Colitis ulcerosa

Epidemiologie und Pathophysiologie

Epidemiologie

• Prävalenz in Deutschland ca. 150.000
• Inzidenz in Deutschland ca. 5–10/100.000 Einwohner*innen pro Jahr
• Altersgipfel:
  • bimodale Verteilung
  • 20–35 Jahre (etwas älterer Durchschnitt als bei Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn)
  • Zwischen 50 und 70 kleinerer Gipfel
• Männer > Frauen
• Das Krankheitsrisiko ist bei Rauchern geringer (Rauchen als Protektiverfaktor).
• Häufiger bei weißen Patient*innen und Europäer*innen

Risikofaktoren

Ein erhöhtes Risiko, an Colitis ulcerosa (CU) zu erkranken, kann mit Folgendem zusammenhängen:

• Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik: HLA-B27 (kodiert Gene für den Haupthistokompatibilitätskomplex[MHC])
• Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
  • Zwillingskonkordanzrate beträgt 10 – 15 %
  • Verwandte ersten Grades haben ein Risiko von ca. 5 %
  • Bei familiärer Häufung ist eher das weibliche Geschlecht betroffen.
  • Erkrankungsalter bei familiärer Häufung erniedrigt
• Erhöhte Aufnahme von Nahrungsfetten
• Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
• Psychischer Stress und Darminfektionen können Schübe auslösen.

Pathophysiologie

Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt, lässt sich aber am ehesten durch ein Zusammenspiel von Dysregulation des Darmepithels und des Immunsystems erklären.

1. Defekte in der Lamina propria und der Epithelbarriere des Gastrointestinaltrakts (GI-Trakt) ermöglichen das vermehrte Eindringen von Krankheitserregern → Rekrutierung und Aktivierung zytotoxischer Zellen
2. Es wird außerdem angenommen, dass pANCA (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) nicht-pathogene Bakterien und Epithelzellen als Krankheitserreger fehl-erkennen.
3. Übermäßige Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen, insbesondere aus Th2-Zellen, die auf Epithelzellen ausgerichtet sind → Darmentzündung
4. Verursacht Schäden des Darmepithels einschließlich Ulzerationen, Erosionen und Nekrosen

Die Entzündung Entzündung Entzündung betrifft ausnahmslos das Rektum Rektum Rektum und Analkanal und kann sich kontinuierlich proximal durch den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis erstrecken.

• Keine Skip-Läsionen (diese finden sich bei Morbus Chron)
• Der Dünndarm Dünndarm Dünndarm ist, außer in schweren Fällen einer Pankolitis, nicht betroffen.
• Pankolitis: Entzündung Entzündung Entzündung aller Teile des Dickdarms

Klinik

Typischerweise präsentiert sich die CU als eine rezidivierende Erkrankung, die Folgendes umfasst:

• GI-Symptome:
  • Blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), der Wochen bis Monate anhält (mit oder ohne Schleim)
  • Vermehrter Stuhldrang und/oder Inkontinenz
  • Tenesmus
  • Kolikartige Unterbauchschmerzen, die durch Stuhlgang vorübergehend gelindert werden
• Allgemeine Symptome:
  • Anämiezeichen: Müdigkeit, Blässe, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • Gewichtsverlust
  • Fieber Fieber Fieber
• Extraintestinale Symptome (im Allgemeinen seltener als bei Morbus Chron):
  • Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis (viel häufiger bei Colitis ulcerosa als bei Morbus Chron)
  • Pyoderma gangraenosum: schnell fortschreitende, schmerzhafte, rote Papeln → Pusteln → tiefe Ulzera mit zentraler Nekrose
  • Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum: schmerzhafte, rote Knötchen, die normalerweise an den Schienbeinen auftreten
  • Entzündungen der Augen (Iritis, Episkleritis, Uveitis Uveitis Uveitis)
  • Orale Ulzerationen (Aphthen-Stomatitis)
  • Periphere Arthritis, Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) oder Osteoporose Osteoporose Osteoporose
  • Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose und/oder Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)

Diagnostik

Die Diagnose Colitis ulcerosa besteht aus Anamnese, klinischer Untersuchung, typischen laborchemischen, sonografischen und endoskopischen Ergebnissen. Bei unklaren Ergebnissen sollte die Diagnostik mittel Endoskopie nach 3–6 Monaten wiederholt werden.

