Bipolare Störung

Überblick

Definition

Als bipolare Störung wird eine psychiatrische Erkrankung bezeichnet, die durch schwankende Phasen mit gehobener oder gereizter Stimmung (Manie/Hypomanie) und Phasen mit getrübter Stimmung (Depression) gekennzeichnet ist.

Definition nach ICD-11: bipolare affektive Störung mit wenigstens zwei Episoden, in denen die Stimmung und das Aktivitätsniveau von Patient*innen deutlich abweicht

• Manische Episode: gekennzeichnet durch schwere Symptome, längere Dauer (≥ 1 Woche), Symptome sind unter anderem Antriebssteigerung, Rededrang, vermindertes Schlafbedürfnis, Ideenflucht und/oder Gedankenrasen
• Hypomanische Episode: weniger schwere Symptome als bei der Manie, Dauer (< 4 Tage) ohne Vorhandensein von Ideenflucht und Gedankenrasen, eher mit Konzentrationsstörungen assoziiert
• Depressive Episode: gedrückte Stimmung mit Interessenverlust, Antriebsminderung und Veränderungen in Appetit und Schlaf

Bipolare Störungen sind mit Beeinträchtigungen der sozialen, beruflichen und kognitiven Funktionalität verbunden.

Epidemiologie

• Lebenszeitprävalenz von 3 %
• Bei Berücksichtigung der sogenannten Bipolar-Spektrumserkrankungen liegt die Lebenszeitprävalenz sogar bei 5 %
• Kumulative 10-Jahres-Inzidenz in der Altersgruppe der 14 bis 24-jährigen:
  • 2,9 % für manische Episoden
  • 4,0 % für hypomanische Episoden
  • 29,4 % für depressive Episoden
  • 19 % für subdepressive Episoden
• Die bipolare Störung vom Typ I (≥ 1 Episode der Manie): Männer* = Frauen*
• Die bipolare Störung vom Typ II (≥ 1 Episode von Hypomanie und Depression): Frauen* > Männer*
• Häufigstes Manifestationsalter ist das frühe Erwachsenenalter mit einem Durchschnittsalter von 21 Jahren.
• Etwa 10 bis 15 % der Jugendlichen, bei denen eine schwere Depression diagnostiziert wird, entwickeln eine bipolare Störung des Typs I.

Pathophysiologie

Die genaue Ätiologie der bipolaren Störung ist nicht bekannt, aber es wird angenommen, dass ein komplexes Zusammenspiel aus verschiedenen Faktoren an der Entstehung beteiligt ist.

• Genetische Veranlagung:
  • Bei mehr als zwei Dritteln der Fälle ist die Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter positiv.
  • Personen mit positiver Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter für bipolare Störungen in der Verwandtschaft ersten Grades: 5- bis 10-fach erhöhtes Risiko zu erkranken
• Eineiige Zwillinge Eineiige Zwillinge Mehrlingsschwangerschaft: wenn ein Geschwisterteil von einer bipolaren Störung betroffen ist → 40- bis 70-fach erhöhtes Risiko für das andere Geschwisterkind zu erkranken
• Biochemischer und biologischer Einfluss:
  • Störung von Entwicklungsprozessen, die neuronale Netzwerke des Gehirns betreffen, die das emotionale Verhalten steuern (präfrontaler Kortex und limbisches System Limbisches System Limbisches System)
  • Eventuell durch eine Mengenabnahme bestimmter Neurotransmitter (z. B. ↓ verfügbares Noradrenalin bei Depressionen) verursacht
  • Häufig sind Anomalien der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse Hormone der Nebenniere bzw. der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse zu beobachten.
  • Studien zeigen eine Korrelation mit Erhöhungen peripherer proinflammatorischer Zytokine (im Vergleich zu gesunden Personen).
• Umwelt:
  • Umweltfaktoren können bei vorliegenden genetischen und biologischen Einflüssen zur Aggravation bzw. Exazerbation der Erkrankung führen.
  • Zu den Faktoren gehören:
    • Misshandlung in der Kindheit
    • Exposition gegenüber Langzeitstress
    • Schlafentzug
    • Substanzkonsum
    • Hohes Alter des Vaters* bei Geburt (↑ Mutationen in der Spermatogenese)
• Pharmakologische Faktoren: Die Einnahme von Antidepressiva kann bei Hochrisikopersonen bipolare und manische Episoden auslösen.

Klinik

Klinische Merkmale

Eine bipolare Störung kann folgende Symptome aufweisen:

• Manie
• Hypomanie
• Depression
• Gemischte Merkmale (erfüllen die Kriterien für depressive und manische Episoden gleichzeitig)

In der Regel tritt eine schwere Depression (55 %) als erste Episode im Leben auf, gefolgt von einer Manie (22 %).

• In Anbetracht der Wahrscheinlichkeit einer ersten depressiven Episode ist es wichtig, sich nach früheren Manie-Episoden zu erkundigen.
• Zusätzlich müssen die Kriterien für mindestens eine manische (bei bipolaren I) oder eine hypomanische (für bipolare II) Episode erfüllt sein.

Manie

Als Manie wird eine Periode erhöhter, euphorischer oder reizbarer Stimmung für ≥ 1 Woche bezeichnet, wobei die Symptomatik fast jeden Tag über auftritt.

• Hauptdiagnosekriterien:
  • Euphorische/gereizte oder expansive Stimmung (Hauptkriterium im ICD-10)
  • Erhöhte Energie (2. Hauptkriterium im ICD-11)
• Symptome:
  • Ablenkbarkeit
  • Impulsivität
    • Beteiligung an risikoreichem Verhalten oder Aktivitäten ohne nachzudenken
    • Beispiele: Kaufrausch, erhöhte Sexualität
  • Vermehrte zielgerichtete Aktivitäten oder psychomotorische Unruhe (plant viele Aktivitäten, ist aber nicht in der Lage, alle Aufgaben zu erledigen)
  • Vermindertes Schlafbedürfnis (fühlt sich auch nach nur wenigen Stunden Schlaf nicht müde)
  • Gesprächigkeit
  • Grandiosität oder gesteigertes Selbstwertgefühl
  • Ideenflucht
• Kann erhebliche Funktionseinschränkung verursachen:
  • Eine manische Episode ist ein medizinischer Notfall, da sie eine Gefahr für Patient*innen selbst und andere darstellt.
  • Beispiel: zugewiesene Arbeit nicht ausführbar für betroffene Personen, finanzieller Verlust, Gewalt/Übergriffe auf andere
• Psychotische Merkmale: können vorhanden sein (Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisiertes Denken und Verhalten)
• Die Symptome sind nicht auf Drogenkonsum oder andere Grunderkrankungen zurückzuführen.

Hypomanie

Die Hypomanie ist eine Phase erhöhter, expansiver oder reizbarer Stimmung mit weniger schwerwiegenden Symptomen.

• Symptome:
  • Ablenkbarkeit
  • Impulsivität
  • Erhöhte zielgerichtete Aktivität oder psychomotorische Unruhe
  • Vermindertes Schlafbedürfnis
  • Gesprächigkeit
  • Grandiosität oder gesteigertes Selbstwertgefühl
  • Flucht der Ideen
• Keine signifikante Funktionseinschränkung, keine Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts
• Die Veränderung der Stimmung ist für andere sichtbar.
• Keine psychotischen Merkmale
• Die Symptome sind nicht auf Drogenkonsum oder andere Erkrankungen zurückzuführen.
• Darf in ICD-11 auch diagnostiziert werden, wenn die Episode durch eine vorangegangene Therapie induziert wurde (z. B. Antidepressiva, Lichttherapie, Schlafentzug, EKT).

Major depressive Episode (Englisches Akronym: MDD)

• Periode depressiver Stimmung oder Verlust der Freude für ≥ 2 Wochen
• Die Symptome:
  • Depressive Stimmung den ganzen Tag, jeden Tag
  • Anhedonie (verminderte Freude an früher angenehmen Gewohnheiten)
  • Appetit/Gewichtsveränderungen (Zunahme oder Abnahme)
  • Schlafstörung
  • Psychomotorische Unruhe oder Retardierung (die Person ist ängstlich und bewegt sich viel oder bewegt sich kaum)
  • Verlust von Energie
  • Schuldgefühle
  • Selbstwertverluste
  • Konzentrationsschwierigkeiten
  • Suizidgedanken und/oder -versuche
• Verursacht erhebliche Funktionseinbußen
• Die Symptome sind nicht auf Drogenkonsum oder andere Erkrankungen zurückzuführen.

Diagnostik

Diagnostischer Ansatz

• Screening auf das Vorliegen einer bipolaren Störung:
  • Bei Patient*innen mit erhöhtem Risiko:
    • Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter für affektive und schizoaffektive Störungen
    • Substanzabusus
    • Mehrere depressive Episoden in der Anamnese
    • (Hypo-)manische Episoden während der Behandlung mit Antidepressiva
    • Anzeichen einer gemischten Episode
    • Häufige Stimmungsschwankungen
    • Suizidversuch in der Anamnese
    • Frühes Erkrankungsalter bei depressiver Erkrankung
    • Atypische depressive Symptomatik
    • Temperamentsauffälligkeiten
  • Z. B. Mood Disorder Questionaire (MDQ): erhebt die Wahrscheinlichkeit, dass je eine hypomane oder manische Episode vorlag
  • Reicht zur Diagnose nicht aus: Überweisung an Fachärzt*innen für Psychiatrie für weitere Diagnostik
• Diagnostik der verschiedenen Episoden:
  • Fragebögen zur Beurteilung bei manischen Episoden
    • Selbstfragebögen (z. B. Altman Self-Rating Scale (ASRM), Manie-Selbstbeurteilungs-Skala (MSS))
    • Fremdfragebögen (z. B. Young Mania Rating Scale (YMRS), Bech Rafaelsen Manie Skala (BRAMS))
  • Fragebogen zur Beurteilung von depressiven Episoden
    • Selbstfragebögen (z. B. Beck Depressions-Inventar 2 (BDI-2), Allgemeine Depressionsskala (ADS))
    • Fremdfragebögen (z. B. Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), Bech Rafaelsen Melancholie Skala (BRMES))
• Diagnostik anhand der ICD Kriterien
• Evaluation des Suizidrisikos
• Laboruntersuchung (zum Ausschluss anderer Ursachen):
  • Schilddrüsenfunktion
  • Ggf. Urinuntersuchung zum Ausschluss exogener Ursachen (Substanzabusus)
  • Vitamin B12 Vitamin B12 Folsäure und Vitamin B12, Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen, Folsäurespiegel
• In bestimmten Fällen Bildgebung (geringer Empfehlungsgrad): CT und MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zum Ausschluss organischer Ursachen
• Diese anderen Ursachen für manische Episoden müssen ausgeschlossen werden:
  • Klinische Ursachen der Manie:
    • Neurologische Störungen ( Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter des Temporallappens, Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose, virale Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis und Hirntumore)
    • Stoffwechselkrankheiten ( Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose, Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom)
    • Neoplasien
    • HIV-Infektionen
    • Systemische Erkrankungen (Vitamin B12-Mangel, Karzinoid-Syndrom, Urämie)
  • Medikamenten- /Substanz-induzierte Manie:
    • Kortikosteroide
    • Sympathomimetika Sympathomimetika Sympathomimetika
    • Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren Asthma-Medikamente
    • Levodopa Levodopa Pharmakotherapie bei Morbus Parkinson
    • Antidepressiva
    • Dopamin-Agonisten
    • Kokain
    • Phencyclidin
    • Alkohol

Typen der bipolaren Störung

Die bipolare Störung kann je nach Schweregrad und den damit verbundenen Symptomen und der Krankheitsgeschichte in verschiedene Subtypen eingeteilt werden (Aufteilung erst in ICD-11 in eigene Kategorien).

• Bipolar I: primär episodisch auftretende affektive Störung, mindestens eine manische Episode (vollständig ausgeprägt) und depressive Episoden (Diagnose basiert auf einer einzelnen oder mehreren manischen Episoden)
• Bipolar II: Abfolge mindestens einer depressiven und einer hypomanen Episode (ICD-11 mindestens einige Tage, DSM5 mindestens vier Tage anhaltend), beschreibt einen Krankheitsverlauf mit weniger Betonung der manischen Phasen, aber mit gleich starken depressiven Episoden wie bei der Bipolar I
• Zyklothymische Störung:
  • Zahlreiche Perioden von Hypomanie und Depression innerhalb eines bestimmten Zeitraums, aber die Symptome erfüllen nicht die vollständigen Kriterien einer Hypomanie oder einer Depression
  • Die Symptome treten in ≥ 2 aufeinanderfolgenden Jahren auf, sind ≥ Hälfte der Zeit vorhanden und bleiben nicht länger als 2 aufeinanderfolgende Monate aus.
  • Rufen Leidensdruck oder Funktionsbeeinträchtigungen hervor
• Substanz-/Medikamenten-induzierte bipolare Störung: Die Stimmungsschwankungen treten kurz nach dem Konsum oder der Einnahme der Substanz/des Medikaments auf.
• Bipolare Störung aufgrund einer anderen Erkrankung

Bei der Diagnose einer bipolaren Störung können Stimmungsbeschreibungen verwendet werden, wie z. B.:

• Rapid Cycling:
  • ≥ 4 Phasenwechsel innerhalb eines 12-monatigen Zeitraums
  • Die Episoden finden in beliebiger Reihenfolge statt.
• Ultra Rapid Cycling: ≥ 4 Phasenwechsel innerhalb eines Monats
• Psychotische Merkmale
• Gemischte Merkmale
• Katatonie
• Ängstlicher Kummer
• Melancholische Züge
• Beginn des Peripartums
• Atypische Merkmale

Therapie

Therapiegrundsätze

• Die Behandlung der bipolaren Störung beginnt mit der Beurteilung der individuellen Funktionsfähigkeit und der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts.
• Die Behandlungsmöglichkeiten für Bipolar I und II sind gleich.
• Die Behandlung ist lebenslang; zu den Optionen gehören Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie und Elektrokrampftherapie.
• Medikamentenklassen (Antimanika (Medikamente, die manische/hypomanische Symptome reduzieren)):
  • Lithium:
    • Stimmungsstabilisator mit enger therapeutischen Breite (Überwachung erforderlich)
    • Etwa 80 % der Menschen mit Manie sprechen auf Lithium an.
    • Kann als Ergänzung zur Behandlung von schweren Depressionen verwendet werden
  • Antipsychotika der 2. Generation (z. B. Quetiapin Quetiapin Atypische Antipsychotika, Aripiprazol Aripiprazol Atypische Antipsychotika)
  • Antikonvulsiva:
    • Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation: größere therapeutische Breite als Lithium
    • Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation: induziert Leberenzyme, die den Spiegel von Antipsychotika senken (daher im Allgemeinen nicht mit Antipsychotika kombinierbar)
    • Lamotrigin Lamotrigin Antikonvulsiva der zweiten Generation: indiziert in der Erhaltungstherapie
• Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine:
  • Cave: Nicht zur Behandlung bipolarer Störungen!
  • Begleitende Therapie bei akuten manischen Episoden zur Behandlung von Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Insomnie/Schlaflosigkeit, Unruhe oder Angstzuständen
• Eine Monotherapie mit Antidepressiva wird bei einer bipolaren Störung im Allgemeinen vermieden, da das Risiko besteht, dass sie manische Episoden auslösen (Switch-Risiko)

Pharmakotherapie

• Akute schwere Manie:
  • Merkmale:
    • Suizidgedanken oder Verhalten
    • Psychotische Merkmale
    • Aggressivität
    • Beeinträchtigtes Urteilsvermögen (sich selbst oder andere in Gefahr bringen)
  • Behandlung:
    • Erfordern in der Regel einen stationären Aufenthalt
    • Absetzen von stimmungshebenden Medikamenten wie Antidepressiva oder Stimulanzien Stimulanzien Stimulanzien
    • Lithium, Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation, Antipsychotika
  • Episode, die auf die initiale Behandlung nicht anspricht:
    • Medikamentenwechsel (wenn Lithium verwendet wird, auf Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation umsteigen oder umgekehrt)
    • Wenn keine Reaktion erfolgt, Wechsel zu einer anderen Art von Antipsychotikum.
• Hypomanie oder leichte bis mittlere Manie:
  • Behandlung:
    • Monotherapie mit Antipsychotika oder Lithium
    • Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation oder Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation sind Alternativen.
  • Resistenz gegen die Erstbehandlung: Kombinationstherapie nach Erprobung von 3 bis 5 Monotherapien
• Rapid Cycling:
  • 1. Linie: Antipsychotikum ( Quetiapin Quetiapin Atypische Antipsychotika)
  • Gescheitert: Kombinationstherapie erwägen (Lithium oder Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation und ein Antipsychotikum).
• Phasenprophylaxe:
  • Eine kontinuierliche Behandlung ist entscheidend, um Rückfälle zu vermeiden.
  • Ziele:
    • ↓ Symptome und Suizidrisiko
    • Verhinderung des Wiederauftretens neuer Stimmungsschwankungen
    • Verbesserung der psychosozialen Funktionsfähigkeit
  • Empfohlen: Bei gutem Ansprechen dasselbe Regime wie bei der Erstbehandlung anwenden.
  • Kombinationstherapie bei teilweisem Ansprechen oder Wiederauftreten

Vorsichtsmaßnahmen bei der Pharmakotherapie

• Nierenerkrankung: Vermeiden von Lithium (↑ Risiko der Lithiumtoxizität)
• Lebererkrankung: Vermeiden von Valproat
• Fettleibigkeit: Vermeiden von Quetiapin Quetiapin Atypische Antipsychotika, Olanzapin Olanzapin Atypische Antipsychotika und Risperidon Risperidon Atypische Antipsychotika
• Überempfindlichkeit gegen extrapyramidale Symptome: Vermeiden von Aripiprazol Aripiprazol Atypische Antipsychotika und Risperidon Risperidon Atypische Antipsychotika
• Bei Frauen* im gebärfähigen Alter: Vermeiden von Valproat (assoziiert mit Neuralrohrdefekten) und Lithium (assoziiert mit Ebstein-Anomalie)

Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie

• Ergänzend zur Pharmakotherapie
• Zu den Formen der Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie gehören:
  • Psychologische Beratung/Psychoedukation
  • Verhaltenstherapie
  • Familientherapie

Somatische Therapien

• Elektrokonvulsionstherapie (EKT):
  • Verfahren, das unter Vollnarkose durchgeführt wird und bei dem absichtlich kurze Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter durch kleine elektrische Ströme ausgelöst werden
  • Setzt Neurotransmitter (Dopamin, Serotonin und Noradrenalin) und Hormone Hormone Endokrines System: Überblick (Prolaktin, THS und Endorphine) frei (genauer Wirkmechanismus unklar)
  • In der Regel indiziert beim Versagen mehrerer medikamentöser Therapien
  • Ein typischer Ablauf umfasst in der Regel 6–12 Sitzungen.
  • Zu den Nebenwirkungen gehören Komplikationen durch die Vollnarkose sowie Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis.
• Transkranielle Magnetstimulation (TMS):
  • Strom, der durch eine Metallspule (die an der Kopfhaut anliegt) fließt, erzeugt ein Magnetfeld.
  • Kurze magnetische Energieimpulse stimulieren eine bestimmte Hirnregion.
  • Im Gegensatz zur EKT ist keine Anästhesie erforderlich.
  • Wirksamkeit bei bipolarer Major Depression und bipolarer Störung mit gemischten Merkmalen festgestellt
  • Die Wahrscheinlichkeit, dass TMS bei bipolarer Major Depression einen manischen Wechsel verursacht, scheint gering zu sein.
  • Zu den Nebenwirkungen gehören Schmerzen/Unbehagen der Kopfhaut und möglicherweise ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall

Differentialdiagnosen

• Major depressive Störung (MDD): gekennzeichnet durch depressive Stimmung, Schlafstörungen, Anhedonie, Schuldgefühle oder Wertlosigkeit, Energieverlust, Konzentrationsschwäche, Gewichts- oder Appetitveränderungen, psychomotorische Retardierung oder Unruhe und Selbstmordgedanken. Diese Symptome halten ≥ 2 Wochen an. Personen mit einer bipolaren Störung weisen häufig depressive Symptome auf, aber eine sorgfältige Anamneseerhebung zeigt frühere Fälle von Manie oder Hypomanie. Bei Personen mit bipolarer Störung ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie schlecht auf eine antidepressive Monotherapie ansprechen, ein höheres Risiko für Krankenhausaufenthalte/Selbstmordversuche haben, eine bipolare Störung in der Familie vorliegt und häufiger komorbide Substanzkonsumstörungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen auftreten.
• Persönlichkeitsstörungen: Gruppe von psychischen Erkrankungen, die mit semipermanenten Denk- und Verhaltensmustern einhergehen, die schädlich und hartnäckig sein können. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben Schwierigkeiten, mit alltäglichen Belastungen und Problemen umzugehen, und ihr Verhalten kann zu ernsthaften Problemen in Beziehungen und am Arbeitsplatz führen. Die Prognose der bipolaren Störung wird häufig durch komorbide Persönlichkeitsstörungen erschwert.
• Zyklothymie: mildere Form der Bipolar-II-Störung. Die Zyklothymie ist durch chronische Episoden von Hypomanie und leichten Depressionen über einen Zeitraum von ≥ 2 Jahren gekennzeichnet. Weder die hypomanischen noch die depressiven Episoden sind schwer genug, um die Kriterien für eine bipolare Störung oder eine Major Depression zu erfüllen. Stimmungsstabilisatoren sind die Therapie der ersten Wahl bei der pharmakologischen Behandlung. Eine lebenslange psychosoziale Therapie wird auch deshalb empfohlen, weil es sich um eine Langzeiterkrankung handelt.