Chronische Herzinsuffizienz: Stadien & Therapie

Epidemiologie

Prävalenz in Deutschland: 4,7 % (Männer 4,2 % und Frauen 5 %)
Steigende Inzidenz und Prävalenz mit zunehmendem Alter
Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (HFrEF) häufiger bei Männern, Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (HFpEF) ausgewogenes Geschlechterverhältnis
Anstieg der Prävalenz von HFpEF vs. abfallende Prävalenz von HFrEF und HFmrEF in den letzten Jahren
Häufigste Ursache für einen Krankenhausaufenthalt bei Patient*innen > 60 Jahre
Hälfte aller Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz mind. 1 stationärer Krankenhausaufenthalt pro Jahr
Zweithäufigste Todesursache von Frauen, vierthäufigste Todesursache von Männern

Ätiologie

Zu den intrinsischen Risikofaktoren gehören:

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Koronare Herzkrankheit
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt (MI)
Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
Linksventrikuläre Hypertrophie
Pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
Herzklappenerkrankungen (z.B. Aortenstenose)
Nierenversagen
Perikarderkrankungen (z.B. konstriktive Perikarditis Perikarditis Perikarditis)
Myokarditis Myokarditis Myokarditis
Hämochromatose
Amyloidose Amyloidose Amyloidose
Arrhythmien (z.B. Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien)

Extrinsische Risikofaktoren sind:

Drogenkonsum (z.B. Ethanol, Kokain)
Rauchen
Adipositas Adipositas Adipositas
Bewegungsmangel

Pathophysiologie

Eine Herzinsuffizienz (HF) kann auf eine systolische oder diastolische Dysfunktion zurückzuführen sein:
- Systolische Herzinsuffizienz: beeinträchtigte Myozytenkontraktilität und erweitertes Herz → reduziertes Schlagvolumen und Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus
  - Auch bekannt als Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (HFrEF)
- Diastolische Herzinsuffizienz: unzureichende Relaxation und Füllung des hypertrophierten Herzens, aber normale Kontraktilität der Myozyten Myozyten Arten von Muskelgewebe → erhaltene Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus trotz geringem Schlagvolumen
  - Auch bekannt als Herzinsuffizienz mit erhaltener (“preserved”) Ejektionsfraktions (HFpEF)
- Herzinsuffizienz mit mittlerer Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (HFmrEF):
  - LVEF zwischen 40 % und 49 %
- Herzinsuffizienz mit verbesserter (“improved”) Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (HFiEF): vorherige LVEF von ≤ 40 %, aber im Verlauf bessere EF (> 40 %)
Klassifikation nach dem beenträchtigten Bereich der Herzinsuffizienz:
- Linksventrikuläre Herzinsuffizienz: Einschränkung der linken Herzhälfte (linker Ventrikel, Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens, Mitralklappe Mitralklappe Anatomie des Herzens)
- Rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz: Einschränkung der rechten Herzhälfte (rechter Ventrikel, Trikuspidalklappe Trikuspidalklappe Anatomie des Herzens, Pulmonalklappe Pulmonalklappe Anatomie des Herzens)
- Linksventrikuläre und rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz gleichzeitig
Kompensationsmechanismen durch vermindertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik:
- Aktivierung des sympathischen Nervensystems
- Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
- ↑ Ausschüttung von antidiuretischem Hormon
- ↑ Freisetzung von atrialen natriuretischen Peptiden (BNP)
- Herz-Remodeling/Hypertrophie
- Auswirkungen:
  - ↑ linker Ventrikel und Druck im linken Vorhof → ↑ pulmonaler Kapillardruck → Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion ( Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot))
  - Beeinträchtigte linksventrikuläre Füllung → Förderung von Salz- und Wasserretention → ↑ Volumen → Extremitäten-/periphere Ödeme
  - Chronische passive hepatische Stauung → Leberschaden (Stauungsleber)
  - Inadäquater Blutdruck und ↓ Nierenperfusion → akuter Nierenschaden und Progress in chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung (kardiorenales Syndrom)
  - Keine ausreichende Blutversorgung in anderen Körperteilen → Verwirrung, Fatigue, Diaphorese
Anfängliche Kompensation des Herzzeitvolumens möglich und keine Symptomausprägung = kompensierte HF
Im Verlauf Hypertrophie und Verringerung der Lumengröße → keine Steigerung der Kontraktilität möglich → Exazerbation der HF aufgrund von erhöhtem Sauerstoffbedarf und verminderter Kontraktilität → dekompensierte HF
Akute dekompensierte HF normalerweise aufgrund einer myokardialen Ischämie (z.B. MI)

Klinik

Symptome der HF

Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) (unter Belastung bei der frühen HF)
Orthopnoe Orthopnoe Atemwegsobstruktion
Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Synkope Synkope Synkope
Fatigue
Verwirrung
Palpitationen
Schwindel
Husten
Belastungsunverträglichkeit
Ungewollter Gewichtsverlust

Anzeichen einer HF

Vitalitätsparameter können folgendes umfassen:
- Tachykardie
- Geringer Pulsdruck
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie bei schwerer HF
- Pulsus alternans (Wechsel zwischen starkem und schwachem Puls): unvollständige Wiederherstellung der Ventrikelkontraktion jeden zweiten Herzzyklus Herzzyklus Herzzyklus → schwankendes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik
Äußerer Eindruck:
- Zyanose (durch verringerte Perfusion)
- Diaphorese
Thorax- und kardiovaskuläre Untersuchungen:
- Knister- oder Rasselgeräusche bei der Lungenauskultation
- Juguläre Venenstauung
- Verlagerter apikaler Herzschlag
- S3-Herzton (tiefer Ton in der frühen Diastole Diastole Herzzyklus)
Weitere Befunde der körperlichen Untersuchung:
- Hepatosplenomegalie (ggf. schmerzhaft)
- Hepatojugulärer Rückfluss (↑ jugulärer Venendruck mit Kompression des ROQ)
- Aszites Aszites Aszites
- Symmetrische/wegdrückbare Ödeme:
  - Durch Volumenüberladung
  - Im Verlauf dermatologische Erscheinungen

Funktionsklassifikation der “New York Heart Association” (NYHA)

NYHA I: keine Einschränkungen der körperlichen Aktivität
NYHA II: in Ruhe keine Probleme, aber leichte Einschränkung bei mäßiger/längerer körperlicher Aktivität
NYHA III: nur in Ruhe keine Einschränkungen; tägliche Aktivitäten wie das Anziehen mit deutlicher Einschränkung der körperlichen Aktivität verbunden
NYHA IV: symptomatisch auch in Ruhe

Klassifikation der “American Heart Association” (AHA)

Stadium A (Risiko der HF): hohes Risiko für Herzinsuffizienz, aber ohne strukturelle Herzerkrankung, objektive Hinweise auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Symptome einer Herzinsuffizienz
Stadium B (prä-HF): strukturelle Herzerkrankung/objektiver Nachweis einer minimalen kardiovaskulären Erkrankung, aber ohne Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz
Stadium C (symptomatische HF): strukturelle Herzerkrankung/objektiver Hinweis auf eine mittelschwere bis schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung mit früheren oder aktuellen Symptomen einer Herzinsuffizienz
Stadium D (vorangeschrittene HF): refraktäre Herzinsuffizienz/objektive Hinweise auf eine schwere kardiovaskuläre Erkrankung, Interventionen erforderlich

Diagnostik

Diagnosestellung aufgrund von:
- Klinik:
  - Stauungszeichen
  - Anzeichen einer Flüssigkeitsretention und/oder Hypoperfusion
  - Beeinträchtigung der Funktionsleistung
  - Erhöhte Herzleistung und Herzarbeit
  - Weitere Faktoren: positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter einer kardialen Erkrankung
- Nachweis einer kardialen Dysfunktion in Echokardiografie (oder Herzkatheter Herzkatheter Herzchirurgie)
Initiale Evaluation einer vermuteten HF mittels Labor und Bildgebung
Laboruntersuchungen zur Evaluation von Risikofaktoren, Krankheitsbedingungen oder reversiblen Ursachen der kardialen Dysfunktion:
- Großes Blutbild:
  - Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen als mögliche Ursache einer High-Output-Herzinsuffizienz
  - Assoziation von Hämoglobin < 8 mg/dl mit eingeschränktem Sauerstofftransport
- Nüchternglukose und HbA1c: Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus = häufige Komorbidität
- Harnstoff/Kreatinin:
  - Harnstoff/Kreatinin > 20 = prärenales Versagen → schlechtere Prognose
  - Erhöhter Harnstoff → erhöhte Mortalität
  - Erhöhtes Kreatinin von ≥ 0,3 mg/dl → erhöhte Mortalität
- Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte:
  - Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie → schlechtere Prognose
  - Natrium < 137 mEq/l → schlechteres Überleben
- Albumin: Hypoalbuminämie → schlechtere Prognose
- Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin:
  - Erhöhtes Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin Leberfunktionstest → schlechtere Prognose
  - Als Folge der kardialen Hepatopathie
- Serum-Aminotransferase-Spiegel: Bewertung der Leberfunktion
- Schilddrüsenfunktionstests: Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose und Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose als mögliche Ursache einer schweren Herzinsuffizienz oder Beitrag zur Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz
- Lipide Lipide Fettsäuren und Lipide: ↑ Lipide Lipide Fettsäuren und Lipide → ↑ Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung
- BNP/pro-BNP-Spiegel: hohe Sensitivität und Vorhersagewert
- Troponin: Abnahme im Notfall einer akut dekompensierten HF zur Diagnostik eines akuten Koronarsyndroms
Kardiopulmonale Untersuchungen:
- Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)):
  - Nachweis von Anomalien des Herzrythmus oder Reizleitungssystems
  - Ggf. erhöhter QRS-Komplex in den Ableitungen I und aVL, Q-Wellen, ST- und T-Wellen-Anomalien bei Patient*innen mit vorangegangenem MI oder mit Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
- Röntgen-Thorax: Zeichen einer Kardiomegalie (Verhältnis von Herzgröße zu Thoraxgröße > 0,5), Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion, Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss, Lungengefäßstauung, Kerley-B-Linien
- Transthorakale Echokardiografie (TTE) mit Doppler:
  - Messung der Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus und Beurteilung der Herzanatomie im Zeitverlauf
  - Erfassung von Anomalien der Klappen, des Myokards und des Perikards
- Kardiales MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  - Darstellung des Myokards
  - Erfassung von geschädigtem Myokard, Fibrosen und MI (akut und chronisch)
- Multigated Acquisition Scan (MUGA) (Herzszintigrafie):
  - Genaueste Methode zur Beurteilung der Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus, jedoch selten durchgeführt
  - Indikation: Erfassung des Ausgangswerts der Ventrikelfunktion und Überwachung von Kardiotoxizität durch Anthrazykline (Chemotherapie)
- Kardiopulmonale Belastungstests:
  - Zum Nachweis einer ischämischen Herzerkrankung
  - Information über Belastungskapazität und somit Prognoseeinschätzung
  - Auch zur Bewertung von eskalierender Therapie oder Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation

**Tabelle: Häufige Befunde der HF**
Untersuchung	Befunde
BNP/Pro-BNP	BNP > 400 pg/mL Pro-BNP > 450 pg/mL (< 50 Jahre) > 900 pg/mL (50 bis 75 Jahre) > 1800 pg/mL (> 75 Jahre)
Röntgen-Thorax	Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion Herz-/Thoraxbreite > 0.5
EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)	Abweichung der linken Herzachse Verlängerter QRS-Komplex
Echokardiographie	Reduzierte/erhaltene EF (normal > 55 %) Anomalien der Ventrikelgröße oder Wandbewegung je nach Ätiologie

Röntgenbild einer kongestiven Herzinsuffizienz — Röntgenaufnahme des Thorax mit charakteristischen Befunden der HF
Bild : Chest radiograph with signs of congestive heart failure – annotated” von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 1.0

Eselsbrücke

ABCDE der Zeichen im Röntgen-Thorax:

A: Alveolarödem
B: Kerley B-Linien
C: Cardiomegalie
D: dilatierte Oberlappengefäße
E: Pleura Pleura Pleuraerguss

Weitere Untersuchungen

Nach klinischer Evaluation und Nachweis einer HF, weitere Untersuchungen zum Erkennen der Ätiologie und Riskstratifikation nach Stadium der HF
Weitere Untersuchungen bei Nachweis einer koronaren Herzerkrankung (vor allem bei unerklärter HF):
- Kardialer Stresstest: Nachweis einer funktionalen Einschränkung aufgrund einer koronaren Herzerkrankung
  - Belastungs-EKG
  - Myokard-Perfusions-Szintigraphie
  - Stress-Echokardiografie
- Koronarangiografie:
  - Goldstandard zur Diagnose einer koronaren Herzkrankheit
  - Messung des kardialen Outputs, des Grades der linksventrikulären Dysfunktion und des linksventrikulären enddiastolischen Drucks
Endomyokardiale Biopsie:
- Keine Routineuntersuchung
- Invasives Verfahren mit Risiko der Verursachung einer Herzbeuteltamponade, Perforation oder Thrombusbildung
- Bei Verdacht auf Amyolidosis mit diagnostischem Einfluss auf die Therapie → Nutzen höher als Risiko
Rechtsherzkatheteruntersuchung (Pulmonalarterien):
- Messung von intrakardialen Druckverhältnissen
- Evaluation des Nutzens zusätzlicher Therapien
Nach klinischer Indikation weitere Abklärung einer nicht-ischämischen Ursache
Weitere Untersuchungen bei Komplikationen, wie eine Stauungsleber:
- Meist keine invasiven Tests notwendig
- Bei uneindeutigen Befunden (vor allem bei zugrunde liegender Lebererkrankung) Anstreben einer perkutanen Leberbiopsie
- „Muskatnussleber“: große Masse mit roten zentralen Bereichen (sinusoidale Stauungsbereiche) im Wechsel mit gelben Bereichen (normales oder verfettetes Lebergewebe)
- Histologie: veränderte Leberbereiche mit Hämosiderin-beladenen Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems

Kleine, gestaute Kapillaren können platzen, was zu einer intraalveolären Blutung führt, die durch Hämosiderin-beladene Makrophagen gekennzeichnet ist (weißer Pfeil). Diese Zellen, auch als „Herzinsuffizienzzellen“ bekannt, weisen auf eine Herzinsuffizienz hin.
Bild: „Histopathology of pulmonary congestion and siderophages“ von Mikael Häggström, MD. Lizenz: CC0 1.0

Mikroskopische Aufnahme einer kardialen Hepatopathie/Muskatleber aufgrund einer venösen Stauung, normalerweise aufgrund einer Herzinsuffizienz. — Kleine, gestaute Kapillaren können platzen, was zu einer intraalveolären Blutung führt, die durch Hämosiderin-beladene Makrophagen gekennzeichnet ist (weißer Pfeil). Diese Zellen, auch als „Herzinsuffizienzzellen“ bekannt, weisen auf eine Herzinsuffizienz hin.
Bild: „Histopathology of pulmonary congestion and siderophages“ von Mikael Häggström, MD. Lizenz: CC0 1.0

Therapie

Therapie der akuten dekompensierten Herzinsuffizienz

Die akute dekompensierte HF verursacht Atembeschwerden aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie ( Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion).

