Arthrose

Arthrose

Arthrose ist die häufigste Form von Arthritis und wird durch Verlust von Knorpel und Veränderungen des subchondralen Knochens verursacht. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter, Adipositas Adipositas Adipositas, anhaltender Belastung von Gelenken oder Traumata. Patient*innen entwickeln allmählich zunehmende Gelenkschmerzen, anhaltende Gelenksteifheit unter 30 Minuten und eingeschränkten Bewegungsumfang. Die körperliche Untersuchung kann Krepitationen mit Gelenkbewegungen und Osteophytenbildung (Heberden- und Bouchard-Knoten) aufzeigen. Die Diagnose erfolgt klinisch und wird durch röntgenologische Gelenkbefunde gestützt. Zur Therapie gehören konservative Maßnahmen, schmerzstillende Medikamente, intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen und Operationen bei fortgeschrittener Erkrankung (ggf. mit Gelenkersatz).

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Differenzialdiagnosen

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Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Häufigste Arthropathie (> 70 % aller Arthritis)
Inzidenz: ca. 195 Fälle pro 100.000 Einwohner*in weltweit
Die Prävalenz steigt mit dem Alter.
- 20 % der Personen zwischen 50 und 60 Jahren haben radiologische Anzeichen einer Hüft- oder Kniegelenksarthrose.
- Symptome werden in der Regel erst nach dem 50. Lebensjahr bemerkt.
Frauen* sind etwa vierfach häufiger betroffen

Klassifikation und Ätiologie

Primäre Arthrose:
- Idiopathisch
- Heberden-Arthrose
Sekundäre Arthrose:
- Trauma oder Operation
- Adipositas Adipositas Adipositas
- Angeborene Erkrankungen
  - Skoliose Skoliose Skoliose
  - Epiphysäre Dysplasie
  - Morbus Perthes Morbus Perthes Morbus Perthes
  - Gelenk-Hypermobilität
  - Verrutschte Femurkopfepiphyse
  - Angeborene Hüftluxation
- Stoffwechselstörungen
  - Hämochromatose
  - Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson
  - Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie)
  - Hämoglobinopathien Hämoglobinopathien Anämie: Überblick und Formen ( Thalassämie Thalassämie Thalassämie)
- Infektion
- Knochenerkrankungen
  - Morbus Paget Morbus Paget Morbus Paget der Knochen
  - Osteonekrose
- Neuropathisch (Charcot-Gelenk)
  - Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
  - Syphilis Syphilis Syphilis

Risikofaktoren

Hohes Lebensalter
Adipositas
Geschlecht
Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik und Familiengeschichte
Körperliche Aktivität und stetige Belastung
Muskelschwäche oder -dysfunktion

Pathophysiologie

Hypertrophe Reparatur des Gelenkknorpels: mechanischer Stress → Knorpelschäden → Proteoglykan- und Kollagensynthese ↑ → Schwellung des Gelenkknorpels
Knorpelzerstörung:
- Fortsetzung der Schädigung → Proliferation und Aktivität von Chondrozyten Chondrozyten Knorpelgewebe ↑ → Matrixmetalloproteinase-Produktion → Matrixabbau
  - Entzündungsmediatoren und Matrixproteinfragmente setzen die Chondrozytenstimulation fort.
  - Führt letztendlich zum Tod der Chondrozyten Chondrozyten Knorpelgewebe
- Kollagen Kollagen Bindegewebe und Proteoglykane Proteoglykane Chemie der Kohlenhydrate ↓ → Knorpelelastizität ↓ → Gelenkintegrität ↓
- Knorpelverlust → Gelenkspalt ↓ → Knochen “liegt frei”
Subchondrale Umbauprozesse:
- Artikulation von freiliegendem Knochen Knochen Aufbau der Knochen mit Gegenfläche → Belastung des Knochens ↑
- Gefäßinvasion und Zellularität ↑ → Knochen Knochen Aufbau der Knochen wird verdickt und verdichtet (subchondrale Sklerose)
- Chronische Impaktion und knöcherne Nekrose → zystische Degeneration (subchondrale Zysten/Geröllzysten)
- Knochenmetaplasie und Verknöcherung des Bindegewebes → Knochenanbauten (Osteophyten)

