Armplexusparese

Überblick

Anatomie

Der Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, aus dem alle motorischen und sensorischen Nerven der oberen Extremität hervorgehen. Dieser wird von den Nervenwurzeln der Segmente C5 bis Th1 gebildet. Im Verlauf wird der Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis in verschiedene Abschnitte eingeteilt:

• Trunci:
  • Truncus superior: gebildet von den Wurzeln C5 und C6
  • Truncus medius: gebildet von der Wurzel C7
  • Truncus inferior: gebildet von den Wurzeln C8 und Th1
• Fasciculi und daraus entspringende periphere Nerven:
  • Fasciculus lateralis (aus den Trunci superior und medius):
    • N. musculocutaneus
    • N. medianus
    • N. pectoralis lateralis
  • Fascisculus posterior (aus allen drei Trunci):
    • N. axillaris
    • N. radialis
    • N. thoracodorsalis
  • Fasciculus medialis (aus dem Truncus inferior):
    • N. medianus
    • N. ulnaris
    • N. cutaneus antebrachii med.
    • N. cutaneus brachii med.
    • N. pectoralis medialis
• Weitere periphere Nerven:
  • N. suprascapularis: gebildet aus den Wurzeln C4, C5 und C6
  • N. dorsalis scapulae: gebildet aus den Wurzeln C4 und C5
  • N. thoracicus longus: gebildet aus den Wurzeln C5, C6 und C7
  • Nn. subscapulares: gebildet aus den Wurzeln C5 und C6

Epidemiologie

• Genaue Inzidenz nicht bekannt:
  • Häufiger vorkommend bei Motorradunfällen
  • 82 % der Armplexusparesen aufgrund eines Verkehrsunfalles
  • 6 % der Armplexusparesen aufgrund einer Sportverletzung
• Männer zwischen 15 und 25 Jahren am häufigsten betroffen
• Prävalenz der neuralgischen Amyotrophie: 1-5 pro 10 000

Klassifikation

• Basierend auf dem Ort der Verletzung
• Obere Armplexusläsion (Duchenne-Erb):
  • Verbunden mit Ausriss von Nervenwurzeln
  • In der Regel permanente motorische und sensorische Defizite als Folge
  • Denervierung der Nackenmuskulatur häufig vorkommend
• Untere Armplexusläsion (Klumpke):
  • Oft aufgrund von Traktionsverletzungen
  • Intakt bleiben der Nervenwurzeln
• Läsion der Faszikel: einzelne Äste des Plexus betroffen

Pathogenese

Der Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis kann durch mehrere Mechanismen verletzt werden:

• Nerventraktion:
  • Auch als Dehnungsverletzung bekannt (z.B. bei Säuglingen im Rahmen der Geburt)
  • Durch plötzliches starkes Ziehen oder Spannen der Nerven
• Nervenkompression:
  • Durch den Schutz der knöchernen Strukturen eine nur selten vorkommende Verletzung
  • Vor allem bei Kontaktsportarten
• Offene Nervendurchtrennung mit schwerem Trauma
• Ischämie durch Verschluss kleiner intraneuraler Gefäße aufgrund von:
  • Entzündung Entzündung Entzündung
  • Bestrahlung
  • Stoffwechselstörungen
• Direkte Nerveninvasion durch maligne Tumorzellen

Klinik

Der Beginn der klinischen Symptome variiert von akut bis schleichend, meist mit Schulter- oder Oberarmschmerzen, die als „elektroschockartig“ beschrieben werden, oder mit einem brennenden Gefühl.