Erste Therapiemaßnahmen:

Beurteilung von Atmung und Oxygenierung:
- Kontinuierliche Pulsoximetrie
- Sauerstoffzufuhr je nach Bedarf (Hypoxie) mit einem Zielwert von SpO₂> 90 %
Kontinuerliches kardiales Monitoring
Vitalparameter: Hypertension oder Hypotension
Sitzende Position oder Oberkörperhochlagerung
IV-Diuretika:
- Besserung des Lungenödems/akute Volumenüberlastung
- Optionen:
  - Furosemid
  - Bumetanid
  - Torasemid
Bei schwerer Hypertension, Gabe von Vasodilatatoren:
- Nitroprussid:
  - Reduktion der linksventrikulären Nachlast Nachlast Herzmechanik
  - Im Falle einer schweren Hypertension oder bei akuter Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz
- Nitroglycerin:
  - Reduktion des venösen Gefäßdrucks
  - Als Reservemittel bei unvollständigem Ansprechen auf Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
Bei Hypotension/kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick:
- Inotropika: im Falle von HFrEF (LV systolischer Dysfunktion)
  - Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika
  - Milrinone
  - Dopamin in geringer Dosis
- Vasopressoren: Option bei HFpEF and LV-Ausflusstraktobstruktion
  - Noradrenalin
  - Dopamin in hoher Dosis
  - Vasopressin

Eselsbrücke

Zur Erinnerung an die Therapie bei der akut dekompensierten Herzinsuffizienz LMNOP:

Lasix/ Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika
Morphin (bei akutem Koronarsyndrom)
Nitroglycerin
O₂
Position/Oberkörperhochlagerung

Langfristige Therapie der HF

Änderungen des Lebensstils verringern die Morbidität und Mortalität von Herzinsuffizienz.

Gewichtsverlust
Bewegung (kontraindiziert bei Dekompensation)
Beschränkung der täglichen Natriumzufuhr auf 3 g/Tag
Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr auf 1,5–2 l/Tag bei Volumenüberladung/Ödemen
Gewichtskontrolle (bei Gewichtszuwachs von > 2 kg Rücksprache mit Arzt/Ärztin)
Stopp mit Rauchen und Alkoholkonsum
Vermeiden illegaler Drogen
Vermeiden von Medikamenten, welche zu einer Verschlechterung oder Exazerbation der HF führen, wie:
- NSAR
- Thiazolindinedion
- Kalziumantagonisten vom nicht-dihydropyridine-Typ
- Trimethoprim-Sulfamethoxazol (↑ Kalium, wenn gemeinsam mit Medikamenten der HF eingenommen)
- Phosphodiesterase-3-inhibitoren
- Antidepressiva, vor allem trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA)
- Antiarrythmika der Klasse 1C und Dronedaron (negativer inotropischer Effekt)
- Dipeptidyl-peptidase-4-inhibitoren (Alogliptin, Saxagliptin)
- Kardiotoxische Chemotherapie
- TNF-alpha-inhibitoren
Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) (Patient*innen mit HF sind anfälliger für Pneumokokken-Pneumonie.)
Jährliche Influenzaimpfung

Pharmakologische Therapie

Überblick:

Leitliniengerechte Therapie (4 Medikamentenhauptklassen als Teil der optimalen Therapie zur Senkung von Morbidität und Mortalität:
- Renin-Angiotensin-Aldosteron-Inhibitoren:
  - Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNi) ODER
  - Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Inhibitor ODER
  - Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)
- Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
- Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist (MRA)
- Sodium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitor (SGLT2i)
In HFrEF:
- In Abhängigkeit von dem Stadium der HFrEF, Langzeittherapie enthält normalerweise:
  - Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren
  - Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  - Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris bei Volumenüberladung
- Langzeittherapie der zweiten Wahl (zusätzlich zur initialen Therapie bei spezifischen Kriteria):
  - MRA
  - SGLT2i
  - Ivabradin
  - Hydralazine plus Nitrat
  - Digoxin Digoxin Herzglykoside
  - Vericiguat
In HFpEF:
- Im Gegensatz zu HFrEF kein klarer Mortalitätsnutzen der Pharmakotherapie
- Medikamente mit dem Ziel der HF-Symptomreduktion, verbessertem Funktionsstatus und geringerer Hospitalisierungsrate
- In Fällen von symptomatischer HFpEF (NYHA Klasse II-III) und erhöhtem BNP:
  - SGLT2i
  - ARNi und MRA
  - Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris bei Volumenüberladung

Medikamentenklassen:

ARNi (Sacubitril-Valsartan):
- Funktion von Neprilysin:
  - Abbau von BNP, bei gehemmten Neprilysin Anstieg von BNP
  - Kein Abbau von NT-pro-BNP durch Neprilysin; NT-pro-BNP weiterhin nutzbar als HF-Monitoring unter ARNi
- Medikamentenbestandteile und Mechanismen:
  - Sacubitril: Inhibition von Neprilysin → ↑ Peptidspiegel (einschließlich natriuretisches Peptid, Bradykinin und Adrenomedullin); Verursachung von Vasodilatation und Natriurese
  - Valsartan Valsartan Antihypertensiva: ein ARB
- Vorteile: verbessertes Überleben (↓ Mortalität und Rehospitalisierungsrate) im NYHA-Stadium II-III im Vergleich zu Enalapril Enalapril Antihypertensiva
Weitere Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren (wenn ARNi kontraindiziert):
- ACE-Inhibitoren:
  - Mechanismus: Blockade der Bildung von Angiotensin II (ein Vasokonstriktor) aus Angiotensin I
  - Effekte: ↓ kardiales Remodelling und ↓ schädigende Wirkung von Angiotensin auf Herz, Niere und Blutgefäße → ↓ LV-Nachlast mit besserem Gefäßdruck und endothelialer Funktion
  - Vorteile: verringerte Mortalität und Rehospitalisierungsrate in HFrEF
  - Keine Kombination mit ARNi möglich
  - Kontraindiziert in Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und Anamnese von Angioödemen
  - Kontrolle von Elektrolyten (vor allem Kalium) und der Nierenfunktion
  - Beispiele: Enalapril Enalapril Antihypertensiva, Lisinopril, Ramipril Ramipril Antihypertensiva
- ARBs:
  - Mechanismus: Blockade des Angiotensin-II-Rezeptors
  - Effekte: ↓ schädliche Auswirkungen von Angiotensin II
  - Vorteile: Senkung der Mortalität und Rehospitalisierungsrate in HFrEF
  - Kontraindiziert bei Personen mit Intoleranz gegenüber ACEi (z.B. Husten durch die Kininakkumulation nach ACE-Blockade)
  - Keine Kombination mit ACEi
  - Kontrolle der Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte (vor allem Kalium) und der Nierenfunktion
  - Beispiele: Valsartan Valsartan Antihypertensiva, Losartan Losartan Antihypertensiva, Candesartan
Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II:
- Mechanismus: ↓ Effekt der Katecholamine auf das Myokard, ↓ Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs
- Effekte: ↓ Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie, ↓ myokardialer Bedarf, ↓ verfrühte ventrikuläre Kontraktion
- Vorteile: Assoziation mit verringerter Mortalität und Inzidenz von plötzlichem Herztod
- Anwendung nach Stabilisierung mit ARNi/ACEi/ARB
- Kontraindiziert in akut dekompensierter HF aufgrund der negativen inotropischen/chronotropischen Effekte
- Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II mit nachgewiesenem Vorteil in HF:
  - Carvedilol (lang- und kurzwirksame Präparate)
  - Langwirksames Metoprolol-Succinat
  - Bisoprolol
Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris:
- Mechanismus:
  - Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika: ↓ Reabsorption von Natrium in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife
  - Thiazide: Hemmung der Natriumreabsorption im distalen Tubulus
- Effekte: ↑ Ausscheidung von Natrium und Wasser → symptomatische Besserung der Volumenüberladung
- Keine Verbesserung der Prognose und keine Senkung der Mortalität
- Beispiele:
  - Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika: Furosemid, Torasemid, Bumetanid
  - Thiazide: Metolazon Metolazon Antihypertensiva, Chlorothiazid Chlorothiazid Antihypertensiva, Indapamid Indapamid Antihypertensiva, Chlorthalidon, Hydrochlorothiazid
MRA:
- Mechanismus: Inhibition der schädlichen Wirkung von Aldosteron auf Herz, Niere und Blutgefäße
- Effekte: diuretische und bludrucksenkende Effeke
- Vorteile: Senkung von Mortalität und Hospitalisierungsraten
- Für Personen mit HFrEF NYHA-Stadium II-IV und post-MI, mit einer EF ≤ 40 %
- Assoziation mit erhöhten Kaliumspiegeln (Überwachung von Elektrolyten und Nierenfunktion)
- Beispiele: Spironolacton, Epelerenon
SGLT2i:
- Mechanismus: ↑ osmotische Diurese udn Natriurese, ↑ renale Glukoseausscheidung
- Effekte:
  - Natriurese → Senkung der Vorlast Vorlast Herzmechanik
  - Verbesserte endotheliale Funktion und Vasodilatation → Senkung der Nachlast Nachlast Herzmechanik
- Vorteile: Senkung der Mortalität und Hospitalisierungsrate bei Patient*innen mit HF oder Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
- Beispiele:
  - Dapagliflozin, Empagliflozin
  - Canagliflozin (bisher nur Studien in Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Typ 2)
Ivabradin:
- Mechanismus und Effekt: selektive und spezifische Hemmung der kardialen Schrittmacherkanäle (I_f) → Senkung der Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie
- Vorteile: Senkung der Mortalität und Hospitalisierungsrate
- Empfehlung für HFrEF mit Sinusrythmus und Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie in Ruhe ≥ 70/min unter maximaler Betablockerdosis
Hydralazin + Nitrate Nitrate Nitrate (Isosorbiddinitrat):
- Mechanismus: Hydralazin (arterieller Vasodilatator → ↓ Nachlast Nachlast Herzmechanik) + Nitrate Nitrate Nitrate (venöser Vasodilatator → ↓ Vorlast Vorlast Herzmechanik)
- Effekte: Steigerung des kardialen Output und Schlagvolumen, Senkung des vaskulären Widerstands
- Vorteile: effektive Therapie in afroamerikanischer Bevölkerung (besseres Überleben und reduzierte Hospitalisierungsrate)
- Auch für Personen mit Intoleranz gegenüber ACEi/ARB mit NYHA III-IV
Digoxin Digoxin Herzglykoside:
- Mechanismus: und Effekte: Hemmung der Na⁺/K⁺-ATPase im Myokard → ↑ Kalziuminflux → ↑ Kontraktilität
- Vorteile: ↓ Symptome der HF und Reduktion der Hospitalisierungsrate
- Patient*innen mit NYHA III-IV trotz optimaler Therapieeinstellung
Vericiguat:
- Mechanismus: Guanylatzyklase-Stimulator (dadurch Produktion von cGMP)
- Effekte: Relaxation der glatten Muskulatur und Vasodilatation
- Bei Personen mit persistierenden Symptomen trotz optimaler Therapieeinstellung
- Kontraindikationen:
  - Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  - In Kombination mit langwirksamen Nitraten oder Phosphodiesterase-5-Hemmer Phosphodiesterase-5-Hemmer Medikamente gegen die pulmonale Hypertonie (Gefahr des ↓↓ Blutdrucks)

