Botulismus

Botulismus ist ein seltenes neuroparalytisches Syndrom, das durch das Bakterium  Clostridium botulinum Clostridium botulinum Clostridien ( C. botulinum C. botulinum Clostridien) verursacht wird. Das Bakterium bildet ein Neurotoxin, welches zu Muskellähmungen unterschiedlicher Ausprägung führt. Die Übertragung kann auf verschiedene Arten erfolgen. Am häufigsten sind Lebensmittelbotulismus und Säuglingsbotulismus. Typische Symptome sind verschwommenes Sehen, Atemversagen und symmetrische, absteigende, schlaffe Lähmungen. Außerdem bleibt die Sensorik intakt, Fieber Fieber Fieber bleibt in den meisten Fällen aus und das Bewusstsein der Patient*innen bleibt erhalten. Die Diagnose wird klinisch gestellt und kann durch die Isolierung von Bakterien oder Toxinen aus verschiedenen Probenmaterialien gesichert werden. Die Therapie setzt sich aus der Gabe eines Antitoxins und der konsequenten Überwachung der Vitalfunktionen mit gegebenenfalls Intubation und Anschluss an eine maschinelle Beatmung zusammen.

Aktualisiert: 29.08.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Beim Botulismus handelt es sich um ein seltenes, neuroparalytisches Syndrom, das durch das Bakterium Clostridium botulinum Clostridium botulinum Clostridien ( C. botulinum C. botulinum Clostridien) verursacht wird. Das Bakterium setzt ein Neurotoxin (Botulinumtoxin) frei, welches zu Muskellähmungen unterschiedlicher Stärke und verschiedenen klinischen Symptomen führt. Zu einer Intoxikation kommt es in der Regel durch den Konsum von mit C. botulinum C. botulinum Clostridien kontaminierter Nahrung.

Epidemiologie

  • Sehr selten in westlichen Industrieländern
  • In Deutschland weniger als 10 gemeldete Fälle jährlich
  • Keine Mensch-zu-Mensch Übertragung

Ätiologie

  • Erreger C. botulinum C. botulinum Clostridien :
    • Gram-positives Bakterium
    • Anaerob, sporenbildend
    • Nachgewiesen in Böden und Meeressedimenten weltweit
    • 4 verschiedene Phänotypen: I–IV
  • Botulinumtoxin:
    • Neurotoxisches Protein, produziert von C. botulinum C. botulinum Clostridien
    • Eingeteilt in 7 Serotypen: A–G
    • A, B, E und F sind für den Menschen gefährliche Toxine.
    • A und B werden kommerziell und medizinisch verwendet.
    • Blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) an Nervenendplatten
  • Günstige Bedingungen für das Wachstum und Sporenbildung:
    • Niedriges oder gar kein O 2 (anaerobe Bedingungen)
    • pH-Wert von 7 oder höher
    • Idealer Temperaturbereich: 25–37 ℃
    • Überleben bei Temperaturen zwischen 4 und 100 ℃
Clostridium botulinum

Eine Mikrophotographie von C. botulinum- Bakterien

Bild : „Clostridium botulinum“ von CDC. Lizenz: Public Domain

Einstufung

Säuglingsbotulismus

  • Infektionsweg: Aufnahme von C. botulinum-Sporen
  • Das Toxin wird in vivo produziert (Bakterien keimen im GI-Trakt).
  • Häufiges Auftreten bei Säuglingen < 6 Monaten (natürliche Abwehrkräfte im Darm sind noch nicht ausreichend entwickelt)
  • Das häufigste Produkt, das Säuglingsbotulismus verursacht, ist roher Honig .

Lebensmittelbedingter Botulismus

  • Inkubationszeit ca. 12–36 h
  • Infektionsweg: Aufnahme von mit C. botulinum C. botulinum Clostridien -Toxin kontaminierten Lebensmitteln
  • Wird häufig in unzureichend konservierten Lebensmitteln mit niedrigem Säuregehalt und leicht konservierten Lebensmitteln (z. B. fermentierten, gesalzenen oder geräucherten Fleischprodukten) gefunden.
  • Gefährlich: kann viele Menschen, welche Lebensmittel aus derselben Quelle konsumieren, gleichzeitig infizieren.