Traumatisch bedingte Armplexusparese

• Trauma durch Verletzungen:
  • Offen: Messer- oder Schusswunden Schusswunden Penetrierende Thoraxverletzungen, Tierbisse
  • Geschlossen: Motorrad-/Autounfälle, Stürze, Hämatome
  • Korrelation der Klinik mit den von der Verletzung betroffenen Nerven
• Trauma durch Sportverletzungen:
  • Verursacht durch Zug der Schulter nach unten, mit Beteiligung des Truncus superior des Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis
  • Meistens bei einem “Tackling” durch einen Gegenspieler
  • Vorübergehendes Taubheitsgefühl, Parästhesien oder Schwäche im Arm
  • Normalerweise kurz und selbstlimitierend; zum Teil Erholungszeit von Tagen bis Wochen
• Rucksacklähmung (auch bekannt als Tornisterlähmung):
  • Betrifft den Truncus superior (C5–C6)
  • Chronische Druckschädigung durch das häufige Tragen eines Rucksacks oder einer anderen Last
  • In der Regel schmerzfrei, durch Dehnung oder Kompression der Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie
  • Symptome:
    • Schwäche der Schulterabduktion
    • Schwäche in der Streckung des Unterarms, des Handgelenks und der Finger
    • Gewisser Grad an Sensibilitätsverlust im Dermatom C5 und C6
    • Vollständige Erholung meist innerhalb weniger Monate
• Geburtshilfliche Plexus-brachialis-Lähmungen:
  • Erb-Duchenne-Lähmung (80 %):
    • Häufiger als Klumpke-Lähmung
    • Nervenwurzeln C5 und C6 betroffen
    • Deformität: Arm seitlich hängend, adduziert und innen rotiert
  • Klumpke-Lähmung (10 %):
    • Nervenwurzeln C8 und Th1 betroffen
    • „Krallenhand“-Deformität: Hyperextension an den Metacarpophalangealgelenken und Flexion an den Interphalangealgelenken

Nichttraumatisch bedingte Armplexusparese

Neuralgische Amyotrophie (Armplexusneuritis):

• Entzündliche Erkrankung des Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis
• Idiopathische Form ( Parsonage-Turner-Syndrom) und erbliche Form (autosomal-dominant)
• Häufig junge Männer betroffen
• Manifestation in jedem Alter möglich; am häufigsten in der dritten bis siebten Lebensdekade
• Plötzlich einsetzende, brennende oder stechende Schmerzen im Bereich der Schulter, des Armes oder des Halses→ fortschreitende Schwäche und Atrophie

Hereditäre brachiale Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie:

• Autosomal dominant
• Gekennzeichnet durch schmerzhafte, rezidivierende brachiale Plexopathien
• Merkmale: Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern, Hypotelorismus, ungewöhnliche Hautfalten, Falten am Hals
• Selten

Neoplastische Armplexusparese:

• Schmerzen in der Schulter/ Axilla Axilla Axilla und Plexus brachialis
• Arten:
  • Primär: aufgrund neurogener Tumoren (z. B. Schwannome, Neurofibrome)
  • Sekundär: aufgrund regionaler Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, die eine Nervenkompression verursachen; am häufigsten aufgrund von Mamma- oder Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom
  • Paraneoplastisch: aufgrund einer demyelinisierenden Schädigung durch Antikörper gegen die Myelinscheide im Zusammenhang mit Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom
• C8- oder Th1-Nervenwurzelschädigung:
  • Bei Pancoast-Tumoren (normalerweise nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom (NSCLC)) vorkommend
  • Verlauf von sympathischen Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie durch den Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis über die Lungenspitze
  • Klinische Symptome: Horner-Syndrom Horner-Syndrom Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis und Anhidrose) aufgrund einer Unterbrechung der zervikalen sympathischen Nervenleitung zum Auge

Strahleninduzierte Armplexusparese:

• Zum Teil erst Monate oder Jahre nach der Bestrahlung
• Aufgrund direkter axonaler Schäden, Demyelinisierung, mikrovaskulärer Infarkte und Fibrose
• Risiko ↑ bei gleichzeitiger Chemotherapie

Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom (TOS):

• Kompression von Blutgefäßen und Nerven, die zwischen dem Schlüsselbein und der 1. Rippe verlaufen
• Ursachen:
  • Unfälle
  • Arbeitsunfälle mit wiederholtem Gebrauch
  • Anatomische Varianten
  • Hypertrophie des M. scalenus oder pectoralis minor bei Gewichthebern und Sportlern
• Variierende Symptomatik:
  • Muskelschwäche
  • Taubheitsgefühl
  • Ischämische Veränderungen
  • Ödeme der oberen Extremitäten
  • Venöse Thrombose
• Ansprechen auf konservative Therapie bei 2/3 der Patient*innen (Physiotherapie, Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie)
• Operative Dekompression nur bei strenger Indikationsstellung

Diabetes-bedingte Armplexusparese:

• Weniger häufig als die Diabetes-bedingte lumbosakrale Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie
• Eventuell auch Vorliegen einer Mononeuropathien des N. ulnaris und N. medianus

Iatrogene Armplexusparese:

• Klassische postoperative Parese:
  • Durch Zug oder Druck auf den Plexus während der Operation
  • Schmerzlose Schwäche und Parästhesien
  • Schnelle und vollständige Erholung
• Mediane Sternotomie-Plexopathie:
  • Auftreten nach einer Operation am offenen Herzen
  • Verletzung der Wurzel C8
  • Handschwäche, Parästhesie und Schmerzen im C8-Dermatom
• Punktionsbedingte Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie:
  • Nach regionaler infraklavikulärer Plexus-brachialis-Blockade
  • Aufgrund eines Traumas durch die Infusionsnadel, Hämatombildung oder Neurotoxizität durch das Lokalanästhetikum
• Kompartiment-Syndrom:
  • Auftreten nach Punktion der Arteria axillaris oder brachialis Brachialis Arm bei Eingriffen wie Arteriographie oder axillären Regionalanästhesieblöcken
  • Am häufigsten Nervenkompression des N. medianus oder N. ulnaris durch ein expandierendes Hämatom

Diagnostik

Die primäre pathologische Läsion bei den meisten Armplexusparesen ist ein axonaler Verlust, sei es aufgrund eines Traumas, einer Demyelinisierung oder einer Kompression. Die Diagnose wird durch die Anamnese, die Klinik und weiterführende Diagnostik wie bildgebende Verfahren oder elektrophysiologische Verfahren gestellt.

Anamnese

• Dauer der Symptome
• Merkmale von Schmerzen, sensorischen Veränderungen, Schwäche und Muskelschwund
• Infektion, Aktivität oder Verletzung im Zusammenhang mit Beginn der Symptome
• Änderung der Symptome bei wechselnder Kopf-, Nacken- oder Armposition
• Autonome Symptome
• Veränderte Funktionalität des Arms
• Vorerkrankungen:
  • Maligner Tumor, Bestrahlung, Chemotherapie
  • Demyelinisierende Erkrankungen
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
  • Frühere Armplexusparese
• Einzelheiten zu Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und Geburt bei Neugeborenen (z. B. Dehnung/Zug)

Körperliche Untersuchung

• Inspektion auf Hautveränderungen:
  • Chirurgische Narben oder Wunden
  • Muskelschwund
• Palpation der Schulter- und Armmuskulatur
• Bewegungsumfang der Halswirbelsäule und der oberen Extremität
• Untersuchung der Pupille Pupille Physiologie und Anomalien der Pupille auf mögliches Horner-Syndrom Horner-Syndrom Horner-Syndrom
• Neurologische Untersuchung:
  • Prüfung der Muskulatur (Kraftgrade)
  • Prüfung der Sensibilität
  • Prüfung der Reflexe
• Neugeborene: Stellung der klinischen Diagnose bei Übereinstimmung der Armschwäche mit der bei der Geburt entstandenen Verletzung des Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis

Bildgebende Verfahren und weitere Diagnostik

• Röntgen Röntgen Röntgen oder CT häufig als initiale Diagnostik nach Trauma
• Röntgen Röntgen Röntgen der Halswirbelsäule bei Knochenanomalien
• Röntgen-Thorax bei Verdacht auf Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) bei Verdacht auf strukturelle Anomalien (z. B. Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfall, Tumor)
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie): keine Unterscheidung zwischen oberer und unterer Armplexusläsion möglich
• Elektromyographie (EMG)/Nervenleitungsgeschwindigkeit:
  • Aussage über axonale Schäden der motorischen Nerven möglich
  • Auskunft über andere Diagnosen (z. B. Nerveneinklemmungssyndrome)
  • Testung der sensorischen Nervenleitung sensitiver gegenüber axonalem Verlust als Testung der motorischen Nervenleitung

Therapie

Akute traumatische Verletzungen können zu Armplexusparesen führen, die innerhalb weniger Monate selbstlimitierend sind. Spezifische Behandlungen für nichttraumatische Armplexusparesen umfassen Physiotherapie und Medikamente.

Traumatische Armplexusparesen

• Dringender chirurgischer Eingriff bei einigen Fällen erforderlich
• Keine Notoperation: Indikation bei fehlender Besserung nach 3–4 Monaten
• Operationsverfahren:
  • Neurolyse
  • Nerventransplantate
  • Nerventransfer
  • Sehnen- und Muskeltransfers
• Prognose: Verbesserung der Funktion bei ca. 60 % der Patient*innen nach chirurgischem Eingriff

Nichttraumatische Plexopathien

Neuralgische Amyotrophie:

• Konservative Therapie:
  • Schmerzmanagement mit lang wirkenden Opioiden und NSAR
  • Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
• Prognose:
  • Vollständige Erholung langsam über 1-3 Jahre und nur bei 70-80 %
  • Einige Patient*innen mit anhaltenden Behinderungen

Hereditäre brachiale Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie:

• Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
• Analgetika
• Physiotherapie

Neoplastische Armplexusparese:

• Strahlentherapie zur Schmerzlinderung
• Analgetika

Strahleninduzierte Armplexusparese:

• Gabapentinoide (Hemmung die Neurotransmission Neurotransmission Synapsen und Neurotransmission)
• Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
• Analgetische Behandlung, einschließlich Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA)

Thoracic outlet syndrome (TOS):

• Konservative Maßnahmen:
  • Gewichtsreduktion
  • Analgetika
  • Muskelstärkung
• Operation:
  • Echtes neurogenes TOS → Resektion der rudimentären Halsrippe/ 1. Rippe
  • Gefäß-TOS → Dekompressionschirurgie

Iatrogene Armplexusparese:

• Konservative Therapie
• Chirurgische Dekompression

Neugeborene Plexus-brachialis-Lähmung:

• Physiotherapie zur Förderung der Muskelstärkung
• Zu den chirurgischen Indikationen gehören:
  • Panplexopathie und präganglionäre Nervenwurzelläsion
  • Vollständige Nervenschädigung und Nervenwurzelausrisse
  • Unvollständige Funktionswiederherstellung
• Botulinumtoxin-Injektion: hilfreich bei Kontrakturen/Muskelungleichgewichten
• Psychosoziale Unterstützung bei anhaltender Behinderung im Kindesalter
• Prognose:
  • Spontane Genesung in den meisten Fällen zwischen 1 und 3 Monate
  • Günstigere Prognose bei frühzeitiger klinischer Besserung in wenigen Wochen
  • Gute Prognose mit normaler oder nahezu normaler Kraft in Ellenbogenflexion, Schulteraußenrotation und Unterarmsupination im Alter von 3 Monaten

Differentialdiagnosen

• Zervikale Radikulopathie: Schmerzen und neurologische Symptome in den oberen Extremitäten aufgrund einer Verletzung oder Entzündung Entzündung Entzündung der Nervenwurzeln der Halswirbelsäule. Die Ursachen der zervikalen Radikulopathie sind Bandscheibenvorfälle, Infektionen, Tumorinfiltration und Demyelinisierung. Die klinischen Merkmale variieren je nach Lokalisation und Grad der Beteiligung der Halsnervenwurzel. Basierend auf einer klinischen Untersuchung, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und elektrophysiologischer Tests wird die Diagnose gestellt. Die Behandlung kann konservativ mit Physiotherapie und Schmerzkontrolle oder operativ mit einer chirurgischen Dekompression erfolgen, wenn keine Besserung eintritt.
• Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom (GBS): autoimmun vermittelte Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie, die nach Infektionen auftritt (z. B. Campylobacter Campylobacter Campylobacter jejuni). Ein typisches GBS ist durch eine akut monophasische neuromuskuläre Lähmung gekennzeichnet, die symmetrisch und aufsteigend ist und im schlimmsten Fall zu Atemversagen führen kann, was einen längeren Krankenhausaufenthalt erfordert. Die Behandlung ist meist symptomatisch und kann entweder eine Plasmapherese oder eine intravenöse Gabe von Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline erfordern.
• Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose (MS): chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die zur Demyelinisierung des ZNS führt. Die Ätiologie ist ungewiss, es wird jedoch angenommen, dass sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen. Die Diagnose wird durch ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) sowie eine Liquoruntersuchung gestellt, wobei zeitliche und räumliche Kriterien erfüllt werden müssen. Die Behandlung umfasst Kortikosteroide für akute Exazerbationen und krankheitsmodifizierende Mittel, um Exazerbationen zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.
• Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzungen: verbunden mit vollständigen oder unvollständigen Syndromen aufgrund von Wirbelfrakturen, Bandscheibenvorfällen oder in einigen Fällen Arterienverschluss/Ischämie. Das Kardinalzeichen ist ein diskretes Verletzungsniveau, wobei darüber die neurologischen Funktionen intakt sind und unterhalb dessen die Funktionen fehlen oder deutlich vermindert sind. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung und ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT). Die Behandlung hängt von der Ursache der Verletzung ab und umfasst eine langfristige symptomatische Versorgung und Rehabilitation.