Ausscheidungsstörungen im Kindesalter

Die in der Kindheit am häufigsten auftretenden Ausscheidungsstörungen sind Enuresis ( Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz) und Enkopresis (Stuhlinkontinenz in unpassenden Situationen). In der Regel handelt es sich um eine Enuresis, wenn Kinder > 5 Jahre alt sind und entweder weiterhin ins Bett nässen (primäre Enuresis), oder nach einer Trockenphase wieder einnässen (sekundäre Enuresis). Enuresis kann sowohl tagsüber (diurnal) als auch nachts (nocturnal) auftreten. Die Inzidenz der nächtlichen Enuresis löst sich spontan mit einer Rate von etwa 15 % pro Jahr auf. Die Behandlung der nächtlichen Enuresis besteht in erster Linie aus Verhaltens- und Lebensstiländerungen, kann aber auch eine medikamentöse Therapie umfassen. Bei Kindern, die nach dem 4. Lebensjahr in unpassenden Situationen einkoten, wird von Enkopresis gesprochen. Eine Enkopresis liegt meist sekundär aufgrund einer zugrunde liegenden Obstipation Obstipation Obstipation vor, es können aber auch emotionale Stressfaktoren als Auslöser beteiligt sein. Die Behandlung erfolgt in erster Linie durch die Behandlung der Obstipation Obstipation Obstipation.

Aktualisiert: 06.03.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Enuresis: Überblick

Definition

  • Unfreiwillige Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz im Schlaf bei Kindern
  • Häufigste Form: monosymptomatische Enuresis nocturna (Bettnässen bei Kindern > 5 Jahren ohne Anzeichen von Harnblasendysfunktion)

Epidemiologie

  • Monosymptomatische Enuresis nocturna
    • Tritt bei bis zu 15 % der über 5-Jährigen auf
    • Jungen* doppelt so häufig betroffen
    • Spontanheilungsrate von etwa 15 % pro Jahr
  • Bei 25 % der enuretischen Kinder: Vorliegen einer sekundären Enuresis

Klassifikation

  • Mono- vs. nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna:
    • Monosymptomatische Enuresis nocturna: Enuresis bei Kindern ohne Blasenprobleme in der Anamnese und ohne Anzeichen von Symptome einer Harnblasendysfunktion
    • Nicht-monosymptomatisch Enuresis nocturna: Enuresis bei Kindern mit Symptomen einer Harnblasendysfunktion
  • Primäre vs. sekundäre Enuresis:
    • Primäre Enuresis: durchgehende Inkontinenz ohne Phase der Trockenheit über mindestens 6 Monate
    • Sekundäre Enuresis:
      • Erreichen einer Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz für mindestens 6 Monate, welche im Verlauf wieder verloren geht
      • Meist in Verbindung mit großen Veränderungen im Leben eines Kindes (z. B. Geburt eines Geschwisterkindes oder Scheidung der Eltern) oder nach einer traumatischen Erfahrung (z. B. Missbrauch)
  • Zeitpunkt des Einnässens:
    • Enuresis diurna: Inkontinenz am Tag
    • Enuresis nocturna: nächtliche Inkontinenz
    • Gemischte Form: sowohl nächtliche als auch tägliche Inkontinenz

Ätiologie

  • Unreife des ZNS: keine Unterdrückung des Miktionsreflexes
  • Störung der Vasopressinsekretion: keine Unterdrückung der nächtlichen Urinproduktion
  • Familiäre Belastung: autosomal-dominanter Erbgang
  • Psychiatrische Begleiterkrankungen: z. B. ADHS ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), Depressionen und Angststörungen
  • Gastroenterologische Begleiterkrankungen: Obstipation Obstipation Obstipation und Stuhlinkontinenz

Enuresis: Diagnostik und Therapie

Klinische Untersuchung

Das primäre Ziel der Untersuchung ist es, festzustellen, ob eine Grunderkrankung vorliegt, die die Inkontinenz verursachen könnte (z. B. Obstipation Obstipation Obstipation, Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus, Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus).

  • Anamnese:
    • Erhöhte Harnfrequenz und/oder erhöhter Harndrang
    • Häufigkeit der Inkontinenz
    • Flüssigkeitszufuhr in der Nacht
    • Urinmenge, die während der Episoden verloren geht
    • Dauer der vorangegangenen „Trockenperioden“
    • Assoziation mit Tenesmus oder Lachen
    • Jüngste stressige Veränderungen im Haushalt
    • Formale Bewertungen:
      • Punktesystem für Blasenentleerungsstörungen
      • Vancouver Symptom Score für das dysfunktionale Ausscheidungssyndrom
  • Körperliche Untersuchung:
    • Bluthochdruck (Risiko einer Nephropathie)
    • Schmerzhaftes Abdomen beim Abtasten aufgrund von zurückgehaltenem Stuhl ( Obstipation Obstipation Obstipation)
    • Anomalien bei der neurologischen Untersuchung des Dammes und/oder der unteren Extremitäten (Anomalien des Rückenmarks)
    • Verspätete Entwicklungsschritte (Autismus)
    • Andere Verhaltensänderungen (Missbrauch)

Diagnostik

Die Diagnose der Enuresis erfolgt in erster Linie durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Urinanalyse.

Therapie

  • Erstversorgung: Behandlung der zugrundeliegenden Krankheitsbilder
  • Verhaltenstherapeutische Maßnahmen:
    • Beruhigung der Eltern und setzen von vernünftigen Ziele
    • Kein Tadel durch die Eltern beim Einnässen des Kindes
    • Reduzierung der Auswirkungen des Bettnässens
    • Wecken des Kindes, damit es zu den vorgesehenen Zeiten nachts auf die Toilette gehen kann
    • Alarmtherapie (klassische Konditionierung)
  • Änderungen des Lebensstils:
    • Miktionstagebuch
    • Trinkmenge von etwa 50 ml/kg Körpergewicht am Tag
    • Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme nach 18 oder 19 Uhr
    • Begrenzung des Zucker- und Koffeinkonsums nach 17 Uhr
    • Ermunterung zum Wasserlassen vor dem Schlafengehen
  • Medikamentöse Therapie:

Enkopresis: Überblick

Definition

Als Enkopresis wird der unwillkürliche Stuhlgang in unpassenden Situationen bei Kindern über 4 Jahren bei normaler oder fast normaler Stuhlbeschaffenheit bezeichnet. Organische Ursachen können dabei ausgeschlossen werden.

Epidemiologie

  • Auftreten bei etwa 2 % der 6-Jährigen
  • Häufiger bei Jungen* als bei Mädchen* (3:1)

Klassifikation

Table: Klassifikation der Enkopresis
Typ Erläuterung
Einkoten durch Zurückhalten des Stuhlganges
Kein Zurückhalten des Stuhlganges
Primäres Einkoten
  • Auftreten bei Jungen* ab dem Säuglingsalter
  • Oft verbunden mit einer globalen Entwicklungsverzögerung und Einnässen
Sekundäres Einkoten
  • Auftreten bei Kindern nach erfolgreichem Toilettentraining
  • Oft funktioneller Natur, gekennzeichnet durch ein höheres Maß an Stressoren und psychischen Störungen
Enkopresis durch Zurückhalten des Stuhlgangs

Enkopresis durch Zurückhalten des Stuhlgangs:
Durch die Obstipation kann es zu einer Überlaufinkontinenz kommen.

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Ätiologie

  • Etwa 80 % der Fälle auf eine Obstipation Obstipation Obstipation zurückführbar
  • Die 3 anfälligsten Zeitpunkte im Leben eines Kindes:
    • Erste Einführung von fester Nahrung
    • Töpfchentraining
    • Schulanfang
  • Sowohl durch Obstipation Obstipation Obstipation verursachte als auch nicht durch Obstipation Obstipation Obstipation verursachte Enkopresis in Verbindung mit emotionalen oder umweltbedingten Faktoren möglich:
    • Vorzeitige oder unvorhergesehene Schwierigkeiten beim Toilettentraining
    • Änderungen im Tagesablauf des Kindes, einschließlich Ernährung, Einschulung und Toilettengang
    • Geburt eines weiteren Kindes oder Scheidung der Eltern

Enkopresis: Diagnostik und Therapie

Klinische Untersuchung

Eine sorgfältige Anamnese ist wichtig, um festzustellen, ob eine Grunderkrankung vorliegt oder ob es in letzter Zeit Stressfaktoren im Leben des Kindes gegeben hat.

  • Diagnose anhand der Rom-IV-Kriterien
  • Beschwerden mindestens einmal pro Woche für mindestens einen Monat lang:
    • Eine Phase von Stuhlinkontinenz
    • Zurückhalten des Stuhlganges
    • Großes Volumen an Stuhl im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
    • Phasen mit großen Stuhl-Volumina, welche die Toilette verstopfen können
    • Schmerzhafter Stuhlgang
    • Zwei oder weniger spontane Stühle pro Woche
  • Zurückhaltender Stuhlgang:
    • Großes Stuhlvolumen, wenn es zum Stuhlgang kommt
    • Schmerzhafte Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität
    • Unterleibsschmerzen als ein häufiges Symptom
    • Hinweise auf die Ursachen der Obstipation Obstipation Obstipation durch eine sorgfältige Ernährungsanamnese:
      • Übermäßiger Verzehr von Milchprodukten
      • Unzureichende Aufnahme von Ballaststoffen
  • Nicht-zurückhaltender Stuhlgang: häufig in Verbindung mit Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz
  • Beide Formen gleichzeitig:
    • Gleichzeitige Verhaltensprobleme in der Vergangenheit oder eine kürzliche Veränderung der schulischen Leistungen aufgrund von Mobbing durch Gleichaltrige
    • Kürzlich stattgefundene potenziell traumatische Veränderungen zu Hause
    • Kürzliche Geburt eines neuen Geschwisterkindes, insbesondere bei Einzelkindern

Körperliche Untersuchung

  • Mit Obstipation Obstipation Obstipation
    • Allgemein: Stuhlflecken in der Unterwäsche
    • Rektale Untersuchung:
      • Großes Volumen an Stuhl im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
      • Evaluierung des Sphinktertonus zum Ausschluss einer neurologischen Erkrankung
    • Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens:
      • Abdomen aufgebläht und schmerzhaft bei Palpation
      • Tastbare Kotsteine in der suprapubischen Region
  • Ohne Obstipation Obstipation Obstipation: keine aussagekräftige körperliche Untersuchung
  • Beide Formen:
    • Ausschluss von anderen pathologischen Ursachen der Obstipation Obstipation Obstipation/Inkontinenz durch die körperliche Untersuchung
    • Allgemeine Inspektion:
      • Untersuchung des anterioren Anus
      • Untersuchung auf Anzeichen einer Spina bifida occulta (Sakralgrübchen oder Haarbüschel auf dem unteren Rücken)
    • Neurologische Untersuchung:
      • Muskeltonus 
      • Perinealreflex
      • Reflexe der unteren Extremitäten

Bildgebende Verfahren

Ausscheidungsstörung Röntgen

Röntgen Abdomen im Stehen (A) und in Rückenlage (B), welches große Menge an Stuhl im Colon ascendens und descendens, im Sigma und im Rektum zeigt. Auch eine Dilatation des Rektosigmoidsegments, welche durch Stuhlgang verursacht wird, ist auf den Aufnahmen zusehen.

Bild: „Radiografias de abdome em posição ortostática“ von Traslaviña, G. A., Del Ciampo, L. A., & Ferraz, I. S. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie

  • Medikamentöse Behandlung der zugrunde liegenden Obstipation Obstipation Obstipation:
    • Polyethylenglykol (PEG)
    • Macrogol
    • Orale Abführmittel (Lactulose, Magnesiumhydroxid) oder als Einlauf (Salinhaltige Klysmen ± Glycerol) 
    • Dauerhafte Einnahme von Laxantienten
  • Änderungen des Lebensstils:
    • Darmtraining: eine halbe Stunde lang, zweimal täglich, unabhängig davon, ob das Kind auf die Toilette muss oder nicht
    • Positive Assoziation mit dem Toilettengang (z. B. Bücher oder ein Tablet)
    • Belohnung für das Kind, wenn es erfolgreich auf die Toilette geht
    • Keine Bestrafung des Kindes für erfolglose Versuche
  • Diätetische Maßnahmen:
    • Ballaststoffreiche Ernährung (reich an Gemüse und Obst)
    • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr
    • Keine Einnahme von Kuhmilch
  • Psychologische Beratung bei psychologischer Ursache

