Bradyarrhythmien

Überblick

Definition

Bradyarrhythmie:

• Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie < 60/min
• Verursacht durch eine Leitungsstörung auf der Ebene des Sinusknotens, des Atrioventrikularknoten (AV-KNoten) oder des His-Bündels/ Purkinje-Fasern Purkinje-Fasern Anatomie des Herzens

Anatomie

• Erregungsleitungssystem:
  • Sinusknoten:
    • Schrittmacherzellen nahe der Mündung der Vena cava superior am rechten Vorhof gelegen
    • „Natürlicher Schrittmacher“: Initiiert elektrische Impulse, um die Kontraktion zu stimulieren
  • AV-Knoten:
    • Sitzt am Übergang von rechtem Vorhof zur rechten Kammer
    • Empfängt die Impulse vom Sinusknoten
    • Verzögert die Erregungsleitung (AV-Knotenverzögerung), um eine zu frühe Kontraktion der  Herzkammern Herzkammern Anatomie des Herzens zu verhindern und zuvor den atrialen Blutauswurf zu ermöglichen
  • His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens: befindet sich im membranösen Abschnitt des Kammerseptums und leitet Impulse vom AV-Knoten zu den Ventrikeln
  • Tawara-Schenkel: In der muskulären Schicht des Kammerseptums als rechter und linker Schenkel verlaufend
    • Leitet Impulse durch das interventrikuläre System
  • Purkinje-Fasern Purkinje-Fasern Anatomie des Herzens: Endaufzweigung der Tawara-Schenkel, verantwortlich für Depolarisierung der Ventrikel
• Innervation:
  • Parasympathikus: reduziert die spontane Reizbildung im Sinusknoten (↓ Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie)
  • Sympathikus: erhöht die spontane Reizbildung (↑ Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie)

Physiologie

Sequentielle Ereignisse eines Herzzyklus Herzzyklus Herzzyklus:

1. SA-Knoten initiiert Impuls. P-Welle:
   • Vorhofdepolarisation
   • Vorhofkontraktion
2. PQ-Intervall:
   • Impuls erreicht den AV-Knoten
   • Übergang des Impulses zum His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens
3. QRS-Komplex:
   • Vorhofrepolarisation (maskiert durch QRS-Komplex)
   • Depolarisation der Ventrikel
   • Ventrikuläre Kontraktion
4. ST-Strecke: Abschluss der ventrikulären Depolarisation
5. T-Welle: Repolarisation der Ventrikel
6. Abschluss der Repolarisation

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Steigende Inzidenz mit zunehmendem Alter, häufig im Alter von > 70 Jahren.
• Sinusknotendysfunktion und hochgradiger atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block (AV-Block) sind die häufigsten Indikationen für eine dauerhafte Schrittmacherimplantation

Ätiologie

Intrinsische Ursachen:

• Alterungsprozess: Hauptursache Nummer 1 (Degeneration des Erregungsleitungssystems und der Herzschrittmacherzellen)
• Herzinsuffizienz
• Ischämische Herzerkrankung (z. B. Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt)
• Angeborene Herzfehler
• Infiltrative Herzerkrankungen (z. B. Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose, Amyloidose Amyloidose Amyloidose, Hämochromatose)
• Fibrose nach Bestrahlung
• Ischämische Fibrose
• Ionenkanal-Dysfunktion
• Autonome Dysfunktion
• Inflammatorische Herzerkrankungen ( Chagas-Krankheit Chagas-Krankheit Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit, Lyme-Borreliose, Myokarditis Myokarditis Myokarditis)

Extrinsische Ursachen:

• Medikamentös:
  • Häufigste extrinsische Ursache
  • Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II, Calciumkanalblocker Calciumkanalblocker Antiarrhythmika der Klasse IV (Calciumkanalblocker), Digoxin Digoxin Herzglykoside, Antiarrhythmika, Acetylcholinesterasehemmer , Lithium, Sympatholytika, Ivabradin
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie, Hypokaliämie
• Hypothermie Hypothermie Hypothermie
• Neonataler Lupus erythematodes: Kongenitaler kardialer Block durch transplazentare Übertragung von Antikörpern (Anti-Ro, Anti-La)
• Chirurgische Intervention (Transkatheter-Aortenklappenimplantation, Radiofrequenzablation, transkoronare Ablation der Septumhypertrophie)
• Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
• Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) (intrakranielle Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie)
• Erhöhte Vagusaktivität (z. B. Stimulation des Carotissinus, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Husten, Valsalva-Manöver)

Bradyarrhythmie aufgrund einer Sinusknotendysfunktion

Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom

• Auch Sinusknotensyndrom genannt
• Pathologische Sinusfrequenz von < 50/min und/oder mit Pausen >3 Sekunden
• Vorhandensein von EKG-Veränderungen, sowie klinischer Symptomatik
• EKG-Befunde allein weisen nicht zwingend auf Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom hin (z. B. hochkonditionierte Sportler)