Invasive Maßnahmen

Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD):
- Detektion von ventrikulären Tachykardien und ventrikulären Fibrillationen (häufige Ursache des plötzlichen Herztods)
- Assoziation mit gesenkter Mortalität
- Bei Personen mit:
  - > 1-Jahres Überleben
  - > 40 Tage seit MI
- Primäre Prävention von Arrythmien:
  - Personen mit EF ≤ 35 % und NYHA II-III trotz optimaler leitliniengerechter Therapie
  - Personen mit EF ≤ 30 % und vorangegangem MI oder ischämischer Herzerkrankung
- Sekundärprävention von Arrythmien: Personen mit einer Anamnese von ventrikulären Arrythmien oder plötzlichem Herzstillstand
Kardiale Resynchronizationstherapy (CRT):
- Biventrikuläres Pacing für die Verbesserung der linksventrikulären systolischen Funktion bei Dyssynchronie
- Elektroden:
  - Rechter Ventrikel (RV) Elektrode (mit oder ohne rechter Vorhofselektrode) zur Stimulation des RV
  - Koronarsinus zur Stimulation des LV
- Arten:
  - CRT-P: mit Pacemaker
  - CRT-D: mit Defibrillator Defibrillator Plötzlicher Herzstillstand (Anwendung beim Großteil der Personen mit EF ≤ 35 %, da häufig gleichzeitige Indikation eines ICD)
- Vorteile:
  - ↑ LV systolische Funktion
  - ↑ LV Reversemodelling (Verkleinerung des LV)
  - ↑ Myokardiale Kontraktilität (ohne ↑ myokardialen Sauerstoffbedarf)
- Bei Personen mit:
  - > 1-Jahres Überleben
  - > 40 Tage seit MI
- Empfohlen bei:
  - LVEF ≤ 35 %, symptomatisch (NYHA II-III oder ambulant NYHA IV trotz leitliniengerechter Therapie), Sinusrythmus, QRS ≥ 150 msec mit Linksschenkelblock (LBBB)
  - LVEF ≤ 35 % mit hochgradigem AV-Block (Notwendigkeit eines Schrittmachers)
Koronare Revaskularisierung (Perkutane transluminale Koronarangioplastie Koronarangioplastie Herzchirurgie (PTCA) oder koronarer Bypass):
- Im Falle einer ischämischen Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
- Wahl der Revaskularisierung in Abhängigkeit von:
  - Schwere und Lokalisation der koronaren Herzkrankheit
  - Individuelles OP-Risiko
  - Weitere Faktoren (Risiko, Vorteile einer Revaskularisierung, Verfügbarkeit weiterer Therapien wie z.B. Transplantation)
Mechanischer Kreislaufsupport (MCS):
- Indikation im Stadium D (NYHA IV trotz optimaler Therapie) oder bei Personen in Abhängigkeit von kontinuierlichen Inotropika:
  - Kurzzeitig (Bridge to Transplantation)
  - Langfristig oder endgültige Therapie (bei Personen ohne Möglichkeit einer OP oder Transplantation): Verlängerung des Überlebens und Verbesserung der Funktionalität
- Kurzzeitige MCS:
  - Intraaortale Balloon-Pumpe (IABP)
  - Nicht-IABP perkutanes mechanisches Zirkulationsunterstützungsgerät
  - ECMO
- Langfristige MCS:
  - “Left ventricular assistive device”
  - Totale Kunstherzen (“total artificial heart”)
Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation:
- Indiziert im Stadioum D (Therapierefraktär)
- Assoziation mit besserem Überleben und Funktionalität

**Tabelle: Therapie nach Stadium der HF (HFrEF)**
	Stadium A	Stadium B	Stadium C	Stadium D
	Risiko einer HF	Strukturelle Herzerkrankung, keine Symptome	Strukturelle Herzerkrankung, mit Symptomen	Fortgeschrittene HF
	N/A	NYHA I	NYHA I–IV	NYHA IV
Generelle Maßnahmen	Behandlung der Hypertension (Ziel < 130/80 mm Hg) Therapie von Hyperlipidämien Hyperlipidämien Fettstoffwechselstörungen Rauchentwöhnung Verzicht auf Alkohol Vermeiden illegaler Drogen Regelmäßige Bewegung (je nach Toleranz)
Initiale medikamentöse Therapie	Nach Indikation durch weitere Risikofaktoren	ACEi/ARB in HFrEF Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris nach Bedarf	ARNi bevorzugt bei NYHA II–III, oder ACEi/ARB Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris nach Bedarf	ACEi/ARB Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris nach Bedarf
Therapie der 2. Wahl (“add-on”)	N/A	N/A	NYHA II-IV, zusätzlich: MRA SGLT2i	MRA SGLT2i

ACEi: Angiotensin-Converting Enzyme-Inhibitor
ARB: Angiotensin-Rezeptor-Blocker
ARNi: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
EF: Ejektionsfraktion
MRA: Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist
N/A: “not applicable”
SGLT2i: Sodium–Glukose-Cotransporter2-Inhibitor

Komplikationen

Neben kardiovaskulären Komplikationen wie Arrythmien und valvuläre Dysfunktion gibt es folgende Langzeitkomplikationen:

Kardiorenales Syndrom:
- Bidirektionaler schädigender Einfluss zwischen Herz und Niere mit Minderung der Herz- und Nierenfunktion
- Versuch des Funktionserhaltes eines Organs entweder Herz oder Niere zulasten des anderen Organs
Stauungshepatopathie: Leberschädigung aufgrund einer Rechtsherzinsuffizienz
Pulmonale Beeinträchtigung (einschließlich Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion und Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss): Verlust der Lungenfunktion und schlechter Gasaustausch
Prädisposition für Thromboembolien:
- ↑ Inzidenz von Schlaganfall/thromboembolischen Ereignissen
- Höheres Risiko bei HFrEF als bei HFpEF

Prognose

Hospitalisierung aufgrund einer HF:
- Marker einer schlechten Prognose
- 1-Jahres Mortalität bis zu 22 %
Demografische Faktoren:
- Schlechteres Überleben mit höherem Alter
- Frauen generell bessere Prognose
- Personen mit geringem soziökonomischen Status mit geringerem Überleben
Krankheitsstadium (Mortalitätsrate):
- NYHA II-III: 25 % in 2 Jahren
- Stadium D/NYHA IV: bis zu 52 % in einem Jahr
Mortalitätsrate und Ätiologie der HF:
- Stationäre Mortalität von bis zu 40 % bei akutem MI
- ↓ Überleben bei HF aufgrund von Amyloidose Amyloidose Amyloidose, Hämochromatose, Doxorubicintoxizität und HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
Weitere Faktoren mit schlechter Prognose:
- Komorbiditäten ( Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus, Hypertension, Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen)
- ↑ Frequenz der Krankenhausaufenthalte und Länge der Hospitalisierungen
- Erhöhtes BNP
- Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie
Haupttodesursachen:
- Kardiovaskulär (60 %)
- Arrythmien, progressiver Verlust der kardialen Pumpleistung: häufigster Grund

Klinische Relevanz

Die folgenden Erkrankungen sind Risikofaktoren und/oder Ursachen einer chronischen Herzinsuffizienz:

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Blutdruck höher als > 130 mm Hg systolisch und> 80 mm Hg diastolisch. Es ist ein Risikofaktor für Folgeerkrankungen wie Schlaganfall und Herzinsuffizienz.
Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus: eine heterogene Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, deren Grundmerkmal eine chronische Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus mit anschließend erhöhtem Zuckergehalt im Urin ist.
Koronare Herzkrankheit: die häufigste Todesursache weltweit. Es handelt sich um einen Zustand, der als Folge atherosklerotischer Veränderungen der Koronararterien mit anschließender Verengung der Gefäße auftritt und somit die Sauerstoffversorgung des Herzens einschränkt.
Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Ischämie des Myokardgewebes aufgrund einer vollständigen Obstruktion oder drastischen Verengung der Koronararterie. Dies geht normalerweise mit einem Anstieg der Herzenzyme, typischen EKG-Veränderungen (ST-Hebungen) und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen einher.
Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern: eine Art von ventrikulärer Tachyarrhythmie, der oft eine ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie vorausgeht. Bei dieser Arrhythmie schlägt der Ventrikel schnell und sporadisch. Der Herzschlag ist unkoordiniert, was zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens und einem sofortigen hämodynamischen Kollaps führt.
Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich: eine Gruppe von Myokarderkrankungen, die mit einer beeinträchtigten systolischen und diastolischen Funktion verbunden sind. Die Weltgesundheitsorganisation klassifiziert 5 Typen basierend auf kardialen Veränderungen: dilatative, hypertrophe, nicht obstruktive oder obstruktive, restriktive, arrhythmogene rechtsventrikuläre und nicht klassifizierte Kardiomyopathien.
Myokarditis Myokarditis Myokarditis: eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die meist durch Infektionen mit kardiotropen Viren entsteht, insbesondere Infektionen mit dem Coxsackievirus Coxsackievirus Coxsackievirus.
Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern: die häufigste Form der supraventrikulären Arrhythmie. Chronisches Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern erhöht das Risiko für thromboembolische Ereignisse, insbesondere bei Personen im fortgeschrittenen Alter. Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern reduziert die Lebensqualität und erhöht die Sterblichkeit bei betroffenen Personen.
Amyloidose Amyloidose Amyloidose: eine Erkrankung, die durch extrazelluläre Ablagerung von unlöslichen abnormalen Amyloidfibrillen verursacht wird, die die Funktion von Geweben verändern. Amyloid ist ein Protein, das im Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese produziert wird und in jedem Organ abgelagert werden kann, unter anderem auch im Myokard und Perikard Perikard Anatomie des Herzens.
Hämochromatose: eine genetische autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die als Folge genetischer Mutationen bestimmter Gene (z.B. des HFE-Gens), die am Eisenstoffwechsel beteiligt sind, auftritt und zu einer erhöhten intestinalen Eisenaufnahme führt.
Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale: die abnorme Vergrößerung der rechten Herzkammer als Folge einer primären Erkrankung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie oder der pulmonalen Blutgefäße.
Adipositas Adipositas Adipositas: eine Erkrankung mit übermäßiger Körperfettablagerung, die das Risiko von Gesundheitsproblemen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlafapnoe und Typ-II-Diabetes erhöht. Es wird mit dem Body-Mass-Index gemessen.
Aortenstenose: ein Zustand, der durch eine Verengung der Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens gekennzeichnet ist, bei der die linke Herzkammer mehr Kraft aufwenden muss, um das Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik gegen den pathologisch erhöhten Druckgradienten der Klappe aufrechtzuerhalten. Dies führt zu einer konzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels. Dies führt langfristig zu einer diastolischen Dysfunktion.
Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose: Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose wird durch einen Überschuss der Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone T3 und T4 verursacht. Klinische Merkmale sind hauptsächlich auf die erhöhte Stoffwechselrate des Körpers zurückzuführen. Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose kann zu schwerer HF führen oder aufgrund anderer häufiger Ursachen zur Schwere der HF beitragen. Daher sollte die Schilddrüsenfunktion beurteilt und korrigiert werden, bevor die HF als fortgeschritten eingestuft wird.
Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose wird durch einen Mangel der Hormone Hormone Endokrines System: Überblick T3 und T4 verursacht. Klinische Merkmale sind hauptsächlich auf die Akkumulation von Matrixsubstanzen und eine verringerte Stoffwechselrate zurückzuführen. Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose kann zu schwerer HF führen oder aufgrund anderer häufiger Ursachen zur Schwere der HF beitragen. Daher sollte die Schilddrüsenfunktion beurteilt und korrigiert werden, bevor die HF als fortgeschritten eingestuft wird.
Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe: Die obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe ist eine Störung, die durch eine wiederkehrende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafs gekennzeichnet ist, die zu Hypoxie und fragmentiertem Schlaf führt. Schlafstörungen der Atmung sind bei Patient*innen mit HF häufig und können die systolische und diastolische Herzfunktion beeinträchtigen. Das Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe bei Patient*innen mit HF ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.
Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: Schwere Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen wird als Hämoglobin < 8 mg/dl definiert und kann zu einer Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung des Gewebes führen. Dies kann bei Patient*innen mit Verdacht auf eine fortgeschrittene HF zu Symptomen wie Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Müdigkeit beitragen. Die Behandlung der Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen kann die HF-Symptome verbessern.

Quellen

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie “Chronische Herzinsuffizienz”. AWMF-Registriernummer nvl-006. https://register.awmf.org/assets/guidelines/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf (Zugriff am 03. März 2023).