Klassifikation

• Einteilung nach der Montreal-Klassifikation
• Ausdehnung wird beurteilt mittels Endoskopie
  • Proktitis (begrenzt auf das Rektum Rektum Rektum und Analkanal)
  • Linksseitencolitis (Ausdehnung bis zur linken Flexur)
  • Ausgedehnte Colitis (Pankolitis)

Anamnese

• Art und Beginn der Symptome
• Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Impfstatus, Medikamentenanamnese (Ausschluss von Differenzialdiagnosen)
• Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
• Antibiotika und NSARs
• Fragen nach extraintestinaler Symptome
• Perianale Abszesse, Fistel und Analfissuren

Körperliche Untersuchung

• Vollständige körperliche Untersuchung
• Orale und perianale Inspektion
• Rektale Untersuchung (spätestens bei Koloskopie)
• Bei Kindern und Jugendlichen:
  • Zusätzlich Länge und Gewicht (Perzentilen beachten)
  • Bei Erstdiagnose und im Krankheitsverlauf regelmäßig erfassen

Laboruntersuchungen

• Blutbild kann Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Leukozytose und Thrombozytose zeigen
• Folgende Parameter müssen erhoben werden:
  • Entzüdungsparameter (erhöht)
  • Eisenhaushalt (erniedrigt)
  • Nierenfunktion
  • Transaminasen
  • Cholestaseparameter
• Parameter können bei milder Colitis ulcerosa normal ausfallen

Stuhluntersuchung

• Ausschluss anderer Ursachen: Infektionen (einschließlich Clostridium difficile Clostridium difficile Clostridien),
• Calprotectin (Neutrophilenmarker)

Endoskopische Diagnostik

• Bei Verdacht Durchführung einer Ileokoloskopie mit Biopsie
  • Beurteilung der Ausdehnung
  • Ausschluss Ileitis terminalis bei Morbus Chron
  • 2 Stufenbiopsien aus Ileum Ileum Dünndarm und allen Kolonsegmenten
  • Makroskopische Befunde:
    • Diffuse und anhaltende Schleimhautentzündung im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
    • Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Infiltration beschränkt auf Mukosa und Submukosa
    • Bröckelige Mukosa
    • Verlust von Haustren, was dem GI-Trakt ein „Bleirohr“-Aussehen verleiht
    • Pseudopolypen: erhabene Bereiche, die durch rezidivierende Ulzerationen, Heilung und Vernarbung der Schleimhaut verursacht werden
  • Mikroskopische Befunde:
    • Kryptenabszesse
    • Geschwüre mit breiter Basis, die die Muscularis propria nicht durchdringen
    • Keine Granulombildung (bei Morbus Chron)
    • GI-Blutung
    • Epitheliale Metaplasie
    • Submuköse Fibrose und Schleimhautatrophie
• Keine routinemäßige Koloskopie bei Diagnose einer Colitis ulcerosa

Zusätzliche Verfahren

Bildgebende Verfahren des Abdomens

• Röntgen Röntgen Röntgen, Computertomografie (CT) und/oder Magnetresonanztomografie ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)):
  • Unspezifische Befunde: verdickte Darmwand, Dickdarmdilatation
  • Bei Vorliegen von Kolonstenosen
  • Präoperativ

Therapie

Die Therapien der Colitis ulcerosa hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Die 2 wichtigsten therapeutischen Ziele sind:

1. Rasches Erreichen einer klinischen Remission (Schubtherapie)
2. Bewahrung der Remission (Erhaltungstherapie)

Unkomplizierte Colitis ulcerosa

• Proktitis:
  • Mesalazin (Immunmodulator): rektale oder orale Gabe
  • Kombination mit topischen Steroiden möglich
• Linksseitencolitis:
  • Leicht bis mäßig: rektales Mesalazin (Einläufe oder Schäume) + orales Mesalazin
  • Schwer: systemische Steroidtherapie
• Ausgedehnter Befall (Pancolitis)
  • Leicht oder mäßig: Orales Mesalazin + Mesalazineinläufe
  • Schwer: systemische Steroidtherapie

