Chronische Nierenerkrankung

Überblick

Definition

Als chronische Nierenerkrankung (Englisches Akronym: CKD) wird typischerweise die Abnahme der Nierenfunktion und/oder andere Anzeichen einer anhaltenden Nierenschädigung über ≥ 3 Monate definiert. Zu diesen Zeichen gehören:

↓ GFR (Hinweis: CKD-Patient*innen können auch eine normale GFR haben.)
Proteinurie
Glomeruläre Hämaturie
Radiologisch aufällige Befunde
Pathologische Befunde bei der Nierenbiopsie

Epidemiologie

Prävalenz:
- Ca. 10 % in Deutschland
- Ca. 27 % der Patient*innen in der hausärztlichen Versorgung
- Mehrheit geriatrische Patient*innen
Häufigste Ursache diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus (30–40 %), gefolgt von hypertensiver Nephropathie (20 %)
Mortalität: ca. 66 % nach 5 Jahren Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
Geschlecht: ↑ Frauen häufiger betroffen
Krankheitsprogression zu terminaler Niereninsuffiziens:
- Prävalenz ca. 0,05–0.1 % in Deutschland
- Vor allem assoziiert mit Übergewicht, männlichem Geschlecht, Alter, Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus und Bluthochdruck

Ätiologie

Ähnlich wie bei der akuten Nierenerkrankung (Englisches Akronym: AKI) lassen sich die Ursachen der CKD in prärenal, renal oder postrenal einteilen. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus und Bluthochdruck sind mit großem Abstand die häufigsten Ursachen einer CKD.

**Tabelle: Ätiologie der CKD**
Krankheitslokalisation	Beispiele
Prärenale (vaskuläre) Erkrankung	Hypertensive Nephrosklerose Atherosklerotische CKD → Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Atheroembolische Erkrankung → Cholesterinembolie
Glomeruläre Erkrankung	Diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus Primäre glomeruläre Erkrankung: IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger) Lupusnephritis ( systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes (SLE))
Tubulointerstitielle Erkrankung	Polyzystische Nierenerkrankung (Englisches Akronym: PKD): Die autosomal-dominante PKD klinisch präsent bei Erwachsenen Autosomal-rezessive PKD bei Kindern Sekundär in Folge einer Autoimmunerkrankung: Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose Chronische interstitielle Nephritis (z.B. NSAID-Nephropathie) Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux (Reflux verursacht eine tubulointerstitielle Nephropathie, daher wird dies typischerweise hier und nicht als postrenale Ursache klassifiziert.)
Postrenale Erkrankung	Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie (BPH) Harnröhrenstriktur Bilaterale obstruierende Nierensteine Pelvine Masse
Andere Ursachen	AKI-Episoden ohne vollständige Ausheilung

Pathophysiologie der CKD und ihrer Komplikationen

Pathophysiologie der CKD

CKD kann durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen verursacht werden. Sobald etwa die Hälfte der gesamten Nephrone funktionsunfähig sind, schreitet die CKD unabhängig von der Ätiologie ähnlich fort.

Zu Grunde liegende Ätiologie: ↓ Gesamtzahl der Nephrone (Nephronmasse) und führt zu:
- ↑ Glomeruläre Permeabilität → ↑ Filtration von Proteinen und Ausscheidung über den Urin (z.B. Proteinurie)
- Aktivierung des RAAS
- Zytokinfreisetzung
- ↑ Wachstumsfaktoren
Diese Veränderungen führen zu einer adaptiven Hyperfiltration:
- GFR kann in dieser Zeit tatsächlich ↑ sein.
- Als Ausgleichsmechanismus
- Dadurch ↑ intraglomerulärer Kapillardruck (d.h. glomerulärer Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie)
Schädigung der verbleibenden Nephrone durch ↑ intraglomerulären Kapillardruck und Entzündungsmediatoren
Fortsetzen der positiven Rückkopplungsschleife der Nephronschädigung und Fortschreiten der CKD

Pathophysiologie der chronischen Nierenerkrankung — Häufige Pathogenese von CKD, unabhängig von der anfänglichen Ätiologie
Bild von Lecturio.

Pathogenese der Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie als Folge von CKD

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie ist nicht nur eine der häufigsten Ursachen von CKD, sondern kann auch aus einer CKD resultieren durch folgende Mechanismen:

Na⁺– und Flüssigkeitsretention
↑ RAAS-Aktivität
↑ Aktivität des sympathischen Nervensystems
Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs ab ↑ Ca²⁺ durch sekundären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus
Beeinträchtigte Vasomediatoren (↓ NO, Endothel-vermittelte Vasodilatation)

Pathogenese des sekundären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus

Sekundärer Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus ist eine wichtige Komplikation der CKD.

↓ GFR → ↓ Phosphatausscheidung im Urin → ↑ Serumphosphat (PO₄^3–) → ↑ Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF-23) (ein Regulationsmechanismus)
↑ FGF-23:
- ↓ PO₄^3– Resorption:
  - ↑ PO₄^3– Ausscheidung
  - Überwältigung des FGF-23-Regulationssystems durch ↑ Serum PO₄^3– und dadurch Stimulation der Sekretion des Parathormons (PTH) (d.h. sekundärer Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus)
- FGF-23 hemmt auch 1𝛼-Hydroxylase:
  - 1𝛼-Hydroxylase wandelt 25-Hydroxyvitamin D (25(OH)D) in 1,25(OH)D (Calcitriol) um.
  - ↓ Calcitriol → ↓ GI Ca²⁺ Absorption → ↓ Serum Ca²⁺ → ↑ PTH
Folgen des sekundären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus:
- Gefäßverkalkung (↑ Morbidität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
- Renale Osteodystrophie (↑ Morbidität durch Trochanterfrakturen), die sich darstellen kann als:
  - Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis
  - Osteitis fibrosa (Knochenkrankheit mit hohem Umsatz)
  - Gemischte urämische Knochenerkrankung ( Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis + Osteitis fibrosa)
  - Adynamische Knochenerkrankung (iatrogen durch therapeutische Übersuppression von PTH)

Mechanismus des sekundären Hyperparathyreoidismus bei CKD
FGF-23: Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23
Bild von Lecturio.

Pathophysiologie der Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen bei chronischer Nierenerkrankung

Nierenerkrankung → ↓ Produktion von Erythropoietin → ↓ Produktion von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
Definiert als Hämoglobinwert:
- < 13 g/dl bei Männern* und postmenopausalen Frauen*
- < 12 g/dl bei prämenopausalen Frauen*

Klinik

Häufig bleibt die CKD bis in die späten Stadien asymptomatisch, trotz einer signifikanten Abnahme der GFR während der früheren Stadien. Die CKD wird oft entweder zufällig durch auffällige Laborwerte entdeckt oder es treten Komplikationen auf.

Zufällig entdeckte auffällige Laborwerte:
- Routinemäßige Überwachung des Serumkreatinins
- Routinemäßiges Albuminurie-Screening für Diabetiker*innen
- Hämaturie und/oder Proteinurie in einer Urinanalyse (Durchführung z.B. bei Harnwegsinfektionen)
Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: 80–85 % Prävalenz bei CKD unabhängig von der Ätiologie
Anzeichen einer Volumenüberlastung:
- Ödeme der unteren Extremitäten
- Erhöhter Jugularvenendruck
- S3-Galopp bei Herzauskultation
- Knistern bei Lungenauskultation
- Neuer oder steigender Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff
- Aszites Aszites Aszites
Anzeichen einer Urämie:
- Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Anorexie
- Bewusstseinstrübung
- Asterixis („flatterndes Zittern“ der Hände)
- Reibungszeichen bei der Herzauskultation (Anzeichen eines Perikardergusses)
- Hautabschürfungen Hautabschürfungen Sekundäreffloreszenzen der Haut durch Juckreiz
- Urämischer Frost (Harnstoffkristalle in der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion abgelagert)
Spezifische Untersuchungsbefunde nach Ätiologie:
- Retinopathie (hypertensive Nephrosklerose, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus)
- Abdominelles Strömungsgeräusch ( Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose)
- Livedo reticularis, insbesondere an den Zehen (Cholesterinembolie)
- Leicht tastbare Nieren Nieren Niere (PKD)
- Periorbitales Ödem ( nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom)
- Makrohämaturie ( IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger))
- Andere charakteristische Anzeichen von Autoimmunerkrankungen (z.B. Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme bei SLE)
Komplikationen:
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen (klinisch am wichtigsten): Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Belastungsdyspnoe
- Mineral- und Knochenerkrankungen (sekundärer Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus): Knochenschmerzen, Frakturen
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Blässe
- Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie: Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen

Diagnostik

Die anfängliche Diagnose einer CKD besteht darin, eine verringerte GFR, Hämaturie, Proteinurie oder eine abnorme Bildgebung zu entdecken. Anschließend sollte eine Abklärung der zugrunde liegenden Ätiologie erfolgen.

Allgemeine Aufarbeitung

Die allgemeine Abklärung für CKD umfasst:

Anamnese und körperliche Untersuchung
Serumlabor:
- Kreatinin zur Ermittlung der geschätzten GFR (eGFR; siehe unten)
- Screening auf Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
- Andere häufige Befunde bei CKD:
  - Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (bei 90 % der Patient*innen mit einer GFR < 30 ml/min)
  - Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
  - Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
  - Sekundärer Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus: ↑ Serumphosphat → ↑ PTH und ↓ Serumkalzium
Urinlabor:
- Urinanalyse mit Mikroskopie, Befunde von CKD umfassen:
  - Proteinurie
  - Hämaturie
- Urin Protein-zu-Kreatinin-Verhältnis
Nierensonographie
Ggf. Nierenbiopsie

Bewertung der glomerulären Filtrationsrate (GFR)

Die GFR ist das vom Glomerulus gefilterte Plasmavolumen pro Zeiteinheit.

Normale GFR = 90–120 ml/min:
- Variiert mit Alter, Geschlecht und Muskelmasse
- Oft standardisiert für Körperoberfläche
- Die Summe aller Filtrationsraten in allen funktionierenden Nephronen
24-Stunden-Sammelurin zur Kreatinin-Clearance-Bestimmung:
- Klinischer Goldstandard für die GFR-Beurteilung
- Aufwendige Untersuchung
- Häufig unvollständiger Sammelurin und somit schwierige Beurteilung
eGFR-Gleichungen mit Serumkreatinin:
- Die am häufigsten verwendete Methode zur Bestimmung der GFR für die CKD-Diagnose
- Serumkreatinin (sCr) und GFR haben eine inverse logarithmische Beziehung:
  - ↑ in sCr von 1 bis 2 = ca. 50 % ↓ in GFR
  - ↑ in sCr von 4 bis 5 = relativ gering ↓ in GFR
- Mehrere Formeln wurden entwickelt und validiert:
  - Cockcroft-Gault-Gleichung
  - MDRD (“Modification of diet in renal disease”)-Gleichung
  - CKD-EPI-Gleichung (am häufigsten von Nephrologen verwendet, seit 2021 keine Beinhaltung der Ethnie und als Standard empfohlen)
- Eingabevariablen: Serumkreatinin, Alter, Geschlecht (korreliert mit Muskelmasse)
- Berechung möglich über: http://nierenrechner.de/
- Formeln nur unter stationären Bedingungen genau (d.h. genau bei CKD, aber nicht bei AKI)
- Ungenau bei geringer Muskelmasse, wie zum Beispiel:
  - Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
  - Lebererkrankung
  - Amputation Amputation Amputation der unteren Extremitäten
  - Angeborener Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern

Zusammenhang zwischen Kreatinin und GFR
eGFR: geschätzte GFR
Bild von Lecturio.

Bewertung der Proteinurie

Urinalbumin versus Urinprotein:
- Urinprotein: alle Proteine Proteine Proteine und Peptide über den Urin ausgeschieden:
  - Albumin: normalerweise nicht gefiltert oder in großen Mengen ausgeschieden
  - Kleinere Proteine Proteine Proteine und Peptide: normalerweise im proximalen Tubulus gefiltert und resorbiert
- Urinalbumin ist empfindlicher als Urin-Gesamtprotein.
Proteinurie-Schwellenwerte (Punktmessungen):
- > 30 mg/g Albuminurie
- > 150 mg/g Proteinurie
Methoden zur Beurteilung der Proteinurie:
- Urinstix: nur semiquantitative Messung
- 24-Stunden-Sammelurin: klinischer Goldstandard, aber oft unpraktisch
- Spoturin-Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnis oder Spoturin-Protein-zu-Kreatinin-Verhältnis:
  - Urinalbumin (mg)/Urinkreatinin (g) oder Urin-Gesamtprotein (mg)/Urinkreatinin (g)
  - Ausgangsanahme: Ausscheidung von 1 g Kreatinin in 24 Stunden
  - Ungefähr eine 24-Stunden-Urinsammlung
  - Einfacherere Sammlung (nur 1 zufällige Urinprobe erforderlich) → praktischer Weg um die Proteinurie im Krankheitsverlauf zu verfolgen

Bewertung der Hämaturie

Hämaturie eher verursacht durch glomeruläre als durch nichtglomeruläre Ursachen (z.B. eine Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion ohen Zusammenhang zu CKD)
Mikroskopische Befunde im Einklang mit glomerulärer Hämaturie:
- Dysmorphe Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
- Erythrozytenzylinder in der Mikroskopie (spezifisch, aber nicht sensitiv für glomeruläre Erkrankungen)

Ultraschallbildgebung

Manchmal haben CKD-Patient*innen eine normale GFR, aber die Ultraschallbefunde weisen auf eine CKD hin. Diese Patient*innen haben ein hohes Risiko, eine ↓ GFR zu entwickeln, wenn ihre Krankheit fortschreitet. Ultraschallbefunde im Einklang mit CKD umfassen:

Polyzystische Nieren Nieren Niere
Chronische Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose
Kleine, echogene Nieren Nieren Niere mit dünnem Kortex

Hydronephrosis on renal ultrasound — Hydronephrose im Nierenultraschall
Bild : „Hydro“ von morning2k. Lizenz: CC BY-SA 3.0, bearbeitet von Lecturio.

Small kidney with a thin cortex — Hydronephrose im Nierenultraschall
Bild : „Hydro“ von morning2k. Lizenz: CC BY-SA 3.0, bearbeitet von Lecturio.

Nierenbiopsie

Angezeigt bei unsicherer Diagnose und Ätiologiebestimmung
Befunde bei diabetischer Nephropathie:
- Mesangiale Expansion → Kimmelstiel-Wilson-Knötchen
- Verdickung der glomerulären Kapillarwände und der Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran
- Glomerulosklerose
Weitere Befunde:
- Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose: nicht verkäsende Granulome, Riesenzellen
- IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger): mesangiale Ablagerungen von IgA
- Minimal-Change-Krankheit: Podozytenfusion und Auslöschung

Renal biopsy findings consistent with sarcoidosis — Nierenbiopsiebefunde im Einklang mit Sarkoidose
Bild : „Sarcoidosis in Native and Transplanted Kidneys: Incidence, Pathologic Findings, and Clinical Course“ von Serena M. Bagnasco et al. Lizenz: CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Immunofluorescence demonstrating positivity to IgA — Nierenbiopsiebefunde im Einklang mit Sarkoidose
Bild : „Sarcoidosis in Native and Transplanted Kidneys: Incidence, Pathologic Findings, and Clinical Course“ von Serena M. Bagnasco et al. Lizenz: CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Stadien der chronischen Nierenerkrankung nach KDIGO 2012

Es gibt 5 Stadien der CKD; diese werden anhand der GFR und anderer Marker für Nierenschäden klassifiziert.

Stadium 1 (G1): Normale GFR (≥ 90 ml/min) + anderer Marker für Nierenschäden wie:
- Proteinurie mit normaler GFR (z.B. Minimal-Change-Krankheit)
- Isolierte Hämaturie mit normaler GFR (z.B. IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger))
- Abnormale Bildgebung mit normaler GFR (z.B. PKD)
Stadium 2 (G2): leicht verringerte GFR (60–89 ml/min) + anderer Marker für Nierenschäden. Die Beispiele sind die gleichen wie für das Stadium 1, jedoch mit einer leicht ↓ GFR.
Stadium 3 (G3): moderat verringerte GFR (30–59 ml/min):
- Andere Marker für Nierenschäden sind nicht erforderlich.
- Oft das Stadium mit erster Überweisung zur Nephrologie
- Für viele Medikamente Dosisanpassungen notwendig ab diesem Stadium
- Unterteilt in:
  - Stadium 3a (45–59 ml/min)
  - Stadium 3b (30–44 ml/min): ↑ Letalitätsrisiko durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Stadium 4 (G4): stark verringerte GFR (15–29 ml/min):
- Engmaschige Überwachung auf Anzeichen von Urämie und Volumenüberladung und Prüfung der Notwendigkeit einer Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
- In Betracht Ziehen einer Nierenersatztherapie in diesem Stadium:
  - Beratung bezüglich des voraussichtlichen zukünftigen Bedarfs an Transplantationen und/oder Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
  - Überweisung an Transplantationszentrum
  - Überweisung an Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie für eine Dialysezugangsprozedur
Stadium 5 (G5): ESRD (“end stage renal disease”) (GFR < 15 ml/min):
- Alle Patient*innen benötigen eine Nierenersatztherapie ( Dialyse Dialyse Dialyseverfahren oder Transplantation).
- Fast immer mit urämischen Zeichen
- Volumenstatus schwer kontrollierbar allein durch Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris

Weiterhin findet eine Risikostratifizerung nach der Eiweißausscheidung (A1-A3) statt.

↑ Ausscheidung von Eiweiß (Albumin), ↑ Störung der Filtereinheit (Glomeruli)
- A1: <10 bis 29 mg/g
- A2: 30-299 mg/g
- A3: 300 bis >2000 mg/g

Stadien von CKD — Stadien der CKD
Bild von Lecturio.

Therapie

Abgesehen von spezifischen Behandlungen für bestimmte Ätiologien ist es wichtig, Risikofaktoren für das Fortschreiten der CKD zu identifizieren und anzugehen, häufige Komplikationen, wenn möglich, zu vermeiden und präventive Maßnahmen zu erwägen, die für Patient*innen mit verringerter GFR erforderlich sind.

Risikofaktoren für das Fortschreiten der Krankheit

Nicht modifizierbare Risikofaktoren:
- Grundlegende genetische Erkrankung (z.B. PKD)
- Männliches Geschlecht
Modifizierbare Risikofaktoren:
- Proteinurie > 1 g/Tag Anzeichen für eine Krankheitsprogression
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
- Adipositas Adipositas Adipositas (↑ glomerulärer Kapillardruck)
- Proteinreiche Ernährung (↑ glomerulärer Kapillardruck)
- Rauchen (Förderung der Gefäßentzündungen)

Änderungen des Lebensstils zur Verringerung der Krankheitsprogression

Rauchentwöhnung
Ernährungsumstellung (mit Hilfe einer Ernährungsberatung):
- Proteinarme Ernährung:
  - Ziel: ca. 0,8 g/kg/Tag Nahrungsprotein bei GFR < 60 ml/min und nicht nephrotisch (vor allem hohe Proteinzufuhr von >1,3 g/kg/Tag vermeiden)
  - Bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms (> 3,5 g/Tag Proteinurie) Proteineinnahme nicht beschränkt
- Natriumarme Diät (< 2 g Natrium/Tag oder 5 g/Tag NaCl)
- Phosphatarme Ernährung (600-1000 mg/Tag) (oder orale Phospatbindemittel zu den Mahlzeiten einnehmen)
- Kaliumarme Diät (1500-2000 mg/Tag) und Anpassung bei folgenden Medikamenten: RAAS-Inhibitoren, NSAID, kaliumsparende Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
Bewegung
Gewichtsverlust

Medizinische Therapie zur Verringerung der Krankheitsprogression

↓ Proteinurie-Ziel: < 0,5–1 g/Tag
- ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker Angiotensin-Rezeptor-Blocker Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris (ARBs):
  - Indikation bei Albuminurie > 30 mg/Tag oder Proteinurie > 150 mg/Tag
  - Mechanismus: Vasodilatation der efferenten Arteriole → ↓ glomerulärer Kapillardruck → ↓ Hyperfiltration
  - Wirkung auf die Verringerung der Proteinurie unabhängig von der Wirkung des Blutdrucks
  - Überwachung des Serumkaliums
- Natrium/Glucose-Cotransporter 2 (SGLT2)-Hemmer (z.B. Dapagliflozin):
  - Verringern der glomerulären Hyperfiltration
  - Auch bei Nichtdiabetiker*innen (unabhängig von der glukosesenkenden Wirkung)
Kontrolle der metabolischen Azidose: Bicarbonat-Supplementierung
Therapie/Optimierung aller zugrunde liegenden Erkrankungen:
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus (Ziel HbA1c: < 7 %, bei reduzierter Lebenserwartung auch HbA1c von 8 % tolerabel): glykämische Kontrolle, ACE/ARBs, Gewichtskontrolle
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (Ziel: 125–130/< 80 mmHg): ACE/ARBs bevorzugt
- Autoimmunerkrankung (z.B. SLE, Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom)
Allgemeine Überlegungen:
- Vermeiden von Nephrotoxinen (z.B. IV-Kontrastmittel, NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)
- Anpassen der Medikamentendosen an die GFR

Nierenersatztherapie

CKD-Patient*innen im Stadium V oder Anzeichen einer Urämie benötigen eine Nierenersatztherapie. Zu den Optionen gehören:

Klinik-Hämodialyse
Hämodialyse zu Hause
Peritonealdialyse
Nierentransplantation Nierentransplantation Organtransplantation

Therapie von Komplikationen

Neben einem generellen Anstieg der Mortalität, ist die CKD auch mit einer Reihe an Komplikationen verbunden.

Herzkreislauferkrankung:
- Aggressive Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos:
  - CKD = unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  - Patient*innen mit CKD ≥ Stadium 3b sterben eher an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung als an einer ESRD.
  - Zusammenhang des Herz-Kreislauf-Risikos mit der GFR und der Proteinurie
- Vorbeugende Maßnahmen:
  - Statine Statine Statine
  - ACE-Hemmer
  - Niedrig dosiertes Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
  - Änderung des Lebensstils (Ernährung, Bewegung, Raucherentwöhnung)
Mineral- und Knochenstörung (Englisches Akronym: CKD-MBD – “Mineral and Bone Disorder”):
- ↓ Phosphataufnahme
- Orale Phosphatbinder
- Calcitriol-Supplementierung
- Cinacalcet
Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen:
- Eisensupplementierung Eisensupplementierung Eisenmangelanämie
- Erythrozyten-stimulierende Wirkstoffe (Englisches Akronym: ESA)
- Zielhämoglobin bei CKD: 10–11,5 mg/dl
Hypervolämie Hypervolämie Natrium- und Wasserregulation durch die Niere:
- Natrium- und Flüssigkeitsbeschränkung
- Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika
Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie:
- Diätetische Kaliumrestriktion
- Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika
- Orale kaliumbindende Harze (z.B. Patiromer)
- Ggf. Absetzen von ACE-Hemmern/ARBs bei Fortschreiten der CKD

Differenzialdiagnosen

Diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus: häufigste Ursache für ESRD (ungefähr 55 % aller neuen Dialysepatient*innen). Bei 20–30 % aller Diabetiker*innen entwickelt sich eine CKD. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und beinhaltet eine glomeruläre kapillare Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, die zu Albuminurie und fortschreitendem Verlust der GFR führt. Die Nierenbiopsie zeigt charakteristisch Kimmelstiel-Wilson-Knötchen. Die Behandlung umfasst Änderung des Lebensstils, glykämische Kontrolle und ACEs ACES ACES und RUSH: Reanimations-Ultraschallprotokolle.
Hypertensive Nephrosklerose: CKD, die hauptsächlich durch langjährige Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie verursacht wird. Hypertensive Nephrosklerose ist die zweithäufigste Ursache für Nierenversagen bei Dialysepatient*innen. Das klinische Bild ist in der Regel asymptomatisch, abgesehen von den Blutdruckbefunden. Hypertensive Nephrosklerose ist oft eine Ausschlussdiagnose bei Patient*innen mit minimaler Proteinurie (< 1 g/Tag), keine glomeruläre Hämaturie bei der Urinanalyse und keine Befunde anderer systemischer Erkrankungen. Das Management zielt auf die Kontrolle des Blutdrucks und auf die Vermeidung anderer Komplikationen und Risikofaktoren ab, die allen Ätiologien von CKD gemeinsam sind.
Polyzystische Nierenerkrankung: Die autosomal-dominante PKD ist die häufigste genetische Ursache von Nierenerkrankungen bei Erwachsenen und ist durch die fortschreitende Entwicklung von Zysten in den Nieren Nieren Niere gekennzeichnet. Schließlich führt die Belastung durch Zysten zum Verlust von Nephronen und zur Reduktion der GFR. Anzeichen und Symptome sind Völlegefühl im Bauch, leicht tastbare Nieren Nieren Niere, Bluthochdruck, Hämaturie und wiederkehrende Infektionen der Zysten. Die Diagnose erfolgt hauptsächlich durch Bildgebung, und Zysten sind oft auch in der Leber Leber Leber vorhanden. PKD ist auch signifikant mit zerebralen Aneurysmen assoziiert. Die Therpie ist primär supportiv und ein CKD kann zu einer ESRD fortschreiten.
Refluxnephropathie: auch als vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux bekannt. Die Reflux-Nephropathie tritt normalerweise im Kindesalter auf und ist durch einen retrograden Urinfluss in die Nieren Nieren Niere aufgrund eines unzureichenden Verschlusses am ureterovesikulären Übergang gekennzeichnet. Dieser retrograde Fluss führt zu tubulointerstitiellen Schäden, chronischen Nierenerkrankungen und der Prädisposition für wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Die Diagnose erfolgt durch eine Miktionszystourethrographie mit Kontrastmittel, und die Behandlung umfasst prophylaktische Antibiotika und endoskopische oder chirurgische Korrekturen.
Atherosklerotische CKD ( Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose): auch als ischämische Nephropathie bekannt. Eine CKD tritt nur bei bilateraler Stenose von > 70 % auf, da geringere Stenosegrade oder Stenosen nur bei 1 von 2 funktionierenden Nieren Nieren Niere kompensiert werden können. Patient*innen präsentieren sich mit refraktärer Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, generalisierter Arteriosklerose (z.B. koronare Herzkrankheit und/oder periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK)) und anderen allgemeinen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen (z.B. Hyperlipidämie und Rauchen). Die Therapie umfasst Blutdruckkontrolle und Risikominimierung.
Obstruktive Uropathie: CKD durch chronische Obstruktion der Harnwege. Eine obstruktive Uropathie kann auf BPH, Harnröhrenstriktur, beidseitige obstruierende Nierensteine oder eine pelvine Masse zurückzuführen sein. Damit das Serumkreatinin ansteigt, muss eine beidseitige Obstruktion vorliegen, die am häufigsten auf eine BPH bei Männern und auf gynäkologische Beckenraumforderungen bei Frauen zurückzuführen ist. Die Behandlung beinhaltet die Beseitigung der Obstruktion, die je nach Ätiologie einen chirurgischen Eingriff erfordern kann.
Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom: breite Kategorie von Nierenerkrankungen, die durch sehr große Mengen an Proteinurie gekennzeichnet sind (> 3,5 g/Tag). Krankheiten dieser Kategorie umfassen fokale segmentale Glomerulosklerose, membranöse Nephropathie, minimal-change Krankheit und membranoproliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis. Das klinische Erscheinungsbild des nephrotischen Syndroms zeichnet sich durch eine Volumenüberladung (einschließlich periorbitaler Ödeme) und „schaumigen Urin“ aufgrund einer schweren Proteinurie aus. Die Behandlung variiert je nach Ätiologie und umfasst häufig Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide.
Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom: breite Kategorie von Nierenerkrankungen, die durch glomeruläre Hämaturie und Verlust der GFR gekennzeichnet sind. Krankheiten dieser Kategorie umfassen IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger), Lupusnephritis, postinfektiöse Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis und weitere. Klinisches Erscheinungsbild und Therapie variieren je nach Ätiologie erheblich.

Quellen

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