Pathophysiologie

• Defekt der kardialen Erregungsbildung (Autonomie) und/oder der Überleitung vom Sinusknoten
• Häufig sekundär zur Seneszenz des Sinusknotens (Sinusknotenfibrose)
• Unfähigkeit des Sinusknotens, eine für die physiologischen Bedürfnisse des Individuums ausreichende Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie zu erzeugen

Typen

• Sinusbradykardie:
  • Sinusrhythmus Sinusrhythmus Herzphysiologie mit einer Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie < 60/min
  • Aussendung elektrischer Impulse in regelmäßigen Abständen
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
    • Auf die P-Welle folgt ein QRS-Komplex.
    • Normales PQ-Intervall
• Sinusarrest
  • Ausfall der autonomen Schrittmachertätigkeit
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
    • Fehlende P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle → Pause
    • Die Pausenlänge hat keinen Bezug zur Länge des Sinuszyklus.
  • Sinuspause < 3 Sek.: bei Gesunden zu beobachten
  • AV-Knoten und unteres Reizleitungssystem werden zu Schrittmacher und ein Ersatzrhythmus wird erzeugt
  • Kein Ersatzrhythmus oder lange Pausen (> 3 Sek.) → Symptome ( Synkope Synkope Synkope, Schwindel)
• Sinuatrialer Block (SA-Block):
  • Leitungsstörung
  • Der Sinusknoten depolarisiert, aber die Signalübertragung zum Rest der Vorhöfe ist gestört.
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
    • Fehlen der P-Welle im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
    • Unterscheidungsmerkmal zum Sinusarrest: Die Länge des sinuatrialen Blocks ist ein Vielfaches des PP-Intervalls vor der Pause.
• Tachykardie-Bradykardie-Syndrom: Episoden abwechselnder Tachykardie und Bradykardie

Bradyarrhythmie aufgrund eines atrioventrikulären Blocks

Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block (AV-Block)

• Leitungsdefekt (vom Vorhof zum Ventrikel)
• Kann transient oder permanent sein
• Physiologischer AV-Block: durch erhöhten Vagustonus (z. B. Sportler, Schlaf, Karotis-Sinus-Reizung, Karotissinussyndrom)

Pathophysiologie

• Verzögerung oder Unterbrechung der elektrischen Leitung zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln
• Ursache: anatomische oder funktionelle Beeinträchtigung

Typen

• AV-Block 1. Grades:
  • Verzögerte Überleitungszeit zwischen Vorhof und Kammer, ohne Unterbrechung
  • Reguläre QRS-Komplexe
  • Physiologisches Vorkommen möglich
  • Oft asymptomatisch und durch EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) diagnostiziert
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): PQ-Intervall> 0,2 Sek. oder> 200 ms (normal: 0,12 – 0,20 s)
• AV-Block 2. Grades:
  • Unvollständiger AV-Block: Es besteht eine intermittierende Vorhof-zu-Ventrikel-Überleitung.
  • Typ Mobitz 1 (Wenckebach):
    • Vorhofimpulse erreichen die Ventrikel nicht.
    • Beeinträchtigung normalerweise innerhalb des AV-Knotens
    • Kann bei jungen und hochkonditionierten Sportlern physiologisch sein
    • Oft asymptomatisch
    • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
      • Das PQ-Intervall verlängert sich progressiv und vorhersehbar.
      • Nicht-leitungsgebundene P-Welle → „weggefallener“ QRS-Komplex
  • Typ Mobitz 2:
    • Beeinträchtigung distal des AV-Knotens ( His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens und Tawara-Schenkel)
    • Höheres Risiko für Progression zu AV-Block 3. Grades
    • Assoziation mit hämodynamischer Instabilität möglich
    • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
      • Konsistente, unveränderte PQ-Intervalle
      • Abruptes Ausbleiben der Überleitung: QRS-Komplex „weggefallen“
      • Der QRS-Komplex wird unvorhersehbar „ausgelassen“, ohne dass sich das PQ-Intervall verlängert.
• AV-Block 2. Grades, hochgradig:
  • 2 oder mehr nacheinander blockierte P-Wellen
  • Im Vergleich zum AV-Block 3. Grades besteht eine Beziehung zwischen P-Welle und QRS-Komplex, was auf einen gewissen Grad an AV-Überleitung hinweist.
• AV-Block 3. Grades (kompletter AV-Block):
  • Kompletter Ausfall der Überleitung zwischen Vorhof und Ventrikelsystem
  • Assoziiert mit hämodynamischer Instabilität
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
    • Keine Beziehung zwischen den P-Wellen und QRS-Komplexen
    • Variables PQ-Intervall
    • QRS-, PP- und RR-Intervalle sind konstant.