Differenzialdiagnosen

Enuresis

Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion (HWI): Infektion der Harnwege durch einen Erreger, meist fäkale Escherichia coli. Bei Kindern kann sich eine Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion als Zystitis, Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess oder asymptomatische Bakteriurie Bakteriurie Harnwegsinfektionen bei Kindern äußern. Zu den häufigsten Ursachen gehören Entleerungsstörungen (neurogene Blase) und Darmstörungen (pädiatrische Obstipation Obstipation Obstipation).

Enkopresis

  • Pädiatrische Diarrhoe: definiert als Stuhlgang > 10 ml/kg/Tag bei Säuglingen und > 200 g/Tag bei älteren Kindern; kann akut (< 2 Wochen) oder chronisch (> 2 Wochen) auftreten und zeichnet sich durch übermäßigen Flüssigkeits- und Elektrolytverlust und sogar durch Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung aus. Die Verschmutzung der Unterwäsche bei Kindern mit Enkopresis kann mit Durchfallstühlen verwechselt werden.
  • Dyschezia bei Säuglingen: mindestens 10 Minuten langes Strampeln mit entsprechenden Anzeichen von Unbehagen (Weinen) bei Säuglingen, bevor der Stuhlgang erfolgreich ist. Es wird angenommen, dass dies auf eine unkoordinierte Kontraktion der Bauchmuskeln oder eine fehlende Entspannung der Beckenbodenmuskeln zurückzuführen ist. Die Dyschezie des Säuglings bildet sich im Laufe der Zeit spontan von selbst zurück.

Quellen

  1. Elder, J. S. (2020). Enuresis y disfunción miccional. In R. M. Kliegman MD et al. (Eds.), Nelson. tratado de pediatría (S. 2816-2821). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842005586
  2. Traslaviña, G. A. et al. (2015). Retenção urinária aguda em pré-escolar feminina com constipação intestinal [Acute urinary retention in a pre-school girl with constipation]. Revista paulista de pediatria: orgao oficial da Sociedade de Pediatria de Sao Paulo, 33(4), 488 – 492. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.03.007
  3. Kliegman, R. M. et al. (2020). Trastornos de la motilidad y enfermedad de hirschsprung. In R. M. Kliegman MD et al. Nelson. tratado de pediatría (S. 1955-1958). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842003587
  4. Tu ND et al. Nocturnal enuresis in children: Etiology and evaluation. Torchia MM, ed. Waltham, MA.https://www.uptodate.com/contents/nocturnal-enuresis-in-children-etiology-and-evaluation (Zugriff am 09.07.2020)
  5. Kinder- und Jugendärzte im Netz. (2021). Einkoten (Enkopresis). https://www.kinderaerzte-im-netz.de/krankheiten/einkoten-enkopresis/was-ist-einkoten-enkopresis/ (Zugriff am 20. Februar 2023)
  6. Psychrembel. (2022). Rom-IV-Kriterien. https://www.pschyrembel.de/Rom-IV-Kriterien/A0VTG (Zugriff am 20.02.2023)
  7. Dr. med. D. Manski. (n.d.). Definition, Ursachen und Diagnose der kindlichen Harninkontinenz. Urologielehrbuch.de https://www.urologielehrbuch.de/enuresis-ursachen-diagnose.html (Zugriff am 20.02.2023)
  8. Dr. med. D. Manski. (n.d.). Therapie der kindlichen Harninkontinenz. Urologielehrbuch.de https://www.urologielehrbuch.de/therapie-der-harninkontinenz-von-kindern.html (Zugriff am 20.02.2023)
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