Adenomyose

Die Adenomyose (Adenomyosis uteri) ist eine gutartige Erkrankung und beschreibt das Vorliegen von endometrioiden Drüsen- und/oder Stromazellen im Myometrium. Die Prävalenz ist aufgrund fehlender einheitlicher Diagnostik sehr schwankend. Symptome sind mitunter starke Menstruationsblutungen und Dysmenorrhoe. Zur Diagnostik verwendet man oft bildgebende Maßnahmen des Beckens. Hierbei reicht meist eine transvaginale Sonografie aus, wobei in bestimmten Fällen auch vom MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) profitiert werden kann. Auch invasive Verfahren können zur Diagnostik angewandt werden. Die Therapie basiert auf den Präferenzen und der Kinderplanung der Patientin und kann eine Hysterektomie (operative Maßnahme), andere operative Verfahren oder eine medikamentöse Therapie umfassen.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Adenomyose beschreibt das Vorliegen von endometrioiden Drüsen- und/oder Stromazellen im Myometrium.

  • Diffuses oder fokales Auftreten möglich (diskrete Läsionen: Adenomyome)
  • Eine der strukturellen Ursachen für abnorme uterine Blutungen (AUB) in der PALM-COEIN-Klassifikation
Ursachen von AUB

Ursachen für abnorme uterine Blutungen anhand der PALM-COEIN-Klassifikation

Bild von Lecturio.

Epidemiologie

  • Prävalenz in der Literatur variierend: 1–70 %
  • Adenomyose in 20–30 % der Hysterektomie-Präparate
    • 24 %: zystische Adenomyose
  • Durchschnittsalter: 40–50 Jahre (Cave: verzerrtes Patientinnenkollektiv aufgrund von durchgeführten Hysterektomien in der 4.–5. Lebensdekade und definitive Diagnosestellung erst durch Histologie möglich)
  • Häufige Koexistenz mit anderen Uteruspathologien, v.a.:

Ätiologie

Die genaue Ätiologie ist unbekannt.

  • Theorien:
    • Invagination Invagination Invagination oder Unterbrechung um die Junktionalzone herum → Ermöglichung einer Proliferation des Endometriums innerhalb des Myometriums
    • Pathologische Differenzierung pluripotenter Stammzellen des Müller-Gangs während der Embryonalzeit (Differenzierung einiger Zellen innerhalb des Myometriums zu Endometrium)
  • Hormonelle Wirkungen:
    • Östrogen:
      • Stimulation des Endometriums durch Östrogen
      • ↑ Östrogenexposition → ↑ Adenomyose
    • Andere Hormone Hormone Endokrines System: Überblick, die eine Rolle spielen können:
      • Prolaktin
      • Oxytocin
      • Follikelstimulierendes Hormon (FSH)
  • Andere potenzielle Faktoren:
    • Fehlregulation des Wachstumsfaktors
    • Anomalien der Angiogenese

Risikofaktoren

  • ↑ Östrogenexposition:
    • Multiparität
    • Frühe Menarche Menarche Menstruationszyklus
    • Kurze Menstruationszyklen
    • Übergewicht
    • Anwendung von Tamoxifen
    • Einnahme oraler Kontrazeptiva
  • Vorherige Uterusoperation:
    • Sectio caesarea
    • Dilatation und Kürettage
    • Myomektomie

Pathophysiologie

Eine unangemessene Proliferation des Endometriumgewebes innerhalb des Myometriums kann zu starken Menstruationsblutungen (Englisches Akronym: HMB) und Dysmenorrhoe führen.

Pathophysiologie von starken Menstruationsblutungen

Pathophysiologie der Dysmenorrhoe

  • Endometriumgewebe für die Prostaglandinproduktion verantwortlich → ↑ Prostaglandine → Auslösen von Kontraktionen innerhalb der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina
  • Blutungen und Schwellungen im Myometrium während der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus bei Ablösen des ektopen Endometriumgewebes
  • Überexpression von Entzündungsmediatoren in Adenomyoseherden

Klinik

Diagnostik

Die Diagnostik beruht auf der Anamnese, Untersuchung und Bildgebung. Eine Labordiagnostik ist nicht hilfreich.

