Anämie: Überblick und Formen

Überblick

Definition

Eine Anämie ist ein quantitativer Mangel an Hämoglobin, der sauerstofftransportierenden Komponente der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten. Eine Anämie wird diagnostiziert, wenn der Hb-Wert unter folgende Werte fällt:

• < 13,5 g/dl bei erwachsenen Männern*
• < 12 g/dl bei erwachsenen Frauen*
• Bei Kindern sind die Werte altersabhängig

Normalwerte können je nach Laborreferenzbereich variieren.

Epidemiologie

• Jedes Alter
• Bei Frauen* häufiger als bei Männern*
• Häufigkeit:
  • > 20 % der Personen, die > 85 Jahre alt sind
  • Eine leichte Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie tritt bei Frauen* im gebärfähigen Alter häufig auf.
• Hämoglobinopathien treten bei bestimmten Ethnien häufiger auf:
  • Sichelzellenanämie Sichelzellenanämie Sichelzellkrankheit: am häufigsten Menschen mit Herkunft aus Afrika oder dem Mittelmeerraum
  • Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose: am häufigsten Menschen mit Herkunft aus Europa
  • Thalassämie Thalassämie Thalassämie: am häufigsten Menschen mit Herkunft aus Südostasien oder dem Mittelmeerraum

Anatomie und Physiologie

• Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden im Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese produziert.
• Pluripotente hämatopoetische Stammzellen → gemeinsame myeloische Stammzelle → Proerythroblasten → Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
• Die Bildung von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten wird durch Erythropoietin stimuliert, das in den Nieren Nieren Niere gebildet wird.
• Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden in der Milz Milz Milz abgebaut: alte, unflexible oder abnormale Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten, die nicht durch das enge Gewebe der Milz Milz Milz gelangen, werden zurückgehalten und eliminiert.

Ätiologie

Eine Anämie kann verursacht werden durch:

• Blutverlust
• Verminderte Erythrozytenproduktion
• Erhöhte Erythrozytenelimination

Klassifikation der Anämie nach Ätiologien

Klassifikation

Die Anämie wird am häufigsten in die Subtypen mikrozytär, normozytär oder makrozytär eingeteilt, basierend auf der Größe der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten. Das MCV spiegelt die Größe der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten wider und wird in einem großen Blutbild erfasst.

Mikrozytäre Anämie

Die mikrozytäre Anämie ist durch kleine Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten mit niedrigem MCV gekennzeichnet. Diese Merkmale sind normalerweise auf einen verringerten Hb-Gehalt in den Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zurückzuführen. Ursachen sind:

• Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie:
  • Die häufigste Ursache für eine Anämie
  • Ursachen sind:
    • Chronischer gastrointestinaler Blutverlust
    • Chronische starke Menstruationsblutungen
    • Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption von Eisen Eisen Spurenelemente bei chronischer gastrointestinaler Erkrankung (z.B. Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn oder Zöliakie Zöliakie Zöliakie)
    • Eisenmangel in der Nahrung
    • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
• Thalassämie Thalassämie Thalassämie
• Anemia of chronic disease (spätere Stadien)
• Bleivergiftung
• Sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie

Normozytäre Anämie

Normozytär Anämien haben ein normales MCV. Oft wird die Retikulozytenzahl verwendet, um die Differenzialdiagnosen einzugrenzen. (Retikulozyten sind „neue“ Blutzellen im Kreislauf und ihr Spiegel spiegelt die Rate der Erythrozytenproduktion wider.) Ursachen der normozytären Anämie sind:

Hämolytische Anämien:

• Eine korrigierte Retikulozytenzahl > 3 %: weist auf ein normal funktionierendes Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese hin
• Verursacht durch intrinsische Erythrozytendefekte:
  • Sichelzellenanämie Sichelzellenanämie Sichelzellkrankheit
  • G6PD-Mangel G6PD-Mangel Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel
  • PNH
  • Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose
• Ursachen durch extrinsische Defekte:
  • Autoimmunhämolytische Anämien (z.B. systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes)
  • Mikroangiopathische hämolytische Anämie (z. B. TTP, hämolytisch-urämisches Syndrom Hämolytisch-urämisches Syndrom Hämolytisch-urämisches Syndrom bei Kindern (HUS), DIC)
  • Makroangiopathische hämolytische Anämie(z.B. bei Herzklappenprothesen oder Aortenstenose)
  • Infektionen (z.B. Malaria Malaria Malaria)

Nichthämolytische Anämien:

• Eine korrigierte Retikulozytenzahl < 3 %: zeigt an, dass das Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese nicht adäquat auf den Stressor reagiert, was zu einer Unterproduktion von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten führt
• Ursachen:
  • Anemia of chronic disease (frühere Stadien), normalerweise chronische Niereninsuffizienz
  • Anämie bei kongestiver Herzinsuffizienz (Englisches Akronym: CHF)
  • Anämie aufgrund einer endokrinen Störung (z.B. Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose oder Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison)
  • Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
  • Adipositas Adipositas Adipositas
  • Maligne Neoplasien
  • Aplastische Anämien
  • Blutverlust < 1 Woche ( Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese funktioniert einwandfrei, hatte aber noch nicht genug Zeit, um den Blutverlust aufzuholen)

Makrozytäre Anämie

Makrozytäre Anämien haben ein erhöhtes MCV oder eine große Anzahl an Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten. Ursachen sind:

• Megaloblastäre Anämien (das Problem liegt im Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese):
  • Mangel an Vitaminen, die für eine ordnungsgemäße DNA-Synthese benötigt werden (entweder aufgrund unzureichender Nahrungsaufnahme oder Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption):
    • Vitamin B₁₂-Mangel
    • Folatmangel
  • Seltene Ursachen:
    • Perinatale Anämie (Diamond-Blackfan-Anämie): eine angeborene Aplasie der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten, die normalerweise im Säuglingsalter auftritt; Leukozyten und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten sind meist normal
    • Hereditäe Orotazidurie: autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit körperlichen und geistigen Retardierung im Säuglingsalter, die auf Defekte im Orotsäurestoffwechsel zurückzuführen sind
• Nicht-megaloblastäre Anämien (das Problem liegt außerhalb des Knochenmarks), kann an folgendem liegen:
  • Lebererkrankung
  • Alkoholkonsum
  • Retikulozytose
  • Drogen

Andere Möglichkeiten, Anämie zu klassifizieren

• Akut oder chronisch
• Vererbte oder erworbene Defekte
• Primär oder sekundär

Klinik

Anamnese

Wichtige Details bei der Anamnese:

• Essstörungen
• Magen- oder Darmoperationen
• Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter auf hämatologische Erkrankungen
• Medikamente, die Blutungen verursachen oder verschlimmern
• Medikamente, die eine hämolytische Anämie verursachen können
• Reisen im letzten Jahr
• Spezielle Ernährung, die zu einem Vitaminmangel führen kann (z.B. vegan)
• Alkoholkonsum

Symptome und Befunde der körperlichen Untersuchung

Die Symptome entwickeln sich basierend auf der Rate und dem Schweregrad der Hb-Abnahme gegenüber dem Ausgangswert. Eine Anämie ist auch oft asymptomatisch und wird nur in Laborbefunde auffällig.

Diagnostik

Der diagnostische Prozess beginnt in der Regel mit der Beurteilung des großen Blutbilds, MCV und der Retikulozytenzahl, die am besten gleichzeitig ausgewertet werden, um die Differenzialdiagnosen einzugrenzen. Zusätzliche Untersuchungen können auf der Grundlage der klinischen Präsentation durchgeführt werden.

Serologische Untersuchungen

• Befunde des großenBlutbilds:
  • Vermindertes Hb (Bestandteil von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten)
  • Verminderter Hkt (Verhältnis des Volumens der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zum Blutvolumen, ausgedrückt in Prozent)
  • MCV: hilft, die Differenzialdiagnosen einzugrenzen
  • Panzytopenie: wird normalerweise bei megaloblastärer Anämie beobachtet
  • Faktoren, die den Hb-Wert erhöhen und eine zugrunde liegende Anämie maskieren können:
    • Rauchen
    • Hämokonzentration aufgrund von Hypovolämie
    • Höhenaufenthalt
• Retikulozyten:
  • Retikulozytenzahl:
    • Retikulozyten sind unreife Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten im Kreislauf
    • Kann als Prozentsatz aller Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten oder als absolute Zahl ausgedrückt werden
  • ↑ Die Retikulozytenzahl zeigt an:
    • Hämolyse
    • Erholung von Blutungen
    • Entfernung einer Knochenmarkverletzung (z.B. Medikament)
    • Auffüllung von Nährstoffmangel
  • Korrigierte Retikulozytenzahlen:
    • Zeigt eine ausreichende im Vergleich zu einer unzureichenden Reaktion des Knochenmarks
    • Berechnung: Retikulozytenzahl × (Hkt/Referenz-Hkt)
• Eisen Eisen Spurenelemente:
  • Beinhaltet:
    • Serumeisen
    • Transferrin Transferrin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und Transferrinsättigung
    • Ferritin
  • Eine Erniedrigung des Ferritin gilt als beweisend
• Laboruntersuchungen bei Verdacht auf hämolytische Anämie:
  • Haptoglobin: ↓ bei Hämolyse
  • Laktatdehydrogenase: ↑ bei Hämolyse
  • Indirektes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin: ↑ bei Hämolyse
  • Direkter Coombs-Test: erkennt Antikörper, die an Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten gebunden sind, z.B. beim M. haemolyticus neonatorum (aufgrund von Rh-Inkompatibilität)
  • Indirekter Coombs-Test: weist Antikörper gegen fremde Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten nach, die bei autoimmunhämolytischer Anämie vorhanden sind
• Andere serologische Tests:
  • Nieren- und Leberwerte
  • TSH
  • Vitamin B₁₂-Spiegel
  • Folatspiegel

Peripherer Blutausstrich

Ein peripherer Blutausstrich kann hilfreich sein, um die zugrunde liegende Ursache einer Anämie festzustellen.

Zusätzliche Untersuchungen basierend auf der klinischen Präsentation

• Kupferspiegel bei V.a. einen Mangel
• Hb-Elektrophorese
• Serumproteinelektrophorese
• ÖGD und Koloskopie: zur Feststellung einer okkulten Quelle von gastrointestinalen Blutungen, insbesondere > 50 Jahre
• Knochenmarkbiopsie:
  • Wichtig zu beachten, wenn andere Zelllinien abnormal sind
    • Leukopenie
    • Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
  • Auffällige Befunde:
    • Ringsideroblasten: sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie oder Bleivergiftung
    • Hypozelluläres Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese (trockene Knochenmarkpunktion): aplastische Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie
    • > 20 % Blasten: Leukämie

Therapie

Wiederherstellung von ausreichend Hb

• Wenn möglich vom Körper selbst:
  • Ergänzung fehlender Nährstoffe
  • Stoppen von Blutungen
  • Grunderkrankung behandeln
• Transfusion von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zur Aufrechterhaltung des Hb, Indikationen:
  • Hb < 7 g/dl bei allen
  • Hb < 8 g/dl bei Betroffenen mit Risikofaktoren oder eingeschränkter Kompensation

Lifestyle-Beratung

• Alkoholkonsum
• Rauchen
• Ausreichende Nahrungsaufnahme und Nahrungsergänzung, wenn nötig

Behandelung der zugrunde liegenden Ursache

• Oraler Nährstoffersatz bei Nährstoffmangel von:
  • Eisen Eisen Spurenelemente
  • Vitamin B₁₂
  • Folat Folat Folsäure und Vitamin B12
• Behandlung einer Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption (z.B. Zöliakie Zöliakie Zöliakie)
• Stoppen einer Blutungsquelle, wenn sie pathologisch ist, zum Beispiel:
  • Maligne Neoplasie:
    • Endometriumkarzinom Endometriumkarzinom Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom
    • Dickdarm-, Magen- oder andere gastrointestinale Karzinome
  • Magenulzera
  • Entzündliche Darmerkrankung (z.B. Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa)
  • Schwere Divertikelerkrankung
• Behandlung chronische Grunderkrankungen (z.B. Erythropoietin-Injektion bei chronischer Niereninsuffizienz).
• Behandlung einer Endokrinopathie, falls vorhanden (z.B. Levothyroxin Levothyroxin Schilddrüsenhormonersatztherapie bei Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose)
• Bewertung von Nutzen und Risiken von Langzeitmedikamenten, die die Anämie verschlimmern können.

Vergleich häufiger Formen der Anämie

Nichthämolytische Anämien

• Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie: weltweit häufigste Form der Anämie. Eine Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie ist auf eine verminderte Eisenversorgung, einen erhöhten Eisenverlust (z.B. durch unerkannte gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen)) oder einen erhöhten Eisenbedarf (z. B. Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung) zurückzuführen. Die Behandlung erfolgt durch Nahrungsergänzung und/oder Behandlung der zugrunde liegenden Krankheit.
• Thalassämie Thalassämie Thalassämie: erbliche Ursache einer mikrozytären, hypochromen Anämie. Eine Thalassämie Thalassämie Thalassämie ist ein Mangel entweder der Alpha- oder Beta-Globinketten, was zu einer ineffektiven Erythropoese Erythropoese Erythrozyten und Hämolyse führt. Klinische Präsentationen reichen von asymptomatischen Trägern bis hin zu schwerer Anämie mit verkürzter Lebenserwartung.
• Megaloblastäre Anämie: Untergruppe der makrozytären Anämie, die aufgrund einer gestörten Nukleinsäuresynthese in erythroiden Vorläufern entsteht: Diese gestörte Synthese führt zu einer ineffektiven Erythrozytenproduktion und intramedullärer Hämolyse. Die häufigsten Ursachen sind Vitamin B₁₂– und Folsäuremangel, die auf eine geringe Nahrungsaufnahme, eine zugrunde liegende Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption und Medikamente zurückzuführen sind. Die klinische Präsentation umfasst eine Anämie, GI-Symptome und neurologische Manifestationen.
• Sichelzellanämie: autosomal-rezessiv vererbt, aufgrund einer einzelnen Punktmutation Punktmutation Arten von Mutationen im Beta-Globin-Gen. Das abnormale Hb polymerisiert, wenn es desoxygeniert wird, was zu einer sichelförmigen Verformung der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten führt. Diese sichelförmigen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden leicht hämolysiert und verursachen eine mikrovaskuläre Obstruktion mit assoziierter Organischämie, schweren Schmerzkrisen und systemischen Komplikationen. Sichelzellen sind normalerweise in einem peripheren Blutausstrich zu sehen.
• Sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie Sideroblastische Anämie: Diese heterogene Gruppe von Knochenmarkserkrankungen ist durch eine abnormale Eisenakkumulation in den Mitochondrien von erythroiden Vorläufern gekennzeichnet. Das angesammelte Eisen Eisen Spurenelemente erscheint als Granulat in einer ringförmigen Verteilung um den Kern (Ringsideroblasten). Sideroblastische Anämien können auf erbliche Defekte in der Hämsynthese zurückzuführen sein oder durch Alkoholismus, Bleivergiftung, Medikamente und Vitaminmangel erworben werden. Der Serumeisenspiegel ist typischerweise erhöht.

Hämolytische Anämien

Hämolytische Anämien sind das Ergebnis der Zerstörung oder vorzeitigen Beseitigung von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten. Sie können insbesondere auf Schäden durch ein verengtes Gefäßlumen (intravaskuläre Hämolyse) oder eine erhöhte Milzclearance (extravaskuläre Hämolyse) zurückzuführen sein. Die Milzclearance kann aus intrinsischen Anomalien der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten (z.B. abnormale Membranen, Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme oder Hb) oder extrinsischer Antikörperbeschichtung durch das Immunsystem (z.B. ABO-Inkompatibilität) resultieren.

Beispiele für hämolytische Anämien sind:

• Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose (HS): verursacht durch einen Proteinmangel des Zytoskeletts in der Erythrozytenmembran. Dieser Mangel führt zu einem Verlust der Membranstabilität und Verformbarkeit des Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten, was zu seiner Kugelform (Sphärozyt) führt. Diese Zellen werden schneller in der Milz Milz Milz abgebaut, was zu extravaskulärer Hämolyse führt. Zu den körperlichen Befunden gehören ein Ikterus Ikterus Ikterus und eine Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie, während die Laborergebnisse mit einer hämolytischen Anämie übereinstimmen. Die definitive Behandlung des HS ist die Splenektomie.
• G6PD-Mangel G6PD-Mangel Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel: Diese X-chromosomal rezessiv-vererbte intravaskuläre hämolytische Anämie ist auf eine vererbte Anomalie des Enzyms G6PD in den Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zurückzuführen, das Nicotinamid-Adenosin-Dinukleotid-Phosphat (NADPH) erzeugt und Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten vor oxidativen Schäden schützt. Betroffene haben eine episodische Hämolyse, wenn Zellen auf oxidative Stressoren treffen.
• Aplastische Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie: seltene lebensbedrohliche Erkrankung, gekennzeichnet durch eine Panzytopenie und Hypozellularität des Knochenmarks, in Abwesenheit von abnormalen Zellen, die eine Schädigung der hämatopoetischen Stammzellen widerspiegeln. Die aplastische Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie kann erworben oder vererbt werden. Es sind mehrere Ursachen bekannt, darunter Autoimmunschäden an hämatopoetischen Stammzellen, Medikamente, Chemikalien, Ganzkörperbestrahlung, Virusinfektionen, Immunerkrankungen, Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, Fanconi-Anämie und Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21).
• Autoimmunhämolytische Anämie: seltene Form der hämolytischen Anämie, die durch die Produktion von Autoantikörpern gegen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten gekennzeichnet ist, die zur Zerstörung dieser Zellen in der Milz Milz Milz führen. Die autoimmunhämolytische Anämie wird je nach thermischer Reaktivität der Autoantikörper in Kälte- oder Wärmeantikörper eingeteilt. Die Ätiologie ist vielfältig und umfasst Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen und Medikamente.
• Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH): seltene und schwere erworbene chronische hämolytische Anämie (HA) mit periodischen Exazerbationen. PNH folgt oft einer Diagnose von Knochenmarkversagen/aplastischer Anämie, kann aber auch de novo auftreten. Der zugrunde liegende Defekt ist eine somatische Mutation in einer multipotenten hämatopoetischen Stammzelle des X-chromosomalen PIGA-Gens, gefolgt von einer klonalen Expansion der mutierten Stammzellen. Diese abnormen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden meist intravaskulär hämolysiert und können Teil einer einzigartigen klinischen Triade sein, die auch eine Panzytopenie und Venenthrombose umfasst.