Darmischämie

Überblick

Definition

Die Darmischämie ist eine verminderte Durchblutung des Darms, die zu einer Unterversorgung führt. Eine Folge dieser Minderdurchblutung kann ein Darminfarkt sein. Eine Schleimhautablösung tritt nach einer Ischämiezeit von ungefähr 3 Stunden auf, Nekrosen nach ungefähr 6–12 Stunden.

Arten von Darmischämie

• Ischämische Kolitis (Ischämie des Dickdarms): Minderdurchblutung des Dickdarms
• Akute mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie: akuter Verlust der Durchblutung des Dünndarms
• Chronische mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie: ständige oder episodische Minderdurchblutung des Dünndarms

Epidemiologie

• Ischämische Kolitis: häufigste Form der Darmischämie (ca. 60–70 %)
• Akute mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (AMI):
  • Vorkommen bei jungen Erwachsenen mit:
    • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern (VHF)
    • Abnormaler Blutgerinnung
  • Sterblichkeitsraten:
    • Okklusiver Mesenterialinfarkt (OMI): hoch
    • Non okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (NOMI): niedrig
• Chronische mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie: ↓ Inzidenz

Akute mesenteriale Ischämie und ischämische Kolitis

Ätiologie

Eine akute Darmischämie im Dünn- oder Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis ist das Ergebnis einer verminderten Durchblutung. Sie wird in zwei Formen unterteilt:

Okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (OMI):

Ursachen:

• Akute arterielle Embolie (ca. 50 %):
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
  • Herzklappenerkrankung (d. h. infektiöse Endokarditis Endokarditis Endokarditis)
  • Cholesterinembolie durch geplatzte arterielle Plaques
  • Luftembolie Luftembolie Nichtthrombotische Embolie (kann bei Neurochirurgie-Operationen auftreten)
• Arterielle Thrombose (15–25 %):
  • Arteriosklerose
  • Arteriitis
  • Aortenaneurysma oder Dissektion
• Venenthrombose in Mesenterialgefäßen (ca. 5 %, selten mit Beteiligung des Dickdarms); Risikofaktoren sind:
  • Malignität
  • Hyperkoagulierbare Zustände/Thrombophilien
  • Infektionen/Entzündungen
  • Östrogentherapie (z. B. orale Kontrazeptiva)
• Gefäßkompression aufgrund von Tumoren oder Verwachsungen

Nicht okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (NOMI) (20–30 %)

Ursachen:

• Hypotonie Hypotonie Hypotonie/ Schock Schock Schock: Überblick
• Hypovolämie durch akuten Blutverlust
• Gefäßverletzung mit Bauchtrauma
• Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
• Übermäßige Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs durch:
  • Kongestive Herzinsuffizienz
  • Vaskulitis
  • Vasopressor-Medikamente
  • Kokainmissbrauch

Pathophysiologie

• Mechanismen:
  • Hypoperfusion → Darmhypoxie → Darmwandschädigung/ Entzündung Entzündung Entzündung
  • Kann innerhalb von 6–12 Stunden zu Infarkt und Nekrose fortschreiten
  • Eine venöse Obstruktion kann zu einem Volvulus Volvulus Volvulus (Darmverdrehung) oder einer Inkarzeration führen, was zu einer Minderdurchblutung führt.
• Normalerweise betroffene Areale bei Darmischämie:
  • Arteria mesenterica superior
    • 90 % der Fälle
    • Versorgung: das distale Duodenum Duodenum Dünndarm, Jejunum Jejunum Dünndarm, Ileum Ileum Dünndarm und Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis zur Milzflexur
  • V. mesenterica superior: leitet Blut aus dem Dünndarm Dünndarm Dünndarm ab
  • A. mesenterica inferior (gelegentlich)
  • Truncus coeliacus (gelegentlich)
• Betroffene Areale bei ischämischer Kolitis:
  • Ischämie tritt tendenziell in Versorgungsbereichen des Dickdarms mit eingeschränkter Kollateralzirkulation auf
    • Die Milzflexur liegt zwischen den Bereichen, die versorgt werden von:
      • A. mesenterica superior
      • A. mesenterica inferior
    • Rektosigmoidaler Übergang liegt zwischen den Versorgungsgebieten von:
      • A. mesenterica inferior
      • A. rectalis superior

Klinik

• Bauchschmerzen:
  • Akute Darmischämie:
    • Klassischer Befund: plötzlich einsetzender Bauchschmerz, der in keinem Verhältnis zum körperlichen Befund steht (d. h. starker Schmerz ohne Peritonismus-Zeichen zu Beginn der Vorstellung)
    • Diffuse Bauchschmerzen
    • Keine Behandlung führt zu stärkerer fokalen abdominalen Druckempfindlichkeit (aufgrund einer lokalen Entzündung Entzündung Entzündung/einem Infarkt)
  • Ischämische Kolitis:
    • Schnell einsetzende leichte Bauchschmerzen über dem betroffenen Darm
    • Am häufigsten links
• Weitere möglichen Symptome:
  • Übelkeit oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), der in späteren Stadien blutig sein kann und auf einen Infarkt hinweist
  • Meteorismus
  • Hypoaktive oder fehlende Darmgeräusche
• Bei Nekrose und/oder Perforation:
  • Peritonismus-Zeichen: akuter starrer Bauch mit Loslassschmerz bei der Palpation
  • Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock: Fieber Fieber Fieber, Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Anzeichen einer Endorganschädigung
• Venöse Thrombose: langsameres Auftreten der Symptome

Diagnostik

Patient*innen mit Anzeichen eines Darminfarkts bei