Untersuchung des Uterus

  • Symmetrisch vergrößert
  • Zart
  • Kugelförmig
  • Schlaff/weich
  • Mobil (im Gegensatz zur Endometriose Endometriose Endometriose, bei der der Uterus unbeweglich sein kann)

Becken-/transvaginale Sonografie

  • Bevorzugtes bildgebendes Verfahren
  • Sonografische Befunde, die auf Adenomyose hinweisen:
    • Vergrößerte Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina
    • Myometriumzysten
    • Asymmetrische Verdickung des Myometriums (typischerweise am Fundus oder an der posterioren Wand)
    • Question mark sign: Kippung von Fundus nach posterior und von Corpus und Zervix nach anterior
    • ↑ Myometriumheterogenität
    • Verlust einer klaren Endomyometriumgrenze
    • Verdickung der Junktionalzone ≥ 4 mm
    • Aus dem Endometrium ausstrahlende lineare Streifung
    • Doppler-Sonografie: ↑ Vaskularisierung im Myometrium
Adenomyose bei unfruchtbaren Frauen

Transvaginale Sonografie eines Uterus mit Adenomyose:
A: Ultraschall eines normalen Uterus
B: Sonografie bei einer Patientin mit Adenomyose: Auffällig ist die asymmetrische Verdickung des Myometriums, insbesondere im posterioren Bereich. Die Pfeile zeigen auf die Junktionalzone, die verdickt und unregelmäßig erscheint.

Bild: “Evaluation of the junction zone” von J. M. Puente. Lizenz: CC BY 4.0

Becken-MRT

  • Etwas sensitiver und spezifischer als die Becken-Sonografie
  • Selten erforderlich
  • Indikationen:
    • Änderung der Therapie aufgrund genauer Diagnosestellung
    • Unterstützung bei der Operationsplanung, wenn eine uteruserhaltende Operation geplant ist
  • Befunde: vgl. sonografische Befunde
Adenomyose MRT

Becken-MRT einer Gebärmutter mit Adenomyose:
Dieses MRT zeigt eine Verdickung der Junktionalzone, die an der posterioren Wand am stärksten ausgeprägt ist (Pfeil). Darin sind mehrere kleine zystische Raumforderungen zu sehen.

Bild: “Sagittal T2W MRI image” von Department of Radiology, Norfolk & Norwich University Hospital, Norwich, United Kingdom. Lizenz: CC BY 2.0

Invasive Diagnostik

Therapie und Komplikationen

Therapie

Die Therapie richtet sich in erster Linie nach dem Kinderwunsch der Patientin.

  • Nicht-hormonelle medikamentöse Therapie:
  • Hormonelle Therapie: ↓ Wirkung der Östrogene
    • Levonorgestrel-Intrauterinpessare (IUPs)
    • Levonorgestrelhaltige Spirale
    • Kombinierte Ovulationshemmer
      • Meist im Langzyklus
      • Gestagen-dominant
    • Reine orale Gestagene Gestagene Hormonelle Kontrazeptiva
    • Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga:
      • Vollständige Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-(HPO)-Achse
        • ↓ Östrogen → Endometriumatrophie
        • Bei Behandlung starker Schmerzen
        • Osteoporoserisiko → Maximaldauer von 3-6 Monaten, wenn keine add-back-Therapie mit Östrogenen und/oder Gestagenen erfolgt
        • Optionen: Leuprorelin (Agonist), Elagolix (Antagonist)
    • Aromatasehemmer Aromatasehemmer Antiöstrogene
  • Operative Therapie:
    • Exzision (bei Adenomyom in toto möglich)
    • Hysterektomie
      • Klassische Therapie
      • Beste Option bei abgeschlossener Familienplanung
      • Diagnostische Bestätigung durch Histologieproben
    • Nicht-bestehender Kinderwunsch:
      • Endometriumablation
      • Embolisation der A. uterina

