Claviculafraktur

Überblick

Definition

Eine Claviculafraktur beschreibt eine Verletzung der Kontinuität des Knochengewebes der Clavicula (auch Schlüsselbein genannt). Sie gehört zu den sehr häufigen Frakturen und heilt im Allgemeinen komplikationslos aus.

Epidemiologie

• Häufigste Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche im Kindesalter
• ♂ > ♀ (ab 3./4. Lebensdekade: ♂ = ♀)
• 2–10 % aller Frakturen
• Inzidenz: 1:1000/Jahr (USA)
• Genese:
  • Bei jüngeren Patient*innen mit Sportverletzungen bei assoziiert
  • Bei älteren Patient*innen mit Stürzen assoziiert
• Frakturlokalisation:
  • Mittleres Drittel/ Diaphyse Diaphyse Aufbau der Knochen 80 %
  • Laterales/distales Drittel ca. 15 %
  • Mediales/proximales Drittel ca. 5 %
• 85 % der Claviculafrakturen entstehen durch einen Sturz auf die laterale Schulter
• Häufigste traumatische Geburtsverletzung (assoziiert mit hohem Geburtsgewicht und Schulterdystokie Schulterdystokie Komplikationen während der Geburt)

Ätiologie

• Hochenergietraumata bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen
  • Sturz aus großer Höhe
  • Motorrad-/Verkehrsunfall
  • Sportverletzung
  • Stumpfe Gewalteinwirkung auf die Clavicula
• Energiearmes Trauma bei älteren Menschen (z.B. einfacher Sturz)

Klassifikation von Schlüsselbeinfrakturen (nach Lage)

• Gruppe I: mittleres Drittel
• Gruppe II: laterales Drittel
• Gruppe III: mediales Drittel

OTA-Klassifikation

1. Körperregion:
   • 15 = Clavicula
2. Segment:
   • 1 = medial
   • 2 = diaphysär
   • 3 = lateral
3. Schweregrad:
   • Medial/Lateral:
     • A = extraartikulär
     • B = intraartikulär
     • C = komplexe Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche
   • Diaphysär:
     • A = einfache Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche
     • B = Mehrfachfraktur (z.B. Keilfraktur)
     • C = Mehrfragmentfraktur
4. Gruppe/5. Untergruppe
   • 1 = Einfach
   • 2 = Schwierig
   • 3 = Sehr Schwierig

Eine einfache Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche der medialen Clavicula würde folglich als 15.1A1 klassizifiziert werden.

Pathophysiologie

Das grundlegende Prinzip aller Frakturen ist, dass der Knochen Knochen Aufbau der Knochen einer Belastung ausgesetzt wird, die seine Tragfähigkeit übersteigt und der Knochen Knochen Aufbau der Knochen seine strukturelle Integrität verliert. Jeder traumatische Mechanismus kann eine Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche verursachen, solange die übertragene kinetischen Energie groß genug ist.

Klinische Anatomie

• S-förmiger Knochen Knochen Aufbau der Knochen
• Einzige knöcherne Verbindung zwischen Rumpf und Arm
• Artikuliert medial mit dem Sternum Sternum Brustwand und lateral mit dem Akromion
• Bei einer dislozierten Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche wird das proximale Fragment fast immer durch den Zug des M. sternocleidomastoideus nach oben disloziert

Traumamechanismen

• Direkter Sturz auf die laterale Schulter (häufigste Ätiologie)
• Sturz auf die ausgestreckte Hand Hand Hand (v.a. bei Kindern)
• Direktes Trauma der Clavicula (stumpf/penetrierend)

Frakturen des medialen dritten Schlüsselbeins (Gruppe III)

• Die seltenste Gruppe der Claviculafrakturen, die meistens mit einer schweren Verletzung verbunden ist
• Assoziiert mit Hochenergietraumata sowie Brust-, Kopf- und Nackenverletzungen

Distale dritte Klavikulafrakturen (Gruppe II)

• Kann mit Acromioclaviculargelenk-Verletzungen (ACG-Verletzungen) verwechselt werden
• Klassifikation nach Frakturlokalisation und Bandstabilität

Klinik

Die Untersuchung einer Claviculafraktur hängt von der klinischen Situation ab, obwohl am häufigsten eine klassische Mittelschaftfraktur der Gruppe I vorliegt. Wenn die Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche im Zusammenhang mit einem Hochenergietrauma aufgetreten ist, kann es notwendig sein, eine gleichzeitige Untersuchung und Behandlung nach der Methode des Advanced Trauma Life Support (ATLS) durchzuführen. Am häufigsten ist dies bei Frakturen der Gruppe III indiziert, da diese mit Hochrasanztraumata assoziiert sind.