Komplizierte Colitis ulcerosa

• Stationäre Behandlung
• Systemische Steroidtherapie
• Thromboseprophylaxe
• Frühzeitig OP-Indikation stellen

Erhaltungstherapie

• Langfristige Therapie mit niedriger Dosis (im therapeutischen Bereich)
• Mesalazin
• Azathioprin
• TNF-alpha-Blocker: Adalimumab, Infliximab, Golimumab
• Integrin-Hemmer: Vedolizumab
• Interleukin 12/23 Inhibitor: Ustekinumab Ustekinumab Immunsuppressiva

Operative Therapie

• Restaurative Proktokolektomie + protektives Ileostoma (in zwei Operationsschritten)
• Indiziert bei: schweren Schüben, medikamentöser Refraktivität, Karzinom bei Colitis ulcerosa, Perforationen, schwere Blutungen
• Erkrankung ist operativ heilbar

Komplikationen

• Fulminante Kolitis
  • Verursacht durch eine Entzündung Entzündung Entzündung der Dickdarmschleimhaut
  • > 10 blutigen Stühlen pro Tag, Bauchschmerzen und Blähungen und systemischen Schocksymptomen
  • Risiko für toxisches Megakolon Megakolon Megakolon erhöht
• Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon
  • Entzündung Entzündung Entzündung ausgeweitet auf Muskelschichten des Dickdarms
  • Charakterisiert durch:
    • Dickdarmdilatation > 6 cm
    • Anzeichen schwerer Toxizität
• GI-Blutungen:
  • Auftreten akut während eines Schubs oder chronisch
  • Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen möglich
• Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation: durch die Durchführung einer Koloskopie während eines akuten Schubs
• Dickdarmobstruktion Dickdarmobstruktion Dickdarmverschluss: aufgrund einer Dickdarmstenose, die durch wiederkehrende Episoden von Ulzeration, Heilung und Vernarbung der Schleimhaut verursacht wird
• Erhöhtes Risiko für Darmkrebs
  • Besonders erhöhtes Risiko bei Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC)
  • Eine PSC muss immer dokumentiert werden und die Patient*innen müssen genauer auf Kolonkarzinome überwacht werden.

Differenzialdiagnose

Folgende Erkrankungen sind Differenzialdiagnosen der Colitis ulcerosa:

• Infektiöse Kolitis: tritt mit akutem Fieber Fieber Fieber und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) auf. Häufige ursächliche enterische Erreger sind Shigella Shigella Shigella, Salmonella, Campylobacter Campylobacter Campylobacter, Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli O157:H7, Yersinia und C. difficile. Diese Infektionen können selbstlimitierend sein oder eine antibiotische Behandlung erfordern und können durch Stuhlkulturen und PCR bestätigt werden.
• Zöliakie Zöliakie Zöliakie: Nach dem Verzehr von Gluten Gluten Zöliakie treten Bauchschmerzen und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) auf. Verbunden mit IgA-Anti-Gewebe-Transglutaminase-Antikörpern. Die Diagnose wird durch eine Darmbiopsie bestätigt (laut aktuellen Leitlinien auch durch alleinigen Nachweis bestimmter Antikörper), die Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und intraepitheliale Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose zeigt.
• Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom: tritt mit wiederkehrenden Symptomen des GI-Trakts, wie Schmerzen, Blähungen und Veränderungen des Stuhlgangs. Das Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose bei fehlender struktureller Ursache.
• Strahlenkolitis: tritt auch mit blutigem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) auf, entsteht jedoch nach einer Beckenbestrahlung (vor Monaten/Jahren). Histologische Befunde, die auf eine Strahlenkolitis hindeuten, umfassen, eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Infiltrate.
• Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: tritt auch mit Blutungen des Rektums auf, kann aber von CEDs durch das Vorhandensein charakteristischer Divertikel bei der Koloskopie unterschieden werden.
• Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und betrifft meist das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa zeigt der Morbus Chron einen diskontinuierlichen Befall und betrifft alle Wandschichten des Gastrointestinaltrakts. Zu den Symptomen zählen intermittierende, nicht blutige Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen.
  Eine effektive Möglichkeit, um sich Wissen über die Colitis ulcerosa einzuprägen, ist der Vergleich mit anderen CEDs. Die folgende Tabelle bietet einen Vergleich: