Appendektomie

Chirurgische Anatomie

Definition

Die Appendektomie bezieht sich auf die chirurgische Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendix).

Embryologie

Ein Überblick über die Entwicklung der Bauchorgane ist wichtig, um die Lage der Appendix innerhalb der Bauchhöhle und seine möglichen Varianten zu verstehen.

• Zäkum und Appendix stammen aus dem Mitteldarm.
• Das Zäkum ist während der 5. Schwangerschaftswoche sichtbar.
• Die Appendix erscheint als Zäkumaussackung um die 8. Woche.
• Die Basis der Appendix bewegt sich allmählich in Richtung der Ileozökalklappe.
• Während der normalen embryonalen Mitteldarmrotation enden Zäkum und Appendix im rechten Unterbauchquadranten. Bei angeborener Malrotation Malrotation Gastrointestinale Anomalien und Abdominelle Bildgebung bei Kindern können sie im mittleren Oberbauch gefunden werden.

Anatomie

Eine Überprüfung der Anatomie des Dickdarms ist wichtig, um das Zäkum und die Appendix während der Operation in der Bauchhöhle leichter zu lokalisieren und zu erkennen.

• Die Appendix ist ein schlanker und hohler Sack mit blindem Ende, der am proximalen Zäkum befestigt ist.
• Die Blinddarmmündung befindet sich immer am Zusammenfluss der Taenia Taenia Taenia/Taeniasis coli.
• Im Durchschnitt ist die Appendix etwa 9 cm lang, kann aber zwischen 2 und 22 cm variieren.
• Mesenterium der Appendix:
  • Mesoappendix genannt
  • Ist an der Appendix und dem proximalen Zäkum befestigt
  • Enthält die Appendixarterie und -vene
• Blutversorgung:
  • Die A. appendicae ist ein Zweig der A. ileocolica.
  • Die V. appendicea fließt in die V. ileocolica.
• Positionen der Appendix:
  • Retrozökal innerhalb der Peritonealhöhle (65%)
  • Im Becken (30%)
  • Parazökal
  • Ileozökal (präileal oder postileal)
  • Retroperitoneal
• McBurney-Punkt McBurney-Punkt Appendizitis:
  • Der Übergang zwischen dem lateralen und medialen Drittel einer Linie, die von der Spina iliaca anterior superior zum Nabel gezogen wird
  • Eine lokalisierte Druckempfindlichkeit an dieser Stelle ist ein klassisches Zeichen einer Blinddarmentzündung.
  • An dieser Stelle können sowohl McBurney- als auch Rocky-Davis-Inzisionen für die offene Appendektomie durchgeführt werden.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

• Akute Appendizitis Appendizitis Appendizitis:
  • Häufigster chirurgischer Notfall im Bauchraum
  • Die Appendektomie ist die Therapie der 1. Wahl.
• Appendixneoplasien (0,5%–0,9% der Appendektomien):
  • Diese werden in den meisten Fällen intraoperativ oder postoperativ in einem pathologischen Befundbericht nach einer Appendektomie bei vermuteter Appendizitis Appendizitis Appendizitis entdeckt.
  • Die häufigsten Blinddarmtumoren:
    • Neuroendokriner Tumor oder Karzinoid
    • Becherzellkarzinoid
    • Lymphom
    • Primäres Adenokarzinom
    • Muzinöses Neoplasma
  • Je nach Tumorstadium kann eine weitere Operation (Hemikolektomie rechts) erforderlich sein.
• Prophylaktische Appendektomie:
  • Entfernung eines makroskopisch normalen Wurmfortsatzes, normalerweise während einer Operation für eine andere Indikation
  • Die prophylaktische Appendektomie ist umstritten und wird nicht routinemäßig empfohlen.
  • Manchmal wird dieses Verfahren durchgeführt, um zukünftige diagnostische Unsicherheiten zu vermeiden.
  • Einige Bedingungen, bei denen eine prophylaktische Appendektomie gerechtfertigt ist:
    • Während Ladd-Verfahren aufgrund einer Malrotation Malrotation Gastrointestinale Anomalien und Abdominelle Bildgebung bei Kindern
    • Operation bei Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn, wenn der Blinddarm nicht stark entzündet ist
    • „Chronische Appendizitis Appendizitis Appendizitis“ (chronische Unterbauchschmerzen): Der Blinddarm kann grob normal erscheinen, aber histologische Auffälligkeiten aufweisen.
    • Grob normale Appendix während der Operation wegen vermuteter Appendizitis Appendizitis Appendizitis

Kontraindikationen

• Die meisten Appendektomien werden bei einer Appendizitis Appendizitis Appendizitis dringend durchgeführt, und es gibt keine absoluten Kontraindikationen.
• Unter bestimmten Umständen, wenn die betroffene Person ein hohes Komplikationsrisiko hat, kann eine Appendizitis Appendizitis Appendizitis mit Antibiotika behandelt und die Operation verzögert oder ganz vermieden werden.
• Einige relative Kontraindikationen sind:
  • Perforierte Appendizitis Appendizitis Appendizitis bei stabilen Patient*innen mit großer Blinddarmphlegmone oder Abszess
  • Antikoagulationstherapie: Eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS, Plavix) gilt nicht als Kontraindikation.
  • Schwere Herzerkrankung:
    • Kürzlicher Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt (innerhalb der letzten 6 Monate)
    • Dekompensierte kongestive Herzinsuffizienz
    • Schwere Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose
  • Schwere Lungenerkrankung: wenn ein hohes Risiko besteht, die Patient*innen nach der Operation nicht vom Beatmungsgerät nehmen zu können

Verfahren

Präoperative Vorbereitung

• Erstes unterstützendes Management:
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Elektrolytausgleich
  • Schmerz- und Übelkeitsmanagement
  • Nahrungskarenz
• Präoperative Antibiotika:
  • Müssen 30–60 Minuten vor der Inzision verabreicht werden
  • Sollten Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Darmflora abdecken
  • Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der ersten Generation oder Fluorchinolon + anaerobe Abdeckung (z. B. Cefazolin-Metronidazol, Ciprofloxacin-Metronidazol)
• Anästhesie:
  • Die Vollnarkose wird am häufigsten sowohl für den offenen als auch für den laparoskopischen Zugang verwendet.
  • Für eine unkomplizierte offene Appendektomie kann eine Spinal- oder Regionalanästhesie verwendet werden.
• Foley-Katheter:
  • Optional
  • Wird oft laparoskopisch platziert, um Verletzungen der Blase durch Trokare zu vermeiden

Arten und Schritte der Verfahren

Sowohl offene als auch laparoskopische Ansätze werden als akzeptabel angesehen. Die Auswahl sollte auf der Grundlage des Fachwissens der Chirurg*innen und der Präferenz der Patient*innen erfolgen. Laparoskopische Appendektomien sind mit etwas kürzeren Krankenhausaufenthalten und besseren Schmerzwerten verbunden.

Offene Appendektomie:

1. Der/die Patient*in wird in Rückenlage mit einer Kopfneigung von mindestens 15 Grad (Trendelenburg-Position) gelagert.
   • Diese Position ermöglicht es dem Dünndarm Dünndarm Dünndarm, sich vom rechten unteren Quadranten zu trennen, um eine bessere Exposition der Appendix und des Zäkums zu ermöglichen.
2. Ein Schnitt wird durch den Punkt von McBurney gemacht, der sein kann:
   • Schräg (McBurney-Inzision/Wechselschnitt)
   • Quer (Rocky-Davis-Schnitt)
3. Die Peritonealhöhle wird betreten, indem die folgenden Bauchwandschichten durchtrennt werden:
   • Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (Cutis)
   • Unterhaut (Subcutis)
   • Oberflächliche, fettreiche Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Camper-Faszie)
   • Tiefe Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Scarpa-Faszie)
   • Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis
   • Musculus obliquus internus abdominis
   • Musculus transversus abdominis
   • Fascia transversalis
   • Extraperitoneale Faszien
   • Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum parietale
4. Die Appendixgefäße werden ligiert und die Mesoappendix wird durchtrennt.
5. Die Appendix wird an der Basis entweder mit einem Stapler oder mit einer Schere durchtrennt und der Stumpf wird ligiert/übernäht (Tabaksbeutelnaht).
6. Die Appendix wird aus der Bauchhöhle entfernt.
7. Die Bauchdecke ist schichtweise geschlossen.

Laparoskopische Appendektomie:

1. Patient*in wird in die Trendelenburg-Position gebracht.
2. Am häufigsten werden drei Trokare platziert:
   • Eine durch den Nabel, eine im linken unteren Quadranten und eine suprapubisch
   • Andere Variationen sind je nach Präferenz der Chirurg*innen möglich.
3. Die Mesoappendix wird mit Energiegeräten oder einem Stapler durchtrennt, um die Blutung aus den Appendixgefäßen zu kontrollieren.
4. Die Appendix wird an ihrer Basis mit einem Stapler oder einer Schere und Endoloop-Ligatur durchtrennt.
5. Die Appendix wird in einen Beutel gelegt und durch eine der Trokarstellen, normalerweise den Nabel, aus der Bauchhöhle entfernt.

Besondere Überlegungen

Peritonealspülung oder „-Toilette“:

• Wenn im Bauch Eiter zu sehen ist, wird die Bauchhöhle mit normaler Kochsalzlösung ausgiebig gespült.
• Bei einer lokalisierten Abszesshöhle wird eine Jackson-Pratt-Drainage gelegt.

Explorative Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie:

• Wird normalerweise durch einen vertikalen Mittellinienschnitt durchgeführt
• Bevorzugtes Vorgehen bei Patient*innen mit Blinddarmruptur und generalisierter Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
• Ermöglicht bei Bedarf eine bessere Visualisierung, eine Bauchspülung und die Umstellung auf eine umfangreichere Operation

Schwangere:

• Der laparoskopische Zugang ist im Allgemeinen sicher.
• Es sollte ein niedriger intraabdominaler Druck verwendet werden.
• Die Trokarplatzierung muss geändert werden, um eine Verletzung des Uterus zu vermeiden.
• In den späten Stadien der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung kann ein offener Zugang besser durchführbar sein, da ein großer Uterus die Appendix verlagert und die laparoskopische Visualisierung und Manipulation erschwert.

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung

• Unkomplizierte Appendektomie mit nicht perforierter Appendix:
  • Antibiotika sollten innerhalb von 24 Stunden abgesetzt werden.
  • Der Kostaufbau wird normalerweise schnell vorangetrieben.
  • Patient*innen werden in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Hause entlassen.
• Perforierte Appendix:
  • In der Regel 3–5 Tage postoperative Antibiotikagabe
  • Der Kostaufbau erfolgt je nach Genesung der Patient*innen.
  • Die Entlassung nach Hause erfolgt, wenn die Patient*innen fieberfrei sind, den Kostaufbau gut tolerieren und akzeptable Schmerzen haben.

Komplikationen

• Infektion der Operationsstelle (am häufigsten):
  • Wundinfektion:
    • Tritt bei 3,3 %–10,3 % Appendektomien auf
    • Häufiger bei offenen Appendektomien und perforierter Appendizitis Appendizitis Appendizitis
    • Ein verzögerter primärer Wundverschluss senkt die Infektionsrate nicht.
  • Beckenabszess:
    • Tritt bei 9,4 % der Appendektomien auf
    • Etwas häufiger beim laparoskopischen Zugang
    • Häufiger bei perforierter Appendizitis Appendizitis Appendizitis
• Postoperativer Ileus:
  • Vorübergehende Verlangsamung der Darmmotilität
  • Besonders häufig bei perforierter Appendix
  • Behandelt mit Diät, Dekompression der nasogastaler Sonde und intravenöser Hydratation
• Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion:
  • Führt sekundär zu Verwachsungen/Entzündungen
  • Häufiger nach offenem Zugang und perforierter Appendix
  • Kann in der frühen postoperativen Phase oder Jahre später auftreten
  • Zuerst wird eine nichtoperative Behandlung versucht, kann jedoch manchmal eine chirurgische Lyse von Adhäsionen erfordern.
• Erneute Appendizitis Appendizitis Appendizitis:
  • Kann passieren, wenn der Blinddarm nicht vollständig reseziert wird (Appendizealstumpf > 0,5 cm)
  • Es muss eine Stumpfresektion durchgeführt werden (laparoskopisch oder offen).
  • Der perforierte Blinddarmstumpf kann eine umfangreichere Darmresektion erfordern.
• Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit:
  • Sehr selten
  • Als Ergebnis einer intraoperativen Schädigung der Tuben
• Mortalität:
  • Gesamtrate < 1 %
  • Prädiktoren:
    • Alter > 80 Jahre
    • Immunsuppression
    • Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung
    • Perforierte Appendix
    • Vorherige antimikrobielle Therapie