Cholelithiasis

Überblick

Definition

Cholelithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen in der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege.

Epidemiologie

• Prävalenz ca. 15 %–20 % (Frauen : Männer = 2 : 1)
• Mit zunehmendem Alter ansteigend
• Risikofaktoren:
  • Alter
  • Weibliches Geschlecht
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Adipositas Adipositas Adipositas
  • Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
  • Hypertriglyzeridämie
  • Insulinresistenz
  • Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Typ 2

Ätiologie

Cholesterinsteine (80 %)

• Ausfällung von hauptsächlich Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel mit Gallensalzen, Kalzium Kalzium Elektrolyte und Mucin
• Risikofaktoren:
  • Fettleibigkeit
  • Schneller Gewichtsverlust (oft nach gewichtsreduzierenden Operationen)
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Dyslipidämie
  • Genetische Veranlagung
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung (beeinträchtigte Entleerung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege verursacht durch Progesteron Progesteron Gonadenhormone)
  • Medikamente (Hormontherapie, orale Kontrazeptiva, Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine, Fibrate, Somatostatin-Analoga)
  • Längeres Fasten
  • Parenterale Ernährung
  • Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzungen

Pigmentsteine (10 %)

• Verursacht durch überschüssiges Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
• Schwarze Steine bestehen hauptsächlich aus Calciumbilirubinat.
• Risikofaktoren:
  • Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
  • Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn/Ileumresektion
  • Hämolytische Anämien ( hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose, Thalassämien, Sichelzellanämie)
  • Fortgeschrittenes Alter

Braune Steine (“gemischt”; 10 %)

• Bakterielle Infektion oder parasitärer Befall
• Bilden sich oft in den Gallengängen
• Am häufigsten in der asiatischen Bevölkerung

Eselsbrücke

Risikofaktoren für Cholesterinsteine: 6 Fs

1. Fat (übergewichtig)
2. Female (weiblich)
3. Forties (40-49 Jahre)
4. Fertile (fruchtbar)
5. Fair (blond)
6. Family (familiäre Veranlagung)

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

• Cholesterinsteine:
  • Cholesterinübersättigung der Galle
    • Hypersekretion von Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel (80 % ernährungsbedingt)
    • Verminderte Konzentration von Phospholipiden und Gallensalzen (machen Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel löslich) → Cholesterinfällung
  • Hypomotilität der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege (Stase)
    • Assoziation mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und parenteraler Ernährung
    • Cholesterin-Mikrokristalle werden nicht effektiv ausgespült → Gallenblasenschlamm
  • Nukleation
    • Mucin (vom Gallenepithel ausgeschieden) fördert die Kristallisation von Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel im Schlamm.
    • Gallensteine bilden sich und werden größer, was durch die Stase der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege weiter gefördert wird.
• Schwarze Pigmentsteine:
  • Überproduktion von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (Hämolyse erhöht unkonjugiertes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin)
  • Abnahme des Leberkreislaufs von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (Zirrhose)
• Gemischte/braune Pigmentsteine:
  • Im Zusammenhang mit Infektionen (bakterieller oder parasitärer Befall, z. B. Klonorchiasis)
  • Bilden sich oft in den Gallengängen
  • Lytische Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme aus Bakterien/Parasiten hydrolysieren Gallenlecithin → Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide, die Calcium binden
  • Calciumsalze + Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin + Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel → braune Steine
• Variantenpathologie: „Porzellan“-Gallenblase
  • Kein Gallenstein, aber oft in Verbindung mit Gallensteinen gefunden
  • Verkalkungen in der Gallenblasenwand, der Mechanismus wird als der gleiche wie bei Gallensteinen empfunden
  • Erhöhtes Risiko für Gallenblasenkrebs

Klinik

• Asymptomatisch (80 %): Gallensteine werden bei der Bildgebung zufällig gefunden.
• Symptomatisch:
  • Gallenkolik: Gallenstein bewegt sich und blockiert vorübergehend den Ductus zysticus oder die Papilla vateri
  • Konstanter, dumpfer Schmerz im rechten oberen Quadranten (ROQ):
    • Dauer < 6 Stunden
    • Postprandial oder nachts
    • Kann in das Epigastrium, die rechte Schulter und den Rücken ausstrahlen
  • Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Völlegefühl, Meteorismus
  • Keine Peritonismus-Zeichen

Diagnostik

• Anamnese:
  • Erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch
    • Ggf. ausstrahlend in den Rücken oder die rechte Schulter
  • Übelkeit, gelegentlich auch Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Risikofaktoren
• Körperliche Untersuchung:
  • Leichte Spannung im rechten oberen Quadranten, keine Peritonismuszeichen
  • Positives Murphy-Zeichen (charakteristisch für Vorliegen einer akuten Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis): plötzliches schmerzbedingtes Innehalten der tiefen Inspiration bei Palpation im Gallenblasenbereich
• Laboruntersuchungen: Cholestase-Parameter (Gamma-GT, AP), ALT, Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, Lipase (oft im Normbereich), globale Gerinnungstests und kleines Blutbild, CRP, BSG
• Bildgebung:
  • Transabdominale Sonografie (Schallschatten): vergrößerte Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, Form- und Wandveränderungen, erweiterter/gestauter Ductus choledochus
  • Funktionssonografie: nüchtern und 45min nach Einnahme einer Mahlzeit:
    Wenn sich die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege nach der Mahlzeit verkleinert, ist der Ductus cysticus i.d.R. frei.

Therapie

Konservative Thrapie

• Prävention (zur Vorbeugung von Symptomen und weiterer Steinbildung):
  • Ernährungsumstellung (↓ Aufnahme gesättigter Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide; ↑ ungesättigte Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide, pflanzliches Eiweiß, Vitamin C Vitamin C Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen)
  • Gewichtsverlust
  • Physische Aktivität
• Medikamentöse Therapie
  • Leichte – mittelstarke Kolik:
    • Analgetische Therapie ( Paracetamol Paracetamol Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)
    • Spasmolytikum (Butylscopolamin i.v.)
  • Schwere Kolik:
    • Analgetische Therapie ( Opioide Opioide Opioid-Analgetika)
    • Spasmolytikum (Butylscopolamin i.v.)
  • Litholysetherapie mittels Ursodeoxycholsäure (UDCA) in Einzelfällen bei komplikationslosen symptomatischen Gallenblasensteinen <5 mm
  • Antibiotika bei Verdacht auf bakterielle Infektion der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege ( Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis, Cholangitis)
    • Häufig verwendet: Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone der Gruppe 2/3 oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine

Chirurgische Therapie

• Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie:
  • Standardmäßig laparoskopisch
  • Offene Operation bei schwierigen Fällen und Kontraindikationen für die Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie
• Allgemeine Indikationen für eine Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie:
  • Symptomatische (Gallenkolik, Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis) Patient*innen
  • Asymptomatische Patient*innen mit einem Risiko für Gallenblasenkrebs
    • Porzellangallenblase
    • Gallensteine > 3 cm
    • Gallenblasenadenome
    • Abnorme duktale Pankreasdrainage
  • Asymptomatische Patient*innen mit hämolytischen Störungen
  • Die folgenden asymptomatischen Patient*innen können von einer Operation profitieren:
    • Diabetiker*innen wegen hohem Komplikationsrisiko
    • Patient*innen, die sich einer bariatrischen Operation (Magenverkleinerung) zur Gewichtsreduktion unterziehen
• Komplikationen/Risiken der Operation:
  • Gallengangleck
  • Verletzung umliegender Organe
  • Infektion/Abszess

Komplikationen

Differentialdiagnosen

• Magengeschwüre: Geschwüre der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut. Epigastrischen Schmerzen und Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter können auftreten. Im Gegensatz zu Gallenkoliken werden die Schmerzen manchmal beim Essen gelindert. Der Zustand kann mit Hämatemesis/Teerstuhl einhergehen. Die Diagnose wird durch die Gastroskopie gestellt.
• Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis: akute Virusinfektion des Magen-Darm-Traktes. Patient*innen präsentieren sich häufig mit diffusen Bauchschmerzen, Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Die Krankheit ist in der Regel selbstlimitierend und verschwindet durch eine konservative Behandlung.
• Akute Blinddarmentzündung: eine Infektion des Blinddarms. Patient*innen weisen Schmerzen im rechten unteren Quadranten auf. Häufig in Verbindung mit lokaler Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma (Abwehrspannung im Unterbauch). In einigen Fällen ( Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, retrozökaler Blinddarm) kann eine Blinddarmentzündung auch mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten (ROQ) einhergehen.
• Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Der Zustand kann sich mit plötzlich einsetzenden starken epigastrischen/ROQ-Schmerzen manifestieren, die typischerweise scharf sind, in den Rücken ausstrahlen, und sich beim Vorbeugen verringern. Am häufigsten in Verbindung mit Gallensteinen oder Alkoholmissbrauch.
• Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis: auch als Nierensteine bekannt. Plötzliches Einsetzen von starken Schmerzen in der rechten oder linken Flanke ist möglich. Der Schmerz ist typischerweise kolikartig und wird mit Harnwegssymptomen wie Hämaturie/ Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion in Verbindung gebracht. Die Bildgebung zeigt Steine in den Harnwegen.