Wundbotulismus

  • Inkubationszeit ca. 10 Tage
  • Infektionsweg: Sporen von C. botulinum C. botulinum Clostridien dringen in eine offene Wunde ein und gedeihen unter anaeroben Bedingungen.
  • Seltene Form
  • Kann durch Verunreinigung der Wunde mit Erde oder Kies, oder als Folge unsachgemäß behandelter offener Frakturen entstehen
  • Wird häufig mit Drogenmissbrauch von „Black tar Heroin“ in Verbindung gebracht

Iatrogener Botulismus

  • Infektionsweg: Botulinumtoxin-Injektionen zu kosmetischen oder therapeutisch/medizinischen Zwecken (z. B. Migräne Migräne Migräne, Kontrakturen, spastische Lähmungen)
  • Selten auftretend
  • Die Verabreichung hoch konzentrierten Toxins kann iatrogenen Botulismus verursachen.

Darmvergiftung bei Erwachsenen

  • Infektionsweg: Aufnahme von Sporen von C. botulinum C. botulinum Clostridien
  • Die am wenigsten verbreitete Form von Botulismus
  • Ähnlich dem infantilen Botulismus, tritt jedoch bei älteren Kindern und Erwachsenen mit Darmanomalien oder Störungen der normalen Darmflora (z. B. entzündliche Darmerkrankung) auf.

Inhalationsbotulismus

  • Kommt nicht natürlich vor
  • Im Zusammenhang mit der versehentlichen oder absichtlichen Freisetzung von Toxinen in Aerosolen (Missbrauch von Botulinumtoxin als Biowaffe)
  • Das klinische Bild ähnelt dem durch Lebensmittel verursachten Botulismus.
  • Eine tödliche Dosis beträgt 2 ng/kg Körpergewicht.

Pathophysiologie

Die Art und Weise der Exposition gegenüber dem Toxin bestimmt die Symptomatik des Botulismus; das Toxin wird in der Regel nicht durch intakte Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion aufgenommen.

Die Exposition mit dem Toxin kann auf folgenden Wegen stattfinden:

  • Ingestition
  • Inhalation
  • Produktion von Toxin durch C. botulinum C. botulinum Clostridien im GI-Trakt
  • Toxinproduktion durch C. botulinum C. botulinum Clostridien in devitalisiertem Gewebe einer Wunde
  • Injektion aus kosmetischen oder therapeutisch/medizinischen Gründen

Mechanismus der Pathogenese:

  • Botulinumtoxin wird durch proteolytische Spaltung im Kreislauf aktiviert und zur motorischen Endplatte transportiert.
  • Botulinumtoxin kommt im Kreislauf als Polymer einer leichten Kette und einer schweren Kette vor.
  • Die schwere Kette des Toxins bindet an Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren auf dem präsynaptischen Neuron und dringt über eine rezeptorvermittelte Endozytose in das präsynaptische Neuron ein.
  • Im Inneren der endozytotischen Vesikel des präsynaptischen Neurons durchtritt die leichte Kette des Toxins die Membran des endozytotischen Vesikels und dringt in das Zytoplasma ein.
  • Im Zytoplasma bindet die leichte Kette SNARE/SNAP-Proteine, die an der Freisetzung von ACh aus den präsynaptischen Vesikeln beteiligt sind.
  • Die Hemmung der ACh-Freisetzung ist irreversibel und verhindert, dass ACh an den ACh-Rezeptor an der postsynaptischen Membran bindet
  • Dadurch wird eine Muskelkontraktion verhindert und es kommt zu einer schlaffen Lähmung.
Wirkungen von Botulinumtoxin

Wirkung von Botulinumtoxin auf neuromuskulärer Ebene: Hemmung der ACh-Freisetzung

Bild von Lecturio.

Klinik

Allgemeine Eigenschaften

  • Meist beginnt die Symptomatik mit gastrointestinalen Symptomen, wie Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Daraufhin Fortschreiten in Form von peripheren Lähmungen (Hirnnervenausfälle, z. B. Pupillenlähmung, Doppelbilder, Ptosis)
  • Ausbreiten der Paresen innerhalb von Stunden bis Tagen nach kaudal
  • Kann in einer Atemlähmung resultieren

Die klassische Darstellung des Botulismus umfasst symmetrische Hirnnervenlähmungen und absteigende Lähmungen. Die 5 Hauptmerkmale des Botulismus sind:

  1. Ausbleiben von Fieber Fieber Fieber
  2. Symmetrische neurologische Defizite: Symmetrische, absteigende schlaffe Lähmung willkürlicher Muskeln (beginnt als proximale Muskelschwäche und schreitet nach distal fort)
  3. Intaktes Sensorium und unauffälliger mentaler Status
  4. Normale oder langsame Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie und normaler Blutdruck
  5. Keine sensorischen Defizite (außer verschwommenes Sehen)

Kraniale Neuropathien treten bei allen Arten von Botulismus häufig auf. Die klassische Darstellung beinhaltet die „4 Ds “ (bulbäre Symptome):

  1. Diplopie Diplopie Strabismus: Das erste klinische Symptom/Zeichen ist oft eine extraokuläre Beteiligung.
  2. Dysarthrie
  3. Dysphonie
  4. Dysphagie Dysphagie Dysphagie

Botulismus präsentiert sich i. d. R. mit:

  • Weiten Pupillen
  • Reduziertem Speichelfluss, Mundtrockenheit
  • Reduziertem Tränenfluss
  • Paralytischem Ileus/schwerer Obstipation Obstipation Obstipation
  • Magendilatation
  • Harnverhalt
  • Orthostatischer Hypotonie Hypotonie Hypotonie

Säuglingsbotulismus

  • Inkubationszeit: 3–30 Tage nach Aufnahme der Sporen
  • Tritt häufig bei Säuglingen unter 6 Monaten auf
  • Oftmals Obstipation Obstipation Obstipation als erstes Symptom
  • Speichelfluss
  • Schwacher Schrei
  • Reizbarkeit
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Floppy-Baby-Syndrom:
    • Bilaterale Ptosis
    • Verlust der Kopfkontrolle, schlaffe Bewegungen/Hypotone Muskulatur
    • Allgemeine Schwäche/Lethargie
    • Probleme bei der Nahrungsaufnahme (schwaches Saugen)
Floppy-Baby-Syndrom

Eine wichtige Präsentation bei Säuglingsbotulismus: Floppy-Baby-Syndrom

Bild von Lecturio.

Lebensmittelbedingter Botulismus

Wundbotulismus

  • Die Symptome ähneln denen von lebensmittelbedingtem Botulismus, wobei allerdings Prodromalsymptome ausbleiben.
  • Wundbotulismus zeigt sich in etwa 50 % der Fälle mit Fieber Fieber Fieber und Leukozytose ; andere Formen von Botulismus treten typischerweise ohne Fieber Fieber Fieber auf
  • Schwierigkeiten beim Schlucken Schlucken Gastrointestinale Motilität oder Sprechen
  • Symmetrische Gesichtsschwäche
  • Verschwommenes Sehen oder Doppelbilder
  • Ptosis
  • Atemprobleme
  • Absteigende Lähmung
  • Entzündung Entzündung Entzündung an der Wundstelle
Ptosis bei Botulismus

Ptosis bei einem Kind mit Botulismus: Der Patient ist wach und orientiert.

Bild : „Botulism1and2“ von Herbert L. Fred, MD und Hendrik A. van Dijk. Lizenz: CC BY 2.0

Iatrogener Botulismus

  • Nach Injektion von Botulinumtoxin zu kosmetischen oder therapeutisch/medizinischen Zwecken
  • Ptosis
  • Schwierigkeiten beim Sprechen
  • Gesichtslähmung
  • Zungenschwäche
  • Reduzierter Würgereflex

Darmvergiftung bei Erwachsenen

Inhalationsbotulismus

  • Die Symptome ähneln denen von lebensmittelbedingtem Botulismus.
  • Kann sich früh entwickeln und schnell zu Atemversagen führen
  • Diarrhoe
  • Mundtrockenheit
  • Schwierigkeiten beim Schlucken Schlucken Gastrointestinale Motilität oder Sprechen
  • Symmetrische Gesichtsschwäche
  • Verschwommenes Sehen
  • Kraniale Neuropathien
  • Atemprobleme

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt hauptsächlich klinisch anhand der typischen Symptome in Zusammenhang mit einer schlüssigen Anamnese

Anamnese

  • Verzehr von Nahrungsmitteln aus Konserven oder von privat eingemachten oder geräucherten Lebensmitteln
  • Ähnliche Symptome bei Personen mit ähnlicher Exposition
  • Vorgeschichte von intravenösem Drogenkonsum
  • Kosmetische/medizinische Anwendung von Botulinumtoxin in der Vergangenheit
  • Akuter Beginn typischer Symptome des Floppy-Baby-Syndroms
  • Honigkonsum bei Babys

Körperliche Untersuchung

  • Akuter Beginn der Symptome einer kranialen Neuropathie
  • Symmetrische absteigende Lähmungen
  • Ausbleiben von Fieber Fieber Fieber
  • Erhaltenes Bewusstsein trotz neurologischer Symptome

Bestätigung der Diagnose

  • Wenn möglich: Nachweis von Botulinumtoxin in Nahrungsresten, Erbrochenem, Magensaft, Stuhl, Wundabstrich
    • Nachweis mittels Mäuseversuch
    • Braucht ca. 1–2 Tage
    • Kann falsch-negativ sein
  • Bei Wundbotulismus kann darüber hinaus eine Kulturanzüchtung aus einem Wundabstrich erfolgen.

Therapie

Eine detaillierte Anamnese und Diagnose sind bei Botulismus wichtig, da die Tests einige Zeit in Anspruch nehmen. Wenn eine Anamnese stark auf Botulismus hindeutet, sollte die Therapie trotz ausstehenden Ergebnissen eingeleitet werden.

  • Hospitalisierung indiziert
  • Toxineliminierung aus dem GI-Trakt (Magen-Darm-Entleerung)
  • Atmung überwachen
    • Pulsoximetrie
    • Spirometrie Spirometrie Lungenfunktionstests
    • Arterielle Blutgasmessung
    • Bei unzureichender/verschlechterter Kompetenz der oberen Atemwege oder bei Patient*innen mit Vitalkapazität< 30 % ist eine sofortige Intubation und ggf. maschinelle Beatmung indiziert.
  • Parenterale Ernährung, um eine Aspiration zu verhindern.
  • Verabreichung von Antitoxin vom Pferd (bereits bei Verdacht und unmittelbar nach Entnahme der Laborproben)
    • Bindet die noch frei im Serum zirkulierenden Toxine
    • Konjunktivaltest vor Beginn der Antitoxingabe zum Ausschluss einer potenziellen allergischen Reaktion
  • Chirurgisches Débridement und Gabe von Penicillin bei Wundbotulismus
  • Bei Säuglingsbotulismus sollte die Gabe von Antibiotika vermieden werden.

Physiotherapie

  • Atemübungen:
    • Atemversagen ist die häufigste Todesursache bei Botulismus.
    • Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma) gesteuerte Atmung: hält den Atemzyklus aufrecht
    • Gespitzte Lippenatmung: verbessert die Ventilation Ventilation Atemmechanik im Ruhezustand und verhindert einen vorzeitigen Kollaps der Atemwege
  • Bewegungstherapie: hält die Gelenke mobil und erhält die Muskelfunktionen
  • Kräftigungsübungen: erhält die Funktion der Muskulatur

Differenzialdiagnosen

  • Myasthenia gravis Myasthenia gravis Myasthenia gravis: eine neuromuskuläre Autoimmunerkrankung, die durch unterschiedlich starke Muskelschwäche in Armen und Beinen gekennzeichnet ist. Die Präsentation umfasst auch eine Ptosis, Dysphagie Dysphagie Dysphagie, Müdigkeit und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Die Diagnose erfolgt durch einen spezifischen Antikörpernachweis. Myasthenia gravis Myasthenia gravis Myasthenia gravis wird medizinisch mit Steroiden und chirurgisch durch eine Thymektomie behandelt.
  • Lambert-Eaton-Syndrom: ein autoimmunes neuromuskuläres Syndrom, das häufig mit einem kleinzelligen Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom verbunden ist. Zu den Symptomen zählen Ptosis, Mundtrockenheit, Blasen- und Darmveränderungen, erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion, Parästhesien und Muskelschwäche, die bei Anstrengung vorübergehend nachlässt. Die Diagnose umfasst Antikörpernachweis, EMG, Röntgen Röntgen Röntgen und Lungen-CT. Die Behandlung umfasst die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache und Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva.
  • Guillain-Barreé -Syndrom: eine Störung des peripheren Nervensystems, die durch eine akute bakterielle oder virale Infektion ausgelöst wird. Die Präsentation umfasst anfängliche Parästhesien in den Füßen und Beinen mit Fortschreiten zu einer aufsteigenden Lähmung. Weitere Symptome sind Gehstörungen, Müdigkeit, Tachykardie, Bluthochdruck und Harnverhalt. Die Diagnose erfolgt durch Liquoranalyse, EMG und Nervenleitungsstudien. Das Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom wird mit Plasmapherese und Immunglobulintherapie, Analgetika, Blutverdünnern und Physiotherapie behandelt.
  • Schlaganfall: ein medizinischer Notfall, der das Gehirn aufgrund einer unterbrochenen Blutversorgung schädigt. Die Präsentation umfasst Kopfschmerzen, Dysarthrie, verschwommenes Sehen, Gesichtslähmung und Taubheitsgefühl von Gesicht, Armen und Beinen. Ein Schlaganfall wird durch körperliche Untersuchung, CT, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT), zerebrales Angiogramm oder Karotis-Ultraschall diagnostiziert. Die Behandlung hängt von der Art des Schlaganfalls (ischämisch oder hämorrhagisch) ab.
  • Durch Zeckenbiss vermittelte Lähmung: entsteht durch Injektion von Toxin durch den Biss einer Zecke. Die Symptome treten innerhalb von 2–7 Tagen auf. Das klinische Bild umfasst anfängliche Sensibilitätsverluste und Schwäche in beiden Beinen, die innerhalb von Stunden zu aufsteigender Lähmung und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) fortschreiten. Tiefe Sehnenreflexe Tiefe Sehnenreflexe Neurologische Untersuchung sind vermindert oder fehlen. Die Diagnose basiert auf Symptomen und dem Auffinden einer Zecke bzw. einem Zeckenbiss in der Anamnese.

Quellen

  1. CDC. (2006). Botulism: Epidemiological Overview for clinicians. https://www.emergency.cdc.gov/agent/botulism/clinicians/epidemiology.asp#:~:text=An %20average% 20of %20110% 20cases,and %20women% 20are %20affected% 20gleich. (Zugriff am 13.04.2021)
  2. WHO. (2018). Botulism. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/botulism (Zugriff am 13.04.2021)
  3. PP Samuel Pegram, Sean M Stone. (2021). Botulism. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/botulism (Zugriff am 13.04.2021)
  4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson Loscalzo. (2011). Infectious diseases – diseases caused by gram-positive bacteria. (Pg 2544 – 2551). Harrison’s Principles of Internal medicine (18. Auflage).
  5. G. Herold et. al. “Botulismus”. In: Herold Innere Medizin 2020. 1. Auflage. S. 872

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Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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