Abnorme uterine Blutung

Der Begriff abnorme uterine Blutungen bezeichnet Anomalien in Häufigkeit, Volumen, Dauer und Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung. Sie können mit dem Akronym PALM-COEIN klassifiziert werden, wobei PALM die strukturellen Ursachen und COEIN die nicht-strukturellen Ursachen umfasst: Die einzelnen Buchstaben stehen für Polyp (P), Adenomyosis uteri (A), Leiomyom (L), Malignom/Hyperplasie (M), Koagulopathie (C), Ovulationsstörung (O), Endometrium (E), iatrogene Ursache (I) und nicht anderweitig klassifizierte Ursache (N). Zur Diagnosestellung ist eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung, ebenso wie Labordiagnostik und ein transvaginaler Ultraschall transvaginaler Ultraschall Bildgebende Verfahren in der Schwangerschaft erforderlich. Die Therapie hängt stark von der zugrundeliegenden Ätiologie ab und umfasst neben einer Kreislaufstabilisierung bei hämodynamisch relevanter Blutung eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie.

Aktualisiert: 05.04.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Epidemiologie und Definition

Epidemiologie

  • Eine der häufigsten Gründe für Vorstellungen in der ambulanten Gynäkologie
  • 30–40 % der Frauen in Deutschland im Alter von 15–40 Jahren nehmen eine ambulante Versorgung aufgrund von unregelmäßiger, starker, zu häufigen oder schmerzhaften Menstruation Menstruation Menstruationszyklus in Anspruch.
  • In 21–67 % der Fälle kommt es zu einer Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie

Normale Menstruationsblutung

  • Normale Frequenz (Zykluslänge): ≥ 24 Tage bis ≤ 38 Tage
  • Normale Dauer: ≤ 8 Tage
  • Normales Volumen: keine körperliche, soziale oder emotionale Belastung durch Flow
    • Bestimmung durch Patient*in
    • Durchschnittliches Volumen: ungefähr 30 ml
  • Normale Regelmäßigkeit: Variation zwischen kürzestem und längstem Zyklus beträgt ≤ 7–9 Tage (oder durchschnittliche Zykluslänge ± 4 Tage)
    • 18–25 und 42–45 Jahre: ≤ 9 Tage
    • 26–41 Jahre: ≤ 7 Tage

Abnorme uterine Blutung

  • Englisches Akronym: AUB für “Abnormal uterine bleeding”
  • Anomalien in Frequenz, Dauer, Volumen und Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung
  • Begriff umfasst auch Zwischenblutungen (Blutungen zwischen den regulären Menstruationsblutungen)
  • Unterscheidung in…
    • Akut: Blutungsstärke, die ein sofortiges Eingreifen erforderlich macht, um weiteren Blutverlust zu verhindern
    • Chronisch: abnorme uterine Blutungen, die während des größten Teils der letzten sechs Monate aufgetreten sind

Aktualisierte Nomenklatur

Aufgrund der bisherigen Uneinheitlichkeit der Terminologien rund um die AUB wurde 2011 ein neues System zur Beschreibung und Klassifikation von AUB entwickelt.

  • Abnorme Frequenz:
    • Seltene Menstruationsblutung:
      • Menstruationsintervall > 38 Tage
      • Veraltete Terminologie: Oligomenorrhoe
    • Häufige Menstruationsblutung:
      • Menstruationsintervall < 24 Tage
      • Veraltete Terminologie: Polymenorrhoe
  • Abnormes Volumen:
    • Starke Menstruationsblutung:
      • Übermäßiger Menstruationsblutverlust (objektiv definiert als > 80 ml Blutverlust/Zyklus)
      • Beeinträchtigung der körperlichen, sozialen, emotionalen und/oder materiellen Lebensqualität
      • Unabhängig von Zyklusdauer, Häufigkeit oder Regelmäßigkeit (obwohl Anomalien auch gleichzeitig vorhanden sein können)
      • Veraltete Terminologie: Menorrhagie
    • Schwache Menstruationsblutung:
      • < 5 ml Blutverlust/Zyklus
      • Selten
      • Seltene Ätiologien: Zervixstenose, intrauterine Synechien
  • Unregelmäßigkeit:
    • Unregelmäßige Menstruationsblutung: Variation zwischen kürzestem und längstem Zyklus beträgt ≥ 8‒10 Tage
    • Bei einigen jungen Frauen* entwickeln sich lange Zyklen und passen schließlich zur üblichen Variation.
  • Abnorme Dauer:
  • Intermenstruelle Blutung/Zwischenblutung:
    • Blutungen zwischen dem zyklischen, regelmäßigen Einsetzen der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus
    • Auftreten:
      • Willkürlich
      • Zyklisch (früher, mittlerer oder späterer Zyklus)
    • Veraltete Terminologie: Metrorrhagie
    • Begriff umfasst auch Durchbruchblutungen (durch Hormongabe) und postkoitale Blutungen
  • Ausbleiben der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus:
Tabelle: Veraltete und aktualisierte Terminologie
Alter Terminus> Bevorzugter Terminus
Oligomenorrhoe Seltene Menstruationsblutung
Polymenorrhoe Häufige Menstruationsblutung
Menorrhagie Abnorme uterine Blutung/starke Menstruationsblutung
Metrorrhagie Abnorme uterine Blutung/Intermenstruelle Blutung
Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (keine Veränderung)
Dysfunktionelle uterine Blutung Verwenden Sie bestimmte Störungen (oder die neuen Begriffe)

Ätiologie

Die Ursachen der AUB werden nach dem PALM-COEIN-System klassifiziert, das ein Akronym ist.

Ursachen von AUB

Klassifikation der abnormen uterinen Blutung und deren Ursachen

Bild von Lecturio.

PALM (strukturelle Ursachen)

  • Polyp (AUB-P):
    • Wucherung von Epithelzellen aus dem Endometrium
    • Risikofaktoren: Adipositas Adipositas Adipositas, Tamoxifen-Einnahme, ↑ Alter
  • Adenomyosis uteri (AUB-A):
    • Vorhandensein von Endometrium (Stroma und Drüsengewebe) im Uterusmyometrium
    • Häufig in Verbindung mit Endometriose Endometriose Endometriose
  • Leiomyom (AUB-L):
    • Submuköse Lokalisation
    • Andere Lokalisation (z. B. intramural, subserös)
  • Malignom und Hyperplasie (AUB-M):
    • Endometrium
    • Uterussarkome
Uterusmyome

Uterusmyome (Lage): subseröses Myom (unter der Serosa), submuköses Myom (unter dem Endometrium), intramurales Myom (im Myometrium), gestieltes Myom (aus dem Corpus uteri an einem Stiel wachsend)

Bild von Lecturio.

COEIN (nicht-strukturelle Ursachen)

Klinik

Klinik der strukturellen Ursachen (PALM)

Tabelle: Darstellung struktureller Ursachen der AUB (PALM)
Ätiologie Präsentation Andere klinische Befunde
Polyp (AUB-P) Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung
  • Kann asymptomatisch oder ein Zufallsbefund sein
  • Normalerweise (aber nicht immer) benigne
Adenomyosis uteri (AUB-A) Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung
  • Dysmenorrhoe (oft schwer)
  • Diffus vergrößerter, kugeliger Uterus mit inhomogenem Myometrium
  • Häufig in Verbindung mit Endometriose Endometriose Endometriose
Leiomyom (AUB-L) Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung
  • Dysmenorrhoe oder Schmerzen im Becken
  • Asymmetrische Vergrößerung des Uterus
  • Symptome einer Raumforderung: häufiges Wasserlassen, Druckgefühl im Becken, Obstipation Obstipation Obstipation
Malignom und Hyperplasie (AUB-M)
  • Starke, Zwischen- und/oder verlängerte uterine Blutung
  • Postmenopausale Blutungen
  • Distendiertes Abdomen, Schmerzen
  • Vergrößerung des Uterus
AUB: abnorme uterine Blutung

Klinik der nicht-strukturellen Ursachen (COEIN)

Tabelle: Darstellung nicht-struktureller Ursachen der AUB (COEIN)
Ätiologie Präsentation Andere klinische Befunde
Koagulopathie (AUB-C) Abnorme bzw. starke Blutung seit der Menarche Menarche Menstruationszyklus Anamnestische Blutungsneigung (z. B. Zahnfleischblutungen, postpartale Blutungen)
Ovulationsstörung (AUB-O) Seltene Blutungen Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Essstörung): Gewichtsverlust
  • Häufige Blutungen
  • Abnorme bzw. starke uterine Blutung
Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Stress): psychologische Faktoren
Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)):
Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane Prämature Ovarialinsuffizienz (POI):
  • Sistieren der Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr
  • Infertilität
  • Unregelmäßige Blutungen
  • abnorme oder starke uterine Blutung
Anzeichen und Symptome anderer endokriner Erkrankungen, die die Ovulation beeinflussen (z. B. Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose, Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose, Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie)
Unregelmäßige Blutungen Altersbedingte Anovulation vor der Menarche Menarche Menstruationszyklus oder nach der Menopause Menopause Menopause
Endometrium (AUB-E) Starke, Zwischen- oder verlängerte Blutung PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens:
  • Schmerzen im Becken oder Dysmenorrhoe
  • Akuter Beginn von Unterleibsschmerzen mit Fieber Fieber Fieber
Zwischenblutung Endometriumatrophie: begleitet von vaginaler Atrophie
Iatrogen (AUB-I) Abnorme oder Zwischenblutung Abhängig vom verabreichten Medikament
Nicht anders klassifiziert (AUB-N) Schlecht definiert oder extrem selten (z. B. arteriovenöse Malformation, Isthmozele)
AUB: abnorme uterine Blutung
PID: Pelvic Inflammatory Disease

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Labordiagnostik

Zytologie und Biopsie

Bildgebende Verfahren

Endometriumpolyp

Sonohysterographie, die eine gestielte intrakavitäre Läsion zeigt, wahrscheinlich ein Endometriumpolyp:

Die Injektion von steriler Flüssigkeit in die Endometriumhöhle dehnt die Höhle aus und ermöglicht die Beurteilung der strukturellen Endometriumpathologie, einschließlich Polypen, submuköse Myome und Synechien.

Bild: “Endometrial polyp“ von Department of Reproductive Imaging at Reproductive Biomedicine Research Center, Royan Institute for Reproductive Biomedicine, ACECR, Teheran, Iran. Lizenz: CC BY 2.5, bearbeitet von Lecturio.

Therapie

Allgemein

  • Bei Kreislauf-Instabilität → Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung
  • Je nach Ätiologie:
    • Strukturelle Ursachen (PALM) → operative Resektion (oft, aber nicht immer)
    • Ovulationsstörungen → medikamentöses Management
    • Infektionen → Antibiotika
    • Koagulopathien → medikamentöses Management

Medikamentöse Therapie

Chirurgische Therapie

  • Fertilitätserhaltende Maßnahmen, z. B.:
    • Chirurgische Resektion von Polypen (Polypektomie)
    • Chirurgische Resektion von Myomen (Myomektomie)
  • Maßnahmen nach Abschluss der Familienplanung, z. B.:
    • Endometriumablation
    • Uterusarterienembolisation
    • Hysterektomie (definitive Behandlung)

Differentialdiagnosen

  • Blutung des unteren Genitaltraktes nicht-uterinen Ursprungs: vaginale Blutungen, die im Rahmen einer Zervizitis, einer Vaginitis oder eines Traumas auftreten können. Zur Differentialdiagnostik erfolgt eine gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung, ein Screening auf Infektionskrankheiten wie Gonorrhoe und Chlamydien-Infektionen und die Anfertigung eines Nativpräparates. Auch ein aktueller Pap-Abstrich Pap-Abstrich Zervixkarzinom-Screening und eine Biopsie aller malignomverdächtigen vulvovaginalen Läsionen sollte vorgenommen werden.
  • Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion (HWI): Infektion der Harnwege, die mit einer Hämaturie einhergehen und mit einer uterinen Blutung verwechselt werden kann. Bei Vorhandensein entsprechender Symptome sollten ein Urinstreifentest erfolgen und ggf. eine Urinkulur angeordnet werden. Die Therapie erfolgt je nach Schwere und Dauer konservativ oder medikamentös mittels Antibiotikum.

Quellen

  1. Fraser, I.S., Munro, M.G., Critchley, H.O.D. (2019). Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology and PALM-COEIN etiology classification. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-in-reproductive-age-women-terminology-and-palm-coein-etiology-classification (Zugriff am 09.02.2021)
  2. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Abnormal uterine bleeding. Williams Gynecology, 4e. McGraw-Hill. 
  3. Kaunitz, A. (2021). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-patients (Zugriff am 09.02.2021)
  4. Kaunitz, A. (2021). Abnormal uterine bleeding: Management in premenopausal patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-management-in-premenopausal-patients (Zugriff am 09.02.2021)
  5. Munro, M.G., Critchley, H.O.D., and Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet. 143: 393-408. 
  6. Sun, Y., Wang, Y., Mao, L., Wen, J., & Bai, W. (2018). Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age: A cross-sectional study. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011457
  7. Fehm T, Tempfer C, Prieske K, Wölber L et al.: Gynäkologie. 1. Auflage. Elsevier Verlag; 2020. doi:10.1016/C2016-0-01287-1
  8. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“. AWMF-Registriernummer 015/015. https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-09.pdf (Zugriff am 24.11.2022) 
  9. Sillem et al. (2019). Organische Ursachen von gynäkologischen Blutungsstörungen und ihrer Therapie. Gyne. https://cme.mgo-fachverlage.de/uploads/exam/exam_271.pdf (Zugriff am 07.12.2022)
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