Klinik

Die Symptomatik steht im Zusammenhang mit der Bradyarrhythmie, die ein vermindertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik verursacht:

• Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
• Ermüdung
• Synkope Synkope Synkope, Präsynkope
• Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Kurzatmigkeit
• Schwindel, Benommenheit
• Desorientierung, kognitive Verlangsamung (durch zerebrale Minderperfusion)
• Chronotrope Inkompetenz aufgrund einer Dysfunktion des Sinusknotens: Unfähigkeit, die Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie als Reaktion auf erhöhten Bedarf oder Aktivität zu erhöhen

Diagnostik

Kardiale Untersuchung

• EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): beste diagnostische Untersuchung bei Bradyarrhythmie
• Langzeitmonitoring:
  • Kontinuierliche Aufzeichnung bis zu 2 Wochen mit Symptom-Rhythmus-Korrelation mittels Tagebuch
  • Erkennung häufig auftretender Ereignisse und Symptomatik
• Ereignisrekorder:
  • Im Gegensatz zum Langzeit-EKG keine kontinuierliche Aufzeichnung aller elektrischen Herzaktionen über mehrere Stunden
  • EKG-Registrierung erfolgt nur bei Wahrnehmung ungleichmäßiger Herzaktionen durch Patient*in oder bei bestimmten festgelegten Pattern
  • Kann ein externer oder implantierbarer Rekorder sein
• Post-Event-Rekorder:
  • Beginn der Aufzeichnung bei Auftreten von Symptomen
  • Abhängig von Aktivierung durch den Betroffenen
• Mobiles kardiales Telemonitoring:
  • Mobiles oder Echtzeit-Monitoring, mit Aufzeichnungen von bis zu 30 Tagen
  • Kontinuierliche EKG-Analyse mit Echtzeitübertragung kardialer Ereignisses an die behandelnde Einheit
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU): Bei AV-Blöcken kann die EPU bei der Bestimmung des Blocktyps und des Risikos für einen totalen Block helfen
• Belastungstest:
  • Möglicher Ausschluss einer Myokardischämie
  • Beurteilung chronotroper Inkompetenz
• Provokationstest mit Atropin oder Isoproterenol Isoproterenol Sympathomimetika:
  • Einnahme von Medikamenten zur Erhöhung der Sinusfrequenz
  • Frequenzerhöhung von < 25 % oder Frequenz < 90/min: auffälliger Befund
  • Selten angewandt

Weitere kardiale Untersuchungen

• Echokardiografie:
  • Evaluation der linksventrikulären Funktion
  • Erkennung von infiltrativen Störungen
• Kardiale Magnetresonanztomografie: zur diagnostischen Abklärung einer Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich, die Arrhythmien hervorrufen kann

Labordiagnostik

• Metabolische Parameter
• Schilddrüsenfunktionsuntersuchung
• Serologische Untersuchung auf Lyme-Borreliose bei Verdacht (AV-Überleitungsblock: häufigster objektiver Befund einer Lyme-Karditis)

Polysomnographie Polysomnographie Physiologie des Schlafes

• Atemstörungen während des Schlafens: häufige Ursache für nächtliche Bradyarrhythmien
• Schlafapnoe: assoziiert mit Bradykardie und AV-Block

Therapie

Allgemeine Therapie

Beurteilung der hämodynamische Stabilität:

• Hämodynamisch instabile Patient*innen:
  • 1. Wahl: Atropin 0,5 mg i.v. Bolus (Wiederholungsdosis bis zu 3 mg)
  • Anhaltende Instabilität:
    • Transkutane Stimulation (erste Option zur Stabilisierung der Patient*innen; begrenzt durch inkonsistente Myokarderfassung)
    • Gefolgt von transvenöser Stimulation
  • Bei Hypotonie Hypotonie Hypotonie: Dopamin, Adrenalin oder Isoproterenol Isoproterenol Sympathomimetika
  • Bei Wiedererreichen von hämodynamischer Stabilität: Fortfahren der Therapie wie bei hämodynamisch stabiler Person
• Hämodynamisch stabile Personen:
  • Suche nach reversiblen Ursachen
  • Therapie der zugrundeliegenden Ätiologie
  • Permanente Schrittmacherplatzierung: bei anhaltender Symptomatik unklarer Ursache