Komplikationen

Differentialdiagnosen

  • Endometriose Endometriose Endometriose: eine häufige Erkrankung, bei der bei den Patientinnen Endometriumgewebe außerhalb des Endometriums vorzufinden ist. Das Endometriumgewebe ist entzündlich und führt zu zyklischen, chronischen Schmerzen, Verwachsungen und einem erhöhten Risiko für Infertilität. Die Diagnostik erfolgt normalerweise klinisch, wobei die histologische Diagnosesicherung mittels Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie erfolgt. Von der transvaginalen Sonografie kann auch Gebrauch gemacht werden. Die Therapie kann sowohl medikamentös (Entzug der ovariellen Östrogene) als auch operativ erfolgen. Eine Heilung ist jedoch nicht möglich.
  • Leiomyome (Myome): gutartige monoklonale Tumore, die aus glatten Muskelzellen im Uterusmyometrium entstehen. Sie sind bei dunkelhäutigen Frauen* häufiger als bei hellhäutigen Frauen*. Ähnlich wie bei der Adenomyose treten hier auch eine abnorme uterine Blutung Abnorme uterine Blutung Abnorme uterine Blutung und Unterleibsschmerzen auf. Die Diagnostik erfolgt durch eine Bildgebung des Beckens, bei der ein Myom als echoarme, gut umschriebene, runde Raumforderung identifiziert wird. Die Therapie von Leiomyomen kann eine chirurgische Resektion oder medikamentöse Optionen umfassen, um die Blutung oder Tumormasse zu reduzieren.
  • Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom oder -karzinom: Die Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom beschreibt eine abnorme Vermehrung des Endometriums, die zu einem Adenokarzinom fortschreiten kann. Dies wird durch überschüssiges Östrogen verursacht, dem kein Progesteron Progesteron Gonadenhormone entgegenwirkt. Betroffene leiden typischerweise unter starken Menstruations- und/oder Zwischenblutungen in der reproduktiven Phase und unter postmenopausalen Blutungen im höheren Alter. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Hysteroskopie Hysteroskopie Diagnostische Verfahren in der Gynäkologie, Abrasio und Endometriumbiopsie. Die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation und Lymphonodektomie ist die Therapie der Wahl.
  • Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)): die häufigste endokrine Störung bei Frauen* im reproduktionsfähigen Alter, gekennzeichnet durch Hyperandrogenismus und chronische Anovulation. Dies führt zu Oligomenorrhoe und Stoffwechselstörungen. Die Blutung ist normalerweise unregelmäßig und kann ziemlich stark sein. PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS) stellt eine Ausschlussdiagnose dar, daher sollten andere Ursachen für AUB und Hirsutismus mittels bildgebenden Maßnahmen und Labordiagnostik ausgeschlossen werden. Die Therapie umfasst u.a. kombinierte orale Kontrazeptiva, Metformin und Glucorticoide. Ziel ist die Regulation des Menstruationszyklus Menstruationszyklus Menstruationszyklus, die Reduktion der Virilisierungserscheinungen und die Einstellung des Blutzuckers.

Quellen

  1. Stewart, E.A. (2021). Uterine adenomyosis. In A. Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate.
    https://www.uptodate.com/contents/uterine-adenomyosis (Zugriff am 03.03.2021)
  2. Gunther, R. (2020). Adenomyosis. In Walker, C. (Ed.), StatPearls.
    https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/42961/ (Zugriff am 03.03.2021)
  3. American College of Obstetric and Gynecology Committee on Gynecology. (2012). Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. ACOG Vol. 120, No.1, pg. 197-203.
  4. Kilpatrick, C. C. (2019). Uterine adenomyosis. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/miscellaneous-gynecological-disorders/uterine-adenomyosis
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  5. Ely, L. K., and Truong, M. (2018). Adenomyosis. In Karjane, N.W. (Ed.), Medscape.
    https://emedicine.medscape.com/article/2500101-overview (Zugriff am 06.03.2021)
  6. Rosenfluh (2018). Die Adenomyose. https://www.rosenfluh.ch/media/gynaekologie/2018/01/Die-Adenomyose.pdf
    (Zugriff am 18.07.2022)
  7. Prof. Michael D. Mueller (2016). Adenomyose: häufiger als man denkt. https://frauenheilkunde-aktuell.ch/de/fachmagazin/ausgaben/2016-03/adenomyose-haeufiger-als-man-denkt/frauenheilkunde-aktuell-2016-03-adenomyose-haeufiger-als-man-denkt.pdf (Zugriff am 18.07.2022)
  8. DGGG, OEGGG und SGGG (2020). Diagnostik und Therapie der Endometriose. AWMF-Registernummer 015/045. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf (Zugriff am 18.07.2022)

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