Arthrose-Stadien im Kniegelenk:
A. Minimale Veränderungen und ca. 10 % Knorpelverlust.
B. Beginnende Verengung des Gelenkspalts, vermehrte Destruktion von Knorpel, Bildung kleiner Osteophyten.
C. Deutlichere Verschmälerung des Gelenkspalts, der Knorpelverlust kann an manchen Stellen bis auf den Knochen reichen.
D. Starke Verschmälerung des Gelenkspalts, ca. 60% Knorpelverlust, Bildung großer Osteophyten.
Bild von Lecturio

Pathologie der Arthros — Arthrose-Stadien im Kniegelenk:
A. Minimale Veränderungen und ca. 10 % Knorpelverlust.
B. Beginnende Verengung des Gelenkspalts, vermehrte Destruktion von Knorpel, Bildung kleiner Osteophyten.
C. Deutlichere Verschmälerung des Gelenkspalts, der Knorpelverlust kann an manchen Stellen bis auf den Knochen reichen.
D. Starke Verschmälerung des Gelenkspalts, ca. 60% Knorpelverlust, Bildung großer Osteophyten.
Bild von Lecturio

Klinik

Häufig betroffene Gelenke

Hände:
- Proximale Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand (PIP)
- Distale Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand (DIP)
- 1. Karpometakarpalgelenke
Hüfte
Knie
Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule:
- Bandscheiben
- Zygapophysäre (Facetten-) Gelenke
Füße: 1. Metatarsophalangeal-Gelenke

Symptome

Gelenkschmerzen
- Allmählicher Beginn
- Asymmetrisch
- Schwerer bei:
  - Aktivität
  - Gewichtsbelastung
- Milderung bei Ruhe
- Im Krankheitsverlauf:
  - Der Schmerz ist konstanter.
  - Beeinflusst den Schlaf und das Aktivitätsniveau
Morgensteifigkeit
- Dauer < 30 Minuten
- Verbessert sich bei Bewegung
Leistenschmerzen durch Hüftbeteiligung
Eingeschränkter Gelenkbewegungsumfang (engl. Range of Motion Range of Motion Untersuchung der oberen Extremität – ROM)
Gefühl von Gelenkinstabilität und Blockierung
Radikuläre Schmerzen resultieren aus:
- Spondylolisthese
- Nerveneinklemmung

Körperliche Untersuchung

Druckschmerz am Gelenk
Eingeschränkte ROM
Krepitation bei passivem ROM
Nachweis von Osteophyten
- DIP-Gelenke: Heberden-Knoten
- PIP-Gelenke: Bouchard-Knoten
- 1. Karpometakarpalgelenke: Daumensattelgelenk
Synovitis
- Bei erosiver Arthose
  - Eine entzündliche Untergruppe der primären Arthrose
  - Ätiologie ist unbekannt.
- Symptome:
  - Weichteilschwellung
  - Überwärmung
Popliteal- oder Bakerzyste
Varus- oder -Valgus-Fehlstellung des Knies

Heberdens nodes — Heberden-Knoten bei Arthrose: Knochenanbauten an den DIP-Gelenken durch Osteophyten
Bild : „*Bony growth spurts“ von School of Dentistry, Franciscan University Center, Santa Maria.* Lizenz: CC BY 3.0

Bouchards nodes — Heberden-Knoten bei Arthrose: Knochenanbauten an den DIP-Gelenken durch Osteophyten
Bild : „*Bony growth spurts“ von School of Dentistry, Franciscan University Center, Santa Maria.* Lizenz: CC BY 3.0

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Arthrose ist eine klinische Diagnose, die mittels Bildgebung bestätigt wird.

Röntgen Röntgen Röntgen
- Klassische Erkenntnisse:
  - Verschmälerung des Gelenkspalts
  - Subchondrale Sklerose
  - Subchondrale Zysten/Geröllzysten
  - Osteophyten
  - „Möwenflügel“-Erscheinung bei erosiver Arthrose (aufgrund zentraler subchondraler Erosionen)
- Unempfindlich für frühe Erkrankung
- Die Befunde korrelieren nicht gut mit den Symptomen.
Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT))
- Empfindlicher für frühe Erkrankungen
- Zusätzliche Erkenntnisse:
  - Knorpeldefekte
  - Knochenmarkläsionen
  - Gelenkergüsse

