Akute Cholangitis

Überblick

Epidemiologie

• Relativ selten
• Männer und Frauen gleichermaßen betroffen
• Häufiger bei Erwachsenen
• Der Inzidenzgipfel liegt in der 6. und 7. Lebensdekade

Ätiologie

• Obstruktion des Gallensystems:
  • Choledocholithiasis (verantwortlich für 60 % der Fälle)
  • Gallenwegsstrikturen
  • Malignome
  • Extrinsische Kompression (Pankreaspseudozyste oder akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis)
  • Parasiten (Ascaris lumbicoides)
• Iatrogene Manipulation der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege:
  • ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)
  • Sphinkterotomie Sphinkterotomie Analfissur
  • Stentplatzierung
• Erreger:
  • Gram-negative Bakterien (am häufigsten)
    • Escherichia coli
    • Klebsiella Klebsiella Klebsiella
    • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas
    • Serratia
    • Proteus Proteus Enterobacteriaceae: Proteus
    • Bakteroiden
  • Gram-positive Bakterien
    • Enterokokken Enterokokken Enterokokken
    • Streptokokken Streptokokken Streptococcus
    • Clostridien Clostridien Clostridien

Eselsbrücke: Bakterien, die für Cholangitis verantwortlich sind – KEEPS :

• K: Klebsiella Klebsiella Klebsiella
• E: Enterokokken Enterokokken Enterokokken
• E: E. coli
• P: Proteus Proteus Enterobacteriaceae: Proteus
• S: Serratia

Pathophysiologie

• Obstruktion des Ductus choledochus → Gallenstauung → Bakterien steigen aus dem Duodenum Duodenum Dünndarm auf → bakterielle Überwucherung und Eiterbildung→ biliäre Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
• Der durch die Obstruktion verursachte, erhöhte intrabiliäre Druck erhöht auch die Durchlässigkeit der Gallengänge → Verlagerung von Bakterien in die Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege
• Eine Dysfunktion des Sphincter Oddi kann zum Verlust der mechanischen Barriere gegen den duodenalen Reflux führen → Bakterienaufstieg und nachfolgende Infektion
• Verfahren wie das Einbringen von Stents in die Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege und die endoskopische Sphinkterotomie Sphinkterotomie Analfissur zerstören ebenfalls die Barriere, die das Eindringen von Bakterien in die Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege verhindert.

Klinik

• Charcot-Trias (50 –75 % der Patient*innen weisen alle 3 Merkmale auf):
  1. Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
  2. Fieber Fieber Fieber
  3. Ikterus Ikterus Ikterus
• Reynolds-Pentade (zeigt eine schwere Erkrankung an):
  1. Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
  2. Fieber Fieber Fieber
  3. Ikterus Ikterus Ikterus
  4. Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  5. Bewusstseinstrübung
• Andere Anzeichen oder Symptome:
  • Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Auftreibung des Abdomens
  • Acholischer (ohne Galle) Stuhl
  • Dunkler Urin
  • Pruritus
  • Tachykardie

Diagnostik

Labordiagnostik

• ↑ Weiße Blutkörperchen
• Leberwerte
  • ↑ alkalische Phosphatase (ALP), Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT) → Cholestase
  • Leichte ↑ AST (Aspartat-Aminotransferase) und ALT (Alanin-Aminotransferase)
• Lipase → gleichzeitige Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis ausschließen
• Blutkulturen → potenzielle Isolierung des Erregers

Bildgebung

Hinweis: Wenn die Patient*innen hämodynamisch instabil sind und klinische Anzeichen einer akuten Cholangitis aufweisen, sollte die bildgebende Diagnostik übersprungen und direkt eine Therapie zur biliären Dekompression begonnen werden.

• Abdomensonografie
  • Mögliche Befunde:
    • Gallengangserweiterung (häufigster Befund)
    • Gallensteine
  • Eine unauffällige Sonografie schließt eine akute Cholangitis nicht aus.
• Computertomografie (CT)
  • Kann verwendet werden, wenn Sonografie unauffällig ist
  • Mögliche Befunde:
    • Dilatierte intrahepatische und extrahepatische Gallengänge
    • Entzündung Entzündung Entzündung des Gallengangsystems
    • Malignome
    • Abszesse
  • Gallensteine sind schlecht sichtbar.
• Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP)
  • Wird verwendet, wenn Sonografie oder CT nicht diagnostisch wegweisend sind
  • Mögliche Befunde:
    • Choledocholithiasis
    • Gallenwegsstrikturen
    • Duktale Dilatation
    • Malignome
• Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP)
  • Kann diagnostisch und therapeutisch angewendet werden
  • Aufgrund der potenziellen Komplikationen Einsatz primär zur therapeutischen Intervention und nicht zur reinen Diagnostik

Therapie

• Vitalfunktionen der Patient*innen beurteilen, um festzustellen, ob eine Notfall-Gallendrainage erforderlich ist (siehe Algorithmus unten)
• Supportive Therapie:
  • Intravenöse Flüssigkeitsgabe
  • Elektrolytkorrektur
  • Engmaschige Überwachung der Vitalparameter
  • Vasopressoren bei septischem Schock Schock Schock: Überblick
  • Intensivmedizinische Maßnahmen bei kritisch kranken Patient*innen
• Antibiotika-Abdeckung für Gram-Negative und Anaerobier:
  • Ciprofloxacin oder Levofloxacin plus Metronidazol
  • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 3. oder 4. Generation plus Metronidazol
  • Piperacillin-Tazobactam
  • Ertapenem
• Dekompression der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege:
  • ERCP
    • Mit Sphinkterotomie Sphinkterotomie Analfissur und Steinextraktion
    • In der Regel die Behandlung der Wahl
  • Endoskopische, ultraschallgesteuerte Cholangiopankreatografie mit Gallendrainage und Stentimplantation:
    • Alternative zur ERCP (z. B. bei obstruktiven Tumoren)
  • Perkutanes transhepatisches Cholangiogramm (PTC) mit Katheterdrainage
    • Benötigt ein erweitertes Gallensystem
    • Beinhaltet das transhepatische Einführen einer Nadel in den Gallengang, was eine Drainage und Steinextraktion ermöglicht
    • Wird durchgeführt, wenn ERCP nicht verfügbar oder nicht erfolgreich ist
  • Operation
    • Reserviert für Patient*innen, bei denen die oben genannten Eingriffe fehlschlagen
    • Die Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie kann in der Regel gleichzeitig durchgeführt werden
• Bei allen Patient*innen mit Choledocholithiasis sollte auch die Indikation einer Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie geprüft werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock
• Leberabszess oder Mikroabszesse
• Akute Niereninsuffizienz
• Leberversagen
• Verfahrenskomplikationen
  • Blutung
  • Fistelbildung
  • Gallenleck

Prognose

• Kann lebensbedrohlich sein, insbesondere bei älteren oder immungeschwächten Personen
• Sterblichkeitsrate
  • Etwa 11 % insgesamt
  • 20 –30 % bei schwerer Erkrankung
• Hängt ab von:
  • Früherkennung und Diagnose
  • Reaktion auf die Behandlung
  • Komorbiditäten der Betroffenen
• Höhere Morbidität und Mortalität bei:
  • Frauen
  • Alter > 50 Jahre
  • Zirrhose
  • Nichtansprechen auf Antibiotika
  • Leberabszess
  • Akute Niereninsuffizienz

Differentialdiagnosen

Die folgende Tabelle skizziert häufige Pathologien des hepatobiliären Systems und wie sie von einer akuten Cholangitis unterschieden werden können:

Andere mögliche Diagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten:

• Akute Appendizitis Appendizitis Appendizitis: eine Infektion des Appendix. Die Patient*innen stellen sich mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten oder periumbilikalen Schmerzen, Fieber Fieber Fieber und Druckempfindlichkeit am Mcburney-Punkt McBurney-Punkt Appendizitis vor. Die Diagnose basiert auf Anamnese und klinischer Untersuchung und wird durch bildgebende Verfahren ergänzt, die eine Verdickung des Appendix und Umgebungsreaktionen zeigen. Der Ort des Schmerzes und die Bildgebung unterscheiden diesen Zustand von einer akuten Cholangitis. Die Behandlung umfasst Antibiotika und eine chirurgische Entfernung des Appendix.
• Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis: Entzündung Entzündung Entzündung des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion. Die Patient*innen stellen sich mit einem plötzlich einsetzenden starken epigastrischen Schmerz vor, der typischerweise scharf ist und in den Rücken ausstrahlt. Die akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis ist mit Alkoholmissbrauch und Gallensteinen assoziiert. Charakteristische Bauchschmerzen, Lipaseerhöhung oder bildgebende Verfahren, die ein Pankreasödem zeigen, führen zur Diagnosestellung und unterscheiden die Erkrankung von einer akuten Cholangitis. Die Behandlung umfasst Nahrungskarenz, Schmerzkontrolle und intravenöse Flüssigkeitszufuhr.
• Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis: auch als Nierensteine bekannt, die die Harnleiter reizen oder verstopfen können. Die Patient*innen stellen sich mit plötzlich einsetzenden starken, kolikartigen Flankenschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter; und Hämaturie vor. Die Bildgebung zeigt Steine in der Niere, dem Harnleiter oder der Blase. Mittels Anamnese, Untersuchung und Bildgebung kann dieser Zustand von einer akuten Cholangitis unterschieden werden. Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis kann mit supportiver Therapie, Schmerzkontrolle, Harnleiterstents, Lithotripsie oder Operation behandelt werden.
• Leberabszess: Ein Abszess in der Leber Leber Leber, der normalerweise auf eine bakterielle Infektion zurückzuführen ist. Die Patient*innen stellen sich mit Fieber Fieber Fieber, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Ikterus Ikterus Ikterus vor. Das Abdomen kann bei der körperlichen Untersuchung druckempfindlich sein. Labortests zeigen eine Leukozytose und erhöhte Leberenzyme. Mittels Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CT wird die endgültige Diagnose gestellt und dieser Zustand von einer akuten Cholangitis unterschieden. Die Therapie besteht in der Gabe von Antibiotika und der Abszessdrainage.