Bariatrische Chirurgie

Chirurgische Anatomie

Definition

Die bariatrische Chirurgie ist eine Gruppe von invasiven Verfahren, die verwendet werden können, um entweder die Größe des Magens chirurgisch zu verkleinern oder den Darm umzuleiten, mit dem ultimativen Ziel einer drastischen Gewichtsabnahme durch Einschränkung oder Veränderung der Nahrungsaufnahme.

Anatomie

Es ist wichtig, die Anatomie des Magens genau zu kennen, um ihn während der Operation in der Bauchhöhle leichter zu lokalisieren sowie Blutungen während der Operation unverzüglich zu kontrollieren.

Anatomische Orientierungspunkte des Magens:

• Hat zwei Kurvaturen (kleine und große Kurvatur)
• Kardia:
  • Eingang des Magens
  • Entspringt von der Z-Linie und bildet den His-Winkel (Winkel zwischen Fundus und abdominaler Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre))
  • Eine entscheidende Landmarke bei der Bildung eines Magen-Pouches
• Fundus: eine kuppelförmige Region am höchsten Punkt des Magens
• Corpus:
  • Hauptteil des Magens
  • Erstreckt sich vom Fundus bis zum Pylorus Pylorus Magen
  • Begrenzt von der kleinen und großen Kurvatur
• Pylorus Pylorus Magen:
  • Verbindung zum Duodenum Duodenum Dünndarm
  • Enthält den Pylorussphinkter
  • Besteht aus einem breiten Pylorusantrum und einem schmalen Pyloruskanal

Arterielle Versorgung:

• A. gastrica sinistra: Hauptversorgung des Magenpouchs bei einem Magenbypass
• A. gastrica dextra
• Aa. gastroomentalis dextra/sinistra
• A. splenica
• Aa. gastricae breves
• A. gastrica posterior

Venöse Drainage:

• Homonyme Venen Venen Venen, die die Arterien Arterien Arterien begleiten
• V. gastrica dextra/sinistra → V. portae (Pfortader)
• V. gastroomentalis sinistra → V. splenica
• V. gastroomentalis dextra → V. mesenterica superior

Innervation:

• Parasympathische Innervation: Truncus vagalis anterior und Truncus vagalis posterior
• Sympathische Innervation: N. splanchnicus major und Äste vom Plexus coeliacus

Indikationen und Kontraindikationen

Zulassungskriterien

Die bariatrische Chirurgie ist eine Art der chirurgischen Behandlung, die bei Patient*innen mit Adipositas Adipositas Adipositas per magna indiziert ist, bei denen Änderungen des Lebensstils (z. B. Ernährung und Bewegung), Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie und Pharmakotherapie versagt haben.

• BMI > 40 kg/m² ( Adipositas Adipositas Adipositas per magna)
• BMI > 35 kg/m² mit Adipositaskomplikationen (z. B. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe)
• Vorheriges Versagen einer Diättherapie
• Psychiatrische Stabilität ohne Alkoholkonsum oder Konsum illegaler Drogen
• Patient*innen, die sich der Auswirkungen einer Operation und der erforderlichen Ernährungsumstellung bewusst sind
• Patient*innen, die motiviert sind
• Grunderkrankungen sind prinzipiell keine Kontraindikation für eine Operation.

Kontraindikationen

Relativ:

• Patient*innen > 65 Jahre
• Kinder und Jugendliche (die Operation wird verschoben, bis sie das maximale pubertäre Wachstum erreicht haben)
• Spezifische Grunderkrankungen (z. B. Herz- oder Atemwegserkrankungen)
• Vorbestehende GERD bei Schlauchmagen (jedoch nicht für Magenbypass)

Absolut:

• Unfähigkeit, zu gehen
• Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom und Angelman-Syndrom

Verfahren

Präoperative Vorbereitung

• Vorheriges Fasten/Nahrungsmittelkarenz (nil per os, nichts durch den Mund) für 8 Stunden
• Aufklärung des Patienten über das Vorgehen und Einholung der Einwilligungserklärung
• Laborwerte:
  • Blutbild: Thrombozytenzahl > 50.000
  • Gerinnungswerte PTT und Quick innerhalb akzeptabler Bereiche
  • Nierenfunktion: Serumkreatinin und Harnstoff innerhalb akzeptabler Bereiche
• Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien werden vor dem Eingriff abgesetzt/am Operationstag ausgesetzt.
• Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose (TVT):
  • Enoxaparin Enoxaparin Antikoagulanzien
  • Kompressionsstrümpfe
• Antibiotikaprophylaxe Antibiotikaprophylaxe Chirurgische Infektionen: Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 1. Generation ( Cefazolin Cefazolin Cephalosporine)
  • Die Dosis muss dem Gewicht der Patient*innen angepasst sein.
  • Die Prophylaxe wird für 24 Stunden nach dem Eingriff fortgesetzt.
• Kontinuierliche Überwachung:
  • HF
  • RR
  • Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
• Anästhesie: Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt.

Arten und Schritte der Verfahren

Roux-en-Y-Magenbypass:

Ein Magenbypass ist sowohl restriktiv (verkleinert den Magen Magen Magen) als auch malabsorptiv (führt den Darm um, um die Nahrungsaufnahme zu verändern). Aufgrund der kürzeren Genesung und des Krankenhausaufenthalts wird im Allgemeinen ein laparoskopischer Ansatz bevorzugt.

1. Das Ligamentum hepatogastricum wird perigastrisch präpariert, um eine Verletzung des Latarjet-Nerv zu vermeiden.
2. Der 20–30-ml-umfassende Magenpouch wird durch die kleine Kurvatur des Magens gebildet und bestimmt die restriktive Komponente.
3. Die Roux-Anastomose wird auf einem der folgenden Wege zum Magenpouch gebracht:
   • Antekolisch/antgastrisch
   • Retrokolisch/retrogastrisch (kürzester Weg)
   • Retrokolisch/antegastrisch
4. Die Roux-Anastomose wird mit nicht-resorbierbaren Nähten oder Klammern mit dem Magenpouch geschlossen.
5. Um einer Herniation vorzubeugen, werden folgende Defekte geschlossen:
   • Peterson-Defekt (Raum zwischen den Anastomosen/Abschnitten des Dünndarms, dem Mesokolon transversum und dem Retroperitoneum Retroperitoneum Peritoneum und Retroperitoneum)
   • Intermesenterialer Defekt (Raum innerhalb des Mesenterialpouchs)
   • Defekt im transversalen Mesokolon

Schlauchmagen:

Ziel ist es, entlang der kleinen Kurvatur einen kleineren, röhrenförmigen Magen Magen Magen mit einem Volumen von ca. 60–100 ml zu schaffen. Dieses Verfahren wird am häufigsten laparoskopisch durchgeführt.

1. Die Magengefäße entlang der großen Kurvatur werden durchtrennt.
2. Das Ligamentum phrenicooesophageale und das gastroösophageale Fettpolster werden durchtrennt, um das linke Diaphragma Diaphragma Zwerchfell (Diaphragma) freizulegen.
3. Die große Kurvatur des Magens wird eröffnet und ein elastischer Bougie (ein langer Plastikschlauch zum Kalibrieren des Pouchs) wird eingeführt.
4. Ein Linearstapler wird parallel zur kleinen Kurvatur des Magens bewegt, beginnend am Antrum und fortlaufend zum Fundus, wobei darauf zu achten ist, dass die Incisura angularis ventriculi nicht berührt wird.
5. Am Fundus wird der Linearstapler nach medial zum His-Winkel bewegt und die große Kurvatur vollständig reseziert, um die Magenmanschette zu bilden.
6. Anschließend wird der Restmagen entfernt.

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung

• Überwachung im Aufwachraum für 6 Stunden und später auf der Normalstation
• Eine Entlassung am selben Tag ist möglich.
• Spezieller Ernährungsplan mit kleinen häufigen Mahlzeiten zur Vermeidung von Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Nahrungsmittelunverträglichkeit und Dumping-Syndrom
• Eine sorgfältige Nachsorge der Patient*innen durch ein multidisziplinäres Team ist notwendig:
  • Überwachung des Gewichtsverlusts
  • Wachsamkeit gegenüber Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen und Vitaminmangel
• Plastische Chirurgie: Ästhetische Verfahren können angezeigt sein, um überschüssige Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion von Bauch, Oberschenkeln und Armen nach drastischem Gewichtsverlust zu entfernen.
• Prognose:
  • Der größte Gewichtsverlust tritt im 1. postoperativen Jahr auf.
  • Der Magenbypass bietet nach 5 Jahren einen etwas besser gehaltenen Gewichtsverlust als der Schlauchmagen.
  • Bestes Mittel zur Verbesserung/Kuration von Adipositaskomplikationen: Typ-2-Diabetes, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie
  • Eine signifikante Anzahl von Patient*innen entwickelt Gallensteine als Folge eines schnellen Gewichtsverlusts:
    • Bei Symptomen ist eine Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie indiziert.
    • Einige Chirurg*innen befürworten eine prophylaktische Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie zum Zeitpunkt einer bariatrischen Operation.

Komplikationen

Die bariatrische Chirurgie birgt wie jedes invasive Verfahren verschiedene Risiken und Komplikationen.

Roux-en-Y-Magenbypass

• Anastomoseninsuffizienz:
  • Kann zu intraabdominalen Abszessen, Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führen
  • Potenziell lebensbedrohliche Komplikation
• Blutungen entlang der Naht oder Klammernaht
• Anastomosenstenose (führt zu Obstruktion)
• Marginale Ulcera: bilden sich an der gastrointestinalen Anastomose meist auf der Darmseite als Folge einer ungehinderten Magensäure-Exposition
• Gastro-gastrische Fistel: Fistelbildung zwischen Magenpouch und Restmagen
• Mangelzustände:
  • Ergebnis durch Ausschluss des Großteils des Magens und mangelhafte Resorption durch den Darmbypass
  • Häufige Mängel: Vitamin B12 Vitamin B12 Folsäure und Vitamin B12, Folsäure, Eisen Eisen Spurenelemente, Zink Zink Spurenelemente, Kupfer Kupfer Spurenelemente, Calcium, Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
• Dumping-Syndrom:
  • Verursacht durch die schnelle Bewegung großer Nahrungsmengen aus einem kleinen Magen Magen Magen in den Darm
  • Wird normalerweise mit Lebensmitteln in Verbindung gebracht, die reich an Einfachzucker und Stärke sind
  • Präsentiert sich als Blähungen, Abdominalbeschwerden und Diarrhoe
  • Kann auch mit Tachykardie und Hypotonie Hypotonie Hypotonie aufgrund eines massiven Flüssigkeitseinstroms in das Darmlumen einhergehen

Schlauchmagen

• Gastroösophagealer Reflux: durch erhöhten Druck in einem engen, röhrenförmigen Magen Magen Magen
• Leckage entlang der Staplernaht
• Blutung aus der Staplernaht