Examples of JSN, osteophytes, and subchondral sclerosis — Röntgenologische Merkmale einer Arthrose: Dieses Bild zeigt eine Verschmälerung des Gelenkspalts, Osteophyten und subchondrale Sklerose (Pfeile).
Bild: „*Examples of JSN“ von Center for Hip and Knee Replacement (CHKR), Department of Orthopaedic Surgery, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center.* Lizenz: CC BY 4.0

Osteosclerosis of the distal end of the clavicle — Röntgenologische Merkmale einer Arthrose: Dieses Bild zeigt eine Verschmälerung des Gelenkspalts, Osteophyten und subchondrale Sklerose (Pfeile).
Bild: „*Examples of JSN“ von Center for Hip and Knee Replacement (CHKR), Department of Orthopaedic Surgery, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center.* Lizenz: CC BY 4.0

Diffenzialdiagnostik

Die folgenden Tests werden nicht zur Diagnose von Arthrose verwendet, sondern dienen dem Ausschluss anderer Ursachen einer Arthritis.

Arthrozentese mit Synovialflüssigkeitsanalyse
- Nicht entzündlich mit einer Leukozytenzahl < 2.000 Zellen/μl
- Kristallanalyse zum Ausschluss von Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie) und Pseudogicht
Laboruntersuchungen
- Negativer Rheumafaktor (RF) und antizyklisches zitrulliniertes Peptid (anti-CCP)
- Normale Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder C-reaktives Protein (CRP)
- Negativer antinukleärer Antikörper (ANA)

Therapie

Zu den Behandlungszielen gehören die Linderung von Schmerzen, die Minimierung des Verlusts weiteren Knorpels sowie letztendlich der Erhalt der körperlichen Funktionsfähigkeit.

Fließdiagramm zur Behandlung von Arthrose
Begonnen wird mit konservativen Maßnahmen (Gewichtsverlust und Physiotherapie). Wenn sich die Symptome nicht bessern oder verschlechtern, wird die Behandlung anhand dieses Schemas fortgesetzt. Die Operation ist Patient*innen mit schwerer, nicht anderweitig behandelbarer Erkrankung vorbehalten.
Bild von Lecturio.

Allgemeine konservative Maßnahmen

Gewichtsreduktion
Verbesserung des Lebensstils:
- Gewichtsbelastung minimieren
- Vermeidung zusammengesunkener Haltung im Sitzen
- Schlafen auf einem festen Bett
- Tragen unterstützender Schuhe oder Orthesen
Physiotherapie zur Verbesserung von:
- Kraft
- Dehnbarkeit
- Bewegungsumfang
- Ausdauer
Hilfsgeräte:
- Entlastung oder Umverteilung Last auf das Gelenk.
- Gehstock/-stütze, Schienen/Orthesen und Taping
Wärme- und Kältetherapie

Medikamentöse Therapie

Topisches Capsaicin
Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Orale und topische nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs)
Muskelrelaxantien
- Cyclobenzaprin Cyclobenzaprin Spasmolytika, Methocarbamol Methocarbamol Spasmolytika
- Lindert Schmerzen durch verspannte Muskeln
- Vorsicht bei älteren Patient*innen.
Duloxetin Duloxetin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva
- Kann bei Patient*innen mit Kontraindikationen für NSARs verwendet werden
- Alternative für diejenigen, die auf die oben genannten Therapieoptionen nicht reagieren
Kortikosteroide
- Sollten nicht dauerhaft verwendet werden
- Können oral oder als intraartikuläre Injektion eingesetzt werden
Hyaluronsäure
- Intraartikuläre Injektion
- Umstritten, begrenzte Evidenz
Nahrungsergänzungsmittel
- Glucosamin, Chondroitin
- Begrenzte Evidenz
Opioide Opioide Opioid-Analgetika
- Können für eine kurzfristige Anwendung in Betracht gezogen werden
- Für Patient*innen, bei denen eine Basisschmerztherapie nicht ausreicht (entsprechend WHO-Stufenschema)
- Einbeziehung qualifizierter, ambulanter oder stationärer multimodaler Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie sollte erwogen werden

Chirurgische Therapie

Bei fortgeschrittener Erkrankung mit vorherigem Therapieversagen oder entsprechendem Befund
Der häufigste Eingriff ist die Totalendoprothese (TEP).

Differenzialdiagnosen

Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine Autoimmunerkrankung der Gelenke, die eine entzündliche und destruktive Arthritis verursacht. Krankheitstypisch sind Schwellungen und Schmerzen der peripheren Gelenke (z.B. Hände, Handgelenke, Knie, Knöchel). Die distalen Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand sind im Allgemeinen nicht betroffen. Patient*innen leiden an einer Morgensteifigkeit, die normalerweise mehr als 60 Minuten anhält. Das Achsenskellet ist seltener betroffen. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild, Entzündungsmarkern, RF und Anti-CCP. Die Behandlung erfolgt mit Glukokortikoiden, krankheitsmodifizierenden Antirheumatika ( DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)) und NSARs sowie immunsuppressiven Medikamenten, Biologika und TNF-Inhibitoren.
Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis: eine seronegative, autoimmune Spondyloarthropathie, die häufig durch eine gastrointestinale oder urogenitale Infektion ausgelöst wird. Die Patient*innen haben eine asymmetrische Oligoarthritis, Enthesiopathie, Daktylitis und/oder Sakroiliitis. Die Diagnose erfolgt klinisch, aber eine negative Synovial-Gram-Färbung und -Kultur helfen, eine septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis auszuschließen. Zur Therapie gehören NSARs, krankheitsmodifizierende Antirheumatika ( DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)) und die Behandlung einer aktiven Infektion.
Psoriasis-Arthritis: eine Spondyloarthropathie, die bei Patient*innen mit Psoriasis Psoriasis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) auftritt. Diese entzündliche Arthritis ist häufig asymmetrisch. Betroffen sind die kleinen und großen Gelenke, einschließlich der distalen Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand und der Iliosakralwirbelsäule. Enthesis und Daktylitis werden ebenfalls beobachtet. Die Diagnose erfolgt klinisch und sollte bei Psoriasis-Patient*innen als mögliche Komplikation in Betracht gezogen werden. Die Therapie umfasst DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) und Biologika.
Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie): eine durch Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie) verursachte Krankheit, die durch Ausfällung von Mononatriumuratkristallen in den Gelenken zu Arthritis führt. Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie) ist oft monoartikulär und verursacht normalerweise Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Schwellungen, Erytheme und Überwärmung des ersten Metatarsophalangealgelenks. Die Diagnose wird durch den Nachweis von negativ doppelbrechenden, nadelförmigen Kristallen in der Gelenkflüssigkeit gestellt. Die Behandlung umfasst NSARs, Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht, Kortikosteroide und eine Harnsäurereduktion mit Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht.
Pseudogicht: intraartikuläre Calciumpyrophosphat-Ablagerungen. Die Ätiologie ist nicht klar. Die Patient*innen stellen sich mit akutem Auftreten von Gelenkschwellungen, Überwärmung und Schmerzen vor. Pseudogicht betrifft normalerweise größere Gelenke wie das Knie. Die Diagnose erfolgt durch die Identifizierung von positiv doppelbrechenden und rhomboiden Kristallen in der Synovialflüssigkeit, die die Pseudogicht von septischer Arthritis unterscheiden. Die Behandlung umfasst NSARs, Kortikosteroide und Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht.
Septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis: eine Gelenkinfektion durch Bakterien (selten Viren) im synovialen oder periartikulären Gewebe. Die Patient*innen stellen sich mit einem akuten Beginn und einer monoartikulären Schwellung, Schmerzen, Erythem und Überwärmung vor. Fieber Fieber Fieber kann ebenfalls als Symptom auftreten. Die Diagnose anhand einer Analyse, einschließlich Gram-Färbung, Kultur und bestehender Leukozytenzahl> 20.000 Zellen/μl, von Synovialflüssigkeitsanalyse gestellt. Therapeutisch wird eine intravenöse Antibiose sowie ggf. die Drainage von Eiter aus dem Gelenk angewendet.

Quellen

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Kontzias, A. (2020). Osteoarthritis (OA). [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/osteoarthritis-oa (Zugriff am 11.01.2021)
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Herold, G. (2021) Innere Medizin 2021. De Gruyter. ISBN: 978-3-11-073889-6