Anamnese

• Eigen- oder Fremdanamnese zum Traumamechanismus:
  • Zeitlicher Ablauf
  • Hochenergetisches stumpfes oder penetrierendes Trauma
    • Verkehrsunfall
    • Sturz aus großer Höhe
    • Sportverletzung mit großer Krafteinwirkung
    • Körperverletzung mit einem stumpfen oder scharfen Gegenstand
• Beurteilung des Traumamechanismus und weiterer Details zu diesem:
  • Fahrzeugunfälle: Einsatz von Rückhaltesystemen, Zustand der Airbags, Patient*innenposition im Fahrzeug, Zustand anderer Passagiere/Insass*innen
  • Sturzmechanismus
• Bei älteren Patient*innen Beachtung der Komorbiditäten und des Sturzrisikos:
  • Faktoren, die das Synkopenrisiko erhöhen:
    • Stroke
    • Akuter Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
    • Arrhythmie
  • Faktoren, die das Sturzrisiko erhöhen:
    • Arthrose Arthrose Arthrose der gewichttragenden Gelenke
    • Periphere Neuropathie
    • Generalisierte Schwäche
    • Sehbehinderung

Körperliche Untersuchung

• Betroffene Extremität wird nahe am Körper gehalten
• Schmerzen im Frakturgebiet, Verstärkung durch Bewegung oder Palpation
• Sichtbare/tastbare Fehlstellung über der Frakturlokalisation:
  • Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion kann gespannt sein
  • Ekchymose/Hämatom möglich
  • Dislokation:
    • Dislokation des lateralen Fragments nach inferior-medial aufgrund der fehlenden Antagonisation des M. pectoralis major
    • Dislokation des medialen Fragments nach cranial aufgrund der fehlenden Antagonisation des M. sternocleidomastoideus
• Beurteilung möglicher Begleitfrakturen/Dislokationen/Subluxationen:
  • Frakturen:
    • Rippen Rippen Brustwand
    • Sternum Sternum Brustwand
    • Humerus Humerus Arm
    • Akromion
    • Scapula
    • Halswirbel Halswirbel Wirbelsäule
  • Luxationen/Subluxationen:
    • Glenohumeralgelenk
    • Sternoclaviculargelenk
• Untersuchung auf neurovaskuläre Verletzungen
  • Verletzung der A. subclavia → verminderter Puls und Blässe der betroffenen Extremität
  • Verletzung des Plexus brachialis Brachialis Arm → motorische/sensorische Ausfälle der betroffenen Extremität
• Untersuchung auf Lungenverletzung/ Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax:
  • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • Vermindertes Atemgeräusch und/oder Lungenexkursion
  • Hypersonoren Klopfschall

Diagnostik

Die Diagnose wird zunächst klinisch gestellt und durch geeignete bildgebende Diagnostik ( Röntgen Röntgen Röntgen) bestätigt.

Röntgen Röntgen Röntgen

• Anterior-posteriore (a.p.) Darstellung in der Regel für Diagnose und Klassifikation ausreichend
  • Sollte Akromioclavicular- und Sternoclaviculargelenk umfassen
  • 45-Grad-Neigung nach cranial als zweite Ebene
• Röntgenthorax indiziert bei klinischem Verdacht auf:
  • Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
  • Sternumfraktur
• Röntgenaufnahmen der Schulter indiziert bei klinischem Verdacht auf:
  • Glenoid- oder Scapulafraktur
  • Proximale Humerusfraktur
• Zervikale Röntgenaufnahmen bei klinischem Verdacht auf Wirbelkörperfraktur
• Frakturbeschreibung:
  • Lokalisation der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche (Allman-Klassifikation):
    • Mediales Drittel
    • Mittleres Drittel
    • Laterales Drittel
  • Vollständig/unvollständig
  • Assoziierte Dislokation oder Fehlstellung
  • Sekundärbefunde:
    • Erhöhte Trübung der Weichteile (Entzündungen und Ödeme)
    • Periostreaktion/Kallusbildung (ältere Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche)

CT

• Kann bei komplexen Fällen erforderlich sein, um die endgültige Therapie einzuleiten oder zu planen
• Zur Beurteilung von Frakturen des medialen Drittels mit posteriorer Dislokation
• Nutzung bei Verdacht auf eine begleitende zervikale/thorakale Wirbelkörperfraktur
• Instabile Patienten sollten eine CT-Untersuchung erhalten

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)

Bei Verdacht auf eine mögliche arterielle Verletzung (A. subclavia) stellt die Sonografie eine schnell verfügbare und einfach durchführbare Untersuchungsmethode dar.

Therapie

Die überwiegende Mehrheit der Claviculafrakturen heilt ohne operativen Eingriff. Es können jedoch durch den Heilungsprozess Komplikationen auftreten und die Pseudarthrosen entstehen. Die endgültige Behandlung hängt von der Art der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche ab und wird oft nach Konsultation durch Orthopäd*innen durchgeführt. Bei wenigen Claviculafrakturen mit begleitendem Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Gefäßverletzungen können thorakale oder vaskuläre Eingriffe erforderlich sein.

Indikationen für eine orthopädisch-chirurgische Behandlung

• Vollständige Dislokation (Dislokation > 1 Knochenbreite)
• Längsverkürzung ≥ 2 cm sowie starke Spannung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion mit Penetrationsgefahr
• Trümmerfrakturen
• Offene Frakturen
• Dislozierte mediale Claviculafrakturen
• Distale Claviculafrakturen
• Neurovaskuläre Verletzung
• Assoziierte Glenoidfraktur (schwimmende Schulter)
• Symptomatische Pseudarthrosen

Therapie nach Gruppe

Frakturen der Gruppe I (mittleres Drittel):

• Die Therapie hängt von der Dislokation, dem Alter und der individuellen Aktivität ab
• Schwerpunkt liegt auf der konservativen Behandlung, obwohl aktuell die Überlegenheit der chirurgischen Therapie diskutiert wird
• Konservativ:
  • Gilchrist-Verband für 7 Tage
  • Armschlinge vs. Rucksackverband: keine überlegene Evidenz für eines des beiden Verfahren
  • Heilungszeit 6–8 Wochen mit Physiotherapie bei Erwachsenen
• Chirurgische Therapie:
  • Zunehmend überlegene Evidenz für die operative Behandlung dislozierter Claviculafrakturen
  • Chirurgische Optionen:
    • Intramedulläre Fixierung
    • Platten- und Schraubenosteosynthese
  • Empfohlene Indikationen:
    • Komplizierte Frakturen des mittleren Drittels
    • Überlappende Frakturen > 2 cm
    • Starke Spannung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
    • Symptomatische Pseudarthrosen

Frakturen der Gruppe II (distales Drittel):

• Koservativ:
  • Gilchrist-Verband für 7 Tage
  • Anschließend 6 Wochen funktionelle Physiotherapie ohne Elevation über die Horizontale
• Orthopädische Konsultation zur Diskussion eines chirurgischen Eingriffs
• Hohe Inzidenz von Pseudarthrosen
• In der Regel werden Typ-II-Frakturen der distalen Klavikula (Ebene der Coracoclavicularbänder) operativ versorgt

Frakturen der Gruppe III (mediales Drittel):

• Generell konservative Behandlung
• Focus auf Erkennung und Behandlung von Begleitverletzungen im Hals- und Throaxbereich
• Bei posteriorer Sternoclavicularluxation muss dringend eine Diagnostik auf Verletzung der großen Gefäße und anderer intrathorakaler Verletzungen durchgeführt werden

Konservative Therapie

• Armschlingen, Gilchristverbände sowie Rucksackverbände werden verwendet
• Übungen zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung des Bewegungsumfangs von Ellbogen und Handgelenk Handgelenk Handgelenk sollten frühzeitig begonnen werden
• Geringere Komplikationsrate und schnellere Heilung bei nicht dislozierten Mittelschaftfrakturen
• Klinische Ausheilung:
  • 6–12 Wochen bei Erwachsenen
  • 3–6 Wochen bei Kindern
• Pseudarthrosen stellen häufigste Komplikation das:
  • Unvollständige Heilung
  • Verkürzung
  • Fehlstellung
• Pseudarthrose: tritt auf, wenn die Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche innerhalb von 6 Monaten nicht verheilt ist

Chirurgische Therapie

Aktuell wird diskutiert, ob es eine Überlegenheit der chirurgischen Therapie bei nicht dislozierten Frakturen gegenüber der konservativen Therapie in Bezug auf die Heilung gibt.

