Aszites

Aszites

Aszites ist die pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle, die aufgrund eines osmotischen und/oder hydrostatischen Druckungleichgewichts sekundär zu portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (Zirrhose, Herzinsuffizienz) oder nicht-portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (Hypoalbuminämie, Malignität, Infektion) auftritt. Die Patient*innen stellen sich häufig mit fortschreitender Blähung des Abdomens und Gewichtszunahme vor. Die Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens kann einen sich verschiebenden Klopfschall und eine positive Flüssigkeitswelle zeigen. Die Diagnose wird mit einem Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) gestellt und die Ätiologie kann durch eine Aszitesflüssigkeitsanalyse von einer Parazentese unterschieden werden. Die Behandlung umfasst eine diätetische Natriumrestriktion, Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differenzialdiagnosen

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Überblick

Definition und Epidemiologie

Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle
Verbunden mit einer erhöhten Mortalität bei Patient*innen mit Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
- Episodischer Aszites → 50 %ige 3-Jahres-Mortalität
- Refraktärer Aszites → 50 %ige 1-Jahres-Mortalität
Bei 5 % der Patient*innen liegt mehr als eine Ursache zugrunde.

Ätiologie

Portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Zirrhose ist die häufigste Ursache (80 % der Fälle).
- Hepatitis (ohne Zirrhose)
- Lebervenenverschlusskrankheit ( Budd-Chiari-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom (BCS))
- Herzinsuffizienz
- Konstriktive Perikarditis Perikarditis Perikarditis
- Hämodialyse
Hypoalbuminämie
- Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
- Enteropathie
- Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
Peritoneale Erkrankung
- Malignität
- Infektion
- Peritonealdialyse
Andere
- Chylöser Aszites
- Verletzung des pankreatischen Ganges
- Myxödem
- Hämoperitoneum
- Vaskulitis

Pathophysiologie

Aszites wird durch ein osmotisches und/oder hydrostatisches Druckungleichgewicht verursacht, das häufig sekundär ist durch:

Portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (am häufigsten)
Nicht-portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Hypoalbuminämie
- Malignität
- Infektion

Aszites im Zusammenhang mit portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie:

↑ Druck in der Pfortader → ↑ hydrostatischer Druck in den stromabwärts gelegenen Lebergefäßen → Flüssigkeitsverschiebung vom Intravasalraum in die Peritonealhöhle
↑ Splanchnikus-Vasodilatation und Blutpooling → ↓ Arterienvolumen → ↓ Nierendurchblutung → Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) → Natrium- und Wasserretention

Nicht-portaler Hypertonie-assoziierter Aszites:

Hypoalbuminämie: ↓ onkotischer Druck in den Gefäßen → ↓ intravaskulärer osmotischer Gradient → Flüssigkeitsverschiebung vom Intravasalraum in die Peritonealhöhle
Malignität: Blockade der Lymphbahnen und ↑ Gefäßpermeabilität
Infektion: ↑ Gefäßdurchlässigkeit

Pathogenese der Aszites:
Die Aszites entwickelt sich bei bestehender Leberzirrhose aufgrund diverser Faktoren, die zu einem Ungleichgewicht im hydrostatischen und/oder onkotischem Druck führen.
Bild von Lecturio

Klinik

Symptome

Blähungen
Gewichtszunahme
Bauchschmerzen
Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
Frühes Sättigungsgefühl
Der zeitliche Verlauf der Symptome variiert je nach Ätiologie.

Körperliche Untersuchung

Abdominale Blähungen: kann mit einer Eversion der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle einhergehen
Verschieben von Klopfschall
- Resonanzwechsel (von dumpf zu tympanisch), wenn der Patient von der Rücken- in die Seitenlage wechselt
- Ungefähr 1,5 l Flüssigkeit müssen vorhanden sein, um mit dieser Methode nachgewiesen zu werden.
Undulationen (Flüssigkeitswellentest)
- Seitliches Anstoßen des Abdomens erzeugt kontralateral eine Welle
- Diese Flüssigkeitswelle wird über die Aszitesflüssigkeit auf die andere Seite des Abdomens übertragen.
Beweise für die zugrunde liegende Ätiologie:
- Lebererkrankung:
  - Hepatosplenomegalie
  - Gelbsucht und Sklerenikterus
  - Spider naevi
  - Palmare Erytheme
  - Caput Meduse
- Herzinsuffizienz:
  - Knistern
  - Juguläre Venendehnung
  - Periphere Ödeme
- Malignität:
  - Gewichtsverlust
  - Virchow-Lymphknoten (vergrößerter linksseitiger supraklavikulärer Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem)

Diagnostik

Erste Schritte

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)
- Bester Ersttest
- Empfindlich zum Nachweis von Aszitesflüssigkeit (kann > 30 ml nachweisen)
- Kann auf Leberpathologie hinweisen
Diagnostische Parazentese ist angezeigt bei:
- Neu aufgetretener Aszites
- Großer, sich verschlechternder Aszites
- Verdacht auf spontane bakterielle Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma (SBP)
Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT)
- Nicht der diagnostische Test der Wahl, kann aber auch Aszites nachweisen
- Nützlich bei der Bewertung von zugrunde liegenden Ursachen (z. B. Malignität)

Analyse der Aszitesflüssigkeit

Der nächste Schritt erfordert eine Analyse der Aszitesflüssigkeit.

Aussehen und Farbe
- Blutig → Trauma, Malignität
- Milchig → chylöse, pankreatisch
- Trüb → mögliche Infektion
Zellzahl und Differenzial
- < 250 polymorphkernige Leukozyten (PMN)/mm³ → keine Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
- > 250 PMN/mm³ → Bauchfellentzündung
Albumin
- Gesamtprotein: Für die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat wird ein unterschiedlicher Wert für die Eiweißkonzentration herangezogen: < 2.5 g/dl = Transsudat; >2.5 g/dl = Exsudat
- Berechnen des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG); Bildung der Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites ((Serumalbuminspiegel) – (Aszitesalbuminspiegel))
  - > 1,1 g/dl → deutet auf portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie hin
  - < 1,1 g/dl → kein Zusammenhang mit portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, andere Ursache wahrscheinlich
Laktatdehydrogenase (LDH) und Zytologie → Malignität
Gramfärbung, mikrobielle Kultur und Glukose → infektiöser Aszites
- Säurefester Bazillenabstrich und Kultur → bei Verdacht auf Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
Triglyceride → chylöser Aszites
Amylase → Bauchspeicheldrüsen-Aszites

Weitere hilfreiche Laboruntersuchungen für eine mögliche Ätiologie

Komplettes Blutbild
- Panzytopenie → Zirrhose
- Leukozytose → Infektion
Leberfunktionstests → Lebererkrankung, kongestive Hepatopathie durch Herzinsuffizienz
Albumin → Hypoalbuminämie bei Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom
Gerinnungstests → Zirrhose
Gehirn natriuretisches Peptid → Herzinsuffizienz
Schilddrüsenstimulierendes Hormon → Myxödem
24-Stunden-Urinprotein → nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom

**Tabelle: Potenzielle Ätiologien von Aszites basierend auf SAAG**
SAAG > 1,1 g/dl: Hinweis auf portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie	SAAG <1,1 g/dl: nicht mit Bluthochdruck zusammenhängende Ursachen
Zirrhose Alkoholische Hepatitis Leberzellkarzinom Venenstau (oft durch Rechtsherzinsuffizienz) Budd-Chiari-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom (BCS)	Peritoneale Karzinomatose Infektiöser Aszites: Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose Chlamydien Chlamydien Chlamydien Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Erkrankung des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion Proteinverlust Enteropathie

Draining ascites cirrhosis — Aszites als Folge einer Leberzirrhose, die über eine Parazentese abgelassen wird
Bild : “Draining ascites, secondary to hepatic cirrhosis” von John Campbell. Lizenz: Public Domain

Pelvic mass ascites — Aszites als Folge einer Leberzirrhose, die über eine Parazentese abgelassen wird
Bild : “Draining ascites, secondary to hepatic cirrhosis” von John Campbell. Lizenz: Public Domain

Therapie

Konservative Therapie

Natriumrestriktion (< 2 g/Tag)
Behandlung der zugrunde liegenden Ätiologie
Diuretische Therapie
- Furosemid
- Spironolacton

Invasive Therapie

Therapeutische Parazentese
- Schnelle Linderung der Symptome
- Wird verwendet, wenn Aszites auf konservative Maßnahmen nicht anspricht
- Eine Albumininfusion ist erforderlich, wenn > 5 l Aszites entfernt werden.
  - Verhindert große intravaskuläre Flüssigkeitsverschiebungen, Nierenschäden und Elektrolytanomalien
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
- Stellt eine Verbindung zwischen dem portalen und systemischen Kreislauf her, um die portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie zu reduzieren
- Für Patienten mit Aszites, die auf die oben genannten Maßnahmen refraktär sind
Erwägung einer Lebertransplantation bei Leberzirrhose-Patienten mit refraktärem Aszites

Therapiealgorithmus

Die folgende Abbildung fasst die Vorgehensweise bei der Behandlung eines Patienten mit Aszites zusammen:

Management von Aszites — Management von refraktärem Aszites
Bild von Lecturio.

Komplikationen

Spontane bakterielle Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma

Häufige und potenziell tödliche bakterielle Infektion von Aszitesflüssigkeit
Die Symptome:
- Fieber Fieber Fieber
- Bauchschmerzen
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Enzephalopathie
Diagnose:
- Parazentese mit neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Granulozyten > 250 Zellen/mm³ in der Aszitesflüssigkeit
- Am häufigsten verursacht durch aerobe gramnegative Organismen (Escherichia coli)
Behandlung:
- i.V. Albumin senkt die Sterblichkeit, indem es das Risiko eines akuten Nierenversagens senkt.
Eine Prophylaxe wird in Betracht gezogen bei Patienten mit:
- Magen-Darm-Blutung (GI): Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine oder Norfloxacin
- Frühere Episoden von SBP: Langzeittherapie mit Norfloxacin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)

Leberhydrothorax

Entwicklung eines Pleuraergusses bei Zirrhosepatienten
Vermutlich durch den Übergang von Aszites in den Pleuraraum Pleuraraum Pleuritis durch Defekte im Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma)
Die Symptome:
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Unproduktiver Husten
- Pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
Diagnose:
- Auf dem Röntgenthorax kann ein Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss gesehen werden.
- Eine Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax kann die Diagnose bestätigen.
  - Transsudat
  - Eine niedrige neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Granulozyten-Zahl schließt ein spontanes bakterielles Empyem aus.
  - Ausschließen anderer Ursachen
Behandlung:
- Aszites ähnlich (Natriumrestriktion, Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris)
- Refraktärer Hydrothorax
  - Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax
  - TIPPS
  - Erwägung einer Lebertransplantation

Nabelbruch

Weiche Ausbuchtung in der Nähe des Nabels
- Durch Vorwölbung von Darm oder Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie durch die Bauchdecke
- Ergebnisse von erhöhtem Bauchdruck als Folge von Aszites
Tritt bei 20 % der Patient*innen mit Aszites auf
Typischerweise asymptomatisch
Eine Inkarzerierung sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Hernie schmerzhaft wird und nicht reduziert werden kann.
Behandlung
- Therapie von Aszites
- Chirurgischer Ansatz

Risiken im Zusammenhang mit wiederholter Parazentese

Hypovolämie
Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung
Blutung
Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation
Elektrolyt-Ungleichgewichte
Infektion

Differenzialdiagnosen

Adipositas Adipositas Adipositas: abnormale und übermäßige Fettablagerungen, die ein Risiko für die Gesundheit des Patienten darstellen. Die Orte der Fettansammlung können von Person zu Person variieren. Abdominale Fettleibigkeit kann den Anschein von Blähungen erwecken. Die Berechnung des Body-Mass-Index (BMI) des Patienten und die Auswertung der Anamnese können Hinweise auf die Diagnose geben. Darüber hinaus zeigt die Bildgebung keinen Aszites. Die Behandlung konzentriert sich auf Änderungen des Lebensstils.
Eierstockzyste Eierstockzyste Bildgebende Verfahren in der Gynäkologie: am häufigsten als asymptomatische Raumforderung bei Frauen. Diese Zysten können physiologisch, bösartig oder gutartig sein. Die Patient*innen können Unterleibsschmerzen, Blähungen und Blähungen (bei deutlicher Vergrößerung) haben. Die Diagnose erfolgt durch eine Beckenuntersuchung und Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), die eine Ovarialzyste von Aszites unterscheiden. Die Behandlung hängt von der Art der Zyste ab; kann eine Operation erfordern, wenn die Zyste groß ist oder Bedenken hinsichtlich einer Malignität bestehen.
Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion: Störung des normalen Flusses des intraluminalen Inhalts im Darm; kann funktionell oder mechanisch sein. Die Patient*innen können Bauchschmerzen, Blähungen und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter haben. Die Prüfung zeigt Tympanie zu Perkussion anstelle der wechselnden Dumpfheit beim Aszites. Die Diagnose erfolgt durch die Anamnese oder eine Röntgenaufnahme des Abdomens, die erweiterte Darmschlingen und Luft-Flüssigkeits-Spiegel zeigt. Die Behandlung umfasst eine nasogastrische Dekompression, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und manchmal eine Operation.
Kwashiorkor Kwashiorkor Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen (Proteinmangelernährung): Eine Art schwerer akuter Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen, die am häufigsten bei Kindern aus Ländern mit begrenzten Ressourcen auftritt (obwohl sie auch bei älteren Erwachsenen auftreten kann). Die Untersuchungsbefunde umfassen Blähungen, Anasarka, Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien und Hypotonie Hypotonie Hypotonie. Die Anamnese und der Nachweis einer schweren Wasserschwund weisen auf die Diagnose hin und unterscheiden sie von möglichen Ursachen von Aszites. Die Behandlung umfasst eine Ernährungsunterstützung und eine engmaschige Überwachung auf Komplikationen bei der erneuten Fütterung.
Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: Periode der fetalen Entwicklung in der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina einer Frau. Die Uterusexpansion erhöht die Bauchgröße. Die Diagnose wird durch Messung von humanem Choriongonadotropin (hCG) gestellt und mit Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) bestätigt, der es von Aszites unterscheidet.

Quellen

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DGVS (2022): Langfassung der Leitlinie “Komplikationen der Leberzirrhose”. AWMF.