Spezifische Therapie

• Stabile, asymptomatische Zustände erfordern keine Therapie:
  • Sinusbradykardie
  • AV-Block 1. Grades
  • AV-Block 2. Grades Mobitz Typ 1
• Reversible Ursachen erfordern keinen permanenten Herzschrittmacher:
  • Korrektur von Elektrolytstörungen (z. B. Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie).
  • Therapie von Infektionen und Grunderkrankungen
  • Absetzen auslösender Substanzen
• Indikationen für einen permanenten Schrittmacher:
  • Symptomatische Sinusknotendysfunktion (z. B. chronotrope Inkompetenz, häufige Sinuspausen mit entsprechender Symptomatik)
  • Symptomatische Sinusbradykardie, die auf erforderliche Medikation für eine Erkrankung zurückzuführen ist
  • Totaler AV-Block
  • AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 2
  • AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 1 bei Symptomatik
  • AV-Block 1. Grades mit hämodynamischen Einschränkungen
  • AV-Leitungs­störung unter bestimmten Bedingungen:
    • Neuromuskuläre Erkrankung
    • Infiltrative Kardiomyopathien (z. B. Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose)
    • Lamin A/C-mutationsbedingte Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
    • Symptomatischer AV-Block aufgrund reversibler Ursache mit Persistenz des Blocks

Klinische Relevanz

Mögliche Ursachen von Reizleitungsdefiziten:

• Borreliose Borreliose Lyme-Borreliose: eine Erkrankung, die durch eine Infektion mit Borrelia burgdorferi verursacht wird. Die Lyme-Karditis manifestiert sich häufig mit einem atrioventrikulären Block innerhalb von 1 – 2 Monaten nach der Infektion. Die Diagnose erfolgt durch EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) und positive serologische Tests auf Lyme-Antikörper. Betroffene mit symptomatischem AV-Block werden mit intravenösen (IV) Antibiotika ( Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine) behandelt. Asymptomatische Betroffene mit AV-Block 1. Grades werden mit oralen Antibiotika (Doxycyclin, Amoxicillin Amoxicillin Penicilline, Cefuroxim) behandelt. Mit der Therapie wird eine Regression des AV-Blocks erwartet.
• Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose: eine Multisystemerkrankung, die durch nicht verkäsende Granulome in betroffenen Organen gekennzeichnet ist. Bei der kardialen Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose ist am häufigsten das ventrikuläre Myokard betroffen. Der atrioventrikuläre Block ist die häufigste Präsentationsform. Die Diagnostik umfasst EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), kardiale Magnetresonanztomografie und gegebenenfalls eine Endomyokardbiopsie. Eine immunsuppressive Therapie ist Teil der Behandlung. Bei Vorliegen eines totalen AV-Blocks oder einer hochgradigen Reizleitungsstörung ist ein permanenter Schrittmacher indiziert.
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie: Serumkaliumspiegel von >5,0 bzw. 5,2 mmol/l; insbesondere bei stark erhöhten Spiegeln kommt es häufig zu kardialen Manifestationen, die einen medizinischen Notfall darstellen. Die Befunde des Elektrokardiogramms umfassen spitze T-Wellen, AV-Block, Sinusbradykardie und Sinusarrest. Schnell wirkende Therapien, einschließlich intravenöser Kalzium-, Insulin- und Glukosetherapie, werden zusammen mit Mitteln zur Kaliumelimination verabreicht.
• Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Ischämie des Myokardgewebes aufgrund einer Obstruktion der Koronararterien. Ein Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt geht normalerweise mit einem Anstieg kardialer Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme, typischen EKG-Veränderungen und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen einher. Bei einem Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt können Leitungsstörungen auftreten. Bei hämodynamischer Stabilität kann ein AV-Block mit transienter kardialer Stimulation behandelt werden. Arrhythmien können durch Therapie der Ischämie verschwinden, eine Persistenz kann die Platzierung eines Schrittmachers erfordern.
• Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe (OSA): Eine Erkrankung, die durch eine wiederkehrende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafs gekennzeichnet ist, die zu Hypoxie und Schlafstörungen führt. Bei Personen mit obstruktiver Schlafapnoe werden gehäuft Sinusbradykardie, Sinusarrest oder ein atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block (AV-Block) festgestellt. Die Therapie mit positivem Atemwegsdruck (PAP) hilft, Arrhythmien bei Betroffenen mit OSA zu verbessern.
• Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II: eine Gruppe von Medikamenten zur Therapie von Bluthochdruck, ischämischer Herzkrankheit, Migräne Migräne Migräne und Herzinsuffizienz. Bradykardie und Hypotonie Hypotonie Hypotonie sind die häufigsten Symptome einer Betablocker-Überdosierung. Unter kardialer Überwachung erhalten schwer symptomatische Personen eine Volumensubstitution und IV-Atropin. Die zusätzliche Therapie, die der kardiotoxischen Wirkung entgegenwirken soll, umfasst die intravenöse Gabe von Glucagon und Calcium, sowie Insulin Insulin Insulin mit Glukose und Vasopressoren.