• Offene Reposition und interne Fixation der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche mit:
  • Plattenfixierung
  • Intramedulläre Nagelung
• Chirurgische Komplikationen:
  • Infektion
  • Materialfehler oder -dislokation
  • Hautverletzung
  • Verletzung des Plexus brachialis Brachialis Arm

Rehabilitation

• Sobald möglich, sollte mit Übungen zum Erhalt der ROM des Ellbogens und Handgelenks mit leichter Pendelübung für die Schulter begonnen werden
• Physiotherapie: ROM- und Kräftigungsübungen basierend auf klinischen und röntgenologischen Befunden
• 2–4 Monate Heilungsdauer sowie radiologischer Frakturheilungsnachweis für Sportler*innen in Kontaktsportarten

Komplikationen im Zusammenhang mit einer Claviculafrakur

• Direkte Verletzung der A. subclavia oder des Plexus brachialis Brachialis Arm
• Kompression des Plexus brachialis Brachialis Arm durch Kallusbildung → Kompressionsneuropathie
• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax aufgrund einer Verletzung der Lungenspitze
• Pseudarthrose der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche
• Posttraumatische Arthrose Arthrose Arthrose (Acromioclavicular- [ACG] oder Sternoclaviculargelenk [SCG])

Prognose

• Gutes Outcome der meisten konservativ behandelten Frakturen
• Vermehrte chirurgische Therapie von Frakturen des mittleren Drittels
• Schwere Komplikationen selten
• Häufigste Komplikation sind Pseudarthrosen
• Rückkehr zu sportlicher/beruflicher Aktivität nach:
  • Frakturlokalisation
  • Grad der Heilung
  • Funktionsanforderung
• Die meisten Patient*innen kehren nach 6–8 Wochen zur normalen Aktivität zurück.

Differenzialdiagnosen

Häufige differenzialdiagnostische Verletzungen im Zusammenhang mit Schultertraumata

• Sehnenriss der Rotatorenmanschette: Verletzung der Sehnen der Muskeln, aus denen die Rotatorenmanschette besteht. Ein Sehnenriss der Rotatorenmanschette kann als Folge von akuten Traumata, Stürzen, bestimmten sich wiederholenden Bewegungen oder Sehnendegeneration auftreten. Die Sehne des M. supraspinatus ist am häufigsten gerissen.
• Glenohumerale Luxation: Luxation des Humeruskopfes aus der Fossa glenoidalis. Das Glenohumeralgelenk ist das am häufigsten luxierte Gelenk und > 90 % der Schulterluxationen luxieren nach anterior-inferior.
• Akromioclaviculargelenksverletzung: häufige Verletzung bei Erwachsenen. Eine Verletzung des Akromioclaviculargelenks wird durch einen Sturz auf die laterale Schulter mit adduziertem Arm verursacht.
• Verletzung des Sternoclaviculargelenks: Diese Art von Gelenkverletzung kann in Form von Verstauchungen oder Luxationen auftreten. Luxationen können nach anterior oder posterior auftreten. Posterior Luxationen erfordern eine Notfallversorgung wegen der möglichen Verletzung mediastinaler Strukturen.

Klinisch relevante Differenzialdiagnosen im Kontext von Claviculafrakturen und Stürzen

• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: Luftansammlung im Pleuraspalt (zwischen der Pleura Pleura Pleura parietalis und viszeralis), die offen (in Verbindung mit der Umgebungsatmosphäre) oder unter Spannung (ohne Öffnung in der Brustwand Brustwand Brustwand) vorliegen kann. Ein Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax kann bei Claviculafrakturen aufgrund einer Verletzung der Lungenspitze auftreten.
• Synkope Synkope Synkope: Selbstlimitierende, vorübergehende Bewusstlosigkeit durch unzureichende Hirndurchblutung. Ursächlich ist meistens ein abrupter Abfall des systemischen Blutdrucks. Synkopenepisoden sind kurz (8–10 Sekunden) und werden unter anderem als kardiogen, orthostatisch oder neurologisch bedingt klassifiziert.
• Stroke (Schlaganfall): Ein Stroke ist eine Schädigung des Hirngewebes nach Unterbrechung des Blutflusses (ischämischer Genese) oder aktiver Blutung (hämorrhagischer Genese), wodurch charakteristische neurologische klinische Merkmale ausgebildet werden.
• Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt (MI): Verletzung des Myokards aufgrund von Ischämie. Der MI ist gekennzeichnet durch einen Anstieg der Herzenzyme (insbesondere Troponin-T), EKG-Veränderungen, die auf eine Ischämie in 2 benachbarten Ableitungen hindeuten, und retrosternale Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen.