßige Blutungen Seltene uterine Blutungen (auch stark/abnorm) Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane	Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)): ↑ Androgene Androgene Androgene und Antiandrogene: Hirsutismus, Akne, Haarausfall Assoziiert mit metabolischem Syndrom
	Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane	Prämature Ovarialinsuffizienz (POI): Sistieren der Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr Infertilität
	Unregelmäßige Blutungen abnorme oder starke uterine Blutung	Anzeichen und Symptome anderer endokriner Erkrankungen, die die Ovulation beeinflussen (z. B. Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose, Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose, Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie)
	Unregelmäßige Blutungen	Altersbedingte Anovulation vor der Menarche Menarche Menstruationszyklus oder nach der Menopause Menopause Menopause
Endometrium (AUB-E)	Starke, Zwischen- oder verlängerte Blutung	PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens: Schmerzen im Becken oder Dysmenorrhoe Akuter Beginn von Unterleibsschmerzen mit Fieber Fieber Fieber
Endometrium (AUB-E)	Zwischenblutung	Endometriumatrophie: begleitet von vaginaler Atrophie
Iatrogen (AUB-I)	Abnorme oder Zwischenblutung	Abhängig vom verabreichten Medikament
Nicht anders klassifiziert (AUB-N)	Schlecht definiert oder extrem selten (z. B. arteriovenöse Malformation, Isthmozele)

AUB: abnorme uterine Blutung
PID: Pelvic Inflammatory Disease

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Blutungsanamnese: Menarche Menarche Menstruationszyklus, letzte Blutung, Blutungsvolumen, Frequenz, Regelmäßigkeit, Dauer, Zwischenblutungen
Begleitsymptomatik
Symptome einer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
Sexualanamnese
Medikamentenanamnese
Familien- und Sozialanamnese
Allgemeine körperliche Untersuchung
Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung

Labordiagnostik

Schwangerschaftstest
Blutbild (insbesondere: Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten, Leukozyten)
Gerinnungsparameter
Endokrinologische Diagnostik: TSH, Prolaktin, Androgene Androgene Androgene und Antiandrogene, Östrogen, LH, FSH
Screening auf Chlamydien Chlamydien Chlamydien

Zytologie und Biopsie

Biopsie mit Histologie (z. B. Endometrium)
Pap-Abstrich Pap-Abstrich Zervixkarzinom-Screening

Bildgebende Verfahren

Transvaginaler Ultraschall transvaginaler Ultraschall Bildgebende Verfahren in der Schwangerschaft: Standard-Bildgebungsverfahren bei AUB
Sonohysterografie: Injektion von Kochsalzlösung in die Uterushöhle zur Dehnung während der Sonographie
Hysteroskopie Hysteroskopie Diagnostische Verfahren in der Gynäkologie: Diagnostik- und Therapie-Möglichkeit
Becken-MRT: wenn andere Bildgebungsmodalitäten nicht ausreichen

Sonohysterographie, die eine gestielte intrakavitäre Läsion zeigt, wahrscheinlich ein Endometriumpolyp:

Die Injektion von steriler Flüssigkeit in die Endometriumhöhle dehnt die Höhle aus und ermöglicht die Beurteilung der strukturellen Endometriumpathologie, einschließlich Polypen, submuköse Myome und Synechien.
Bild: “Endometrial polyp“ von Department of Reproductive Imaging at Reproductive Biomedicine Research Center, Royan Institute for Reproductive Biomedicine, ACECR, Teheran, Iran. Lizenz: CC BY 2.5, bearbeitet von Lecturio.

Therapie

Allgemein

Bei Kreislauf-Instabilität → Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung
- Flüssigkeitssubstitution
- Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte (falls erforderlich)
Je nach Ätiologie:
- Strukturelle Ursachen (PALM) → operative Resektion (oft, aber nicht immer)
- Ovulationsstörungen → medikamentöses Management
- Infektionen → Antibiotika
- Koagulopathien → medikamentöses Management

Medikamentöse Therapie

Starke Menstruationsblutung
- Gestagen-Therapie
  - Orale Kontrazeptiva
  - Levonorgestrel-haltige Spiralen
  - Hochdosierte orale Gestagene Gestagene Hormonelle Kontrazeptiva: Norethindron, Medroxyprogesteronacetat
- Antifibrinolytika: Tranexamsäure
Behandlung der zugrundeliegenden endokrinen Störung, z. B.:
- Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie: Bromocriptin Bromocriptin Pharmakotherapie bei Morbus Parkinson, Cabergolin
- Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: Levothyroxin Levothyroxin Schilddrüsenhormonersatztherapie
Eisensubstitution bei Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie bei Dysmenorrhoe: NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, hormonelle Kontrazeptiva Hormonelle Kontrazeptiva Hormonelle Kontrazeptiva (off-label)

Chirurgische Therapie

Fertilitätserhaltende Maßnahmen, z. B.:
- Chirurgische Resektion von Polypen (Polypektomie)
- Chirurgische Resektion von Myomen (Myomektomie)
Maßnahmen nach Abschluss der Familienplanung, z. B.:
- Endometriumablation
- Uterusarterienembolisation
- Hysterektomie (definitive Behandlung)

Differentialdiagnosen

Blutung des unteren Genitaltraktes nicht-uterinen Ursprungs: vaginale Blutungen, die im Rahmen einer Zervizitis, einer Vaginitis oder eines Traumas auftreten können. Zur Differentialdiagnostik erfolgt eine gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung, ein Screening auf Infektionskrankheiten wie Gonorrhoe und Chlamydien-Infektionen und die Anfertigung eines Nativpräparates. Auch ein aktueller Pap-Abstrich Pap-Abstrich Zervixkarzinom-Screening und eine Biopsie aller malignomverdächtigen vulvovaginalen Läsionen sollte vorgenommen werden.
Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion (HWI): Infektion der Harnwege, die mit einer Hämaturie einhergehen und mit einer uterinen Blutung verwechselt werden kann. Bei Vorhandensein entsprechender Symptome sollten ein Urinstreifentest erfolgen und ggf. eine Urinkulur angeordnet werden. Die Therapie erfolgt je nach Schwere und Dauer konservativ oder medikamentös mittels Antibiotikum.

Quellen

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Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Abnormal uterine bleeding. Williams Gynecology, 4e. McGraw-Hill.
Kaunitz, A. (2021). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-patients (Zugriff am 09.02.2021)
Kaunitz, A. (2021). Abnormal uterine bleeding: Management in premenopausal patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-management-in-premenopausal-patients (Zugriff am 09.02.2021)
Munro, M.G., Critchley, H.O.D., and Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet. 143: 393-408.
Sun, Y., Wang, Y., Mao, L., Wen, J., & Bai, W. (2018). Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age: A cross-sectional study. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011457
Fehm T, Tempfer C, Prieske K, Wölber L et al.: Gynäkologie. 1. Auflage. Elsevier Verlag; 2020. doi:10.1016/C2016-0-01287-1
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“. AWMF-Registriernummer 015/015. https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-09.pdf (Zugriff am 24.11.2022)
Sillem et al. (2019). Organische Ursachen von gynäkologischen Blutungsstörungen und ihrer Therapie. Gyne. https://cme.mgo-fachverlage.de/uploads/exam/exam_271.pdf (Zugriff am 07.12.2022)

Abnorme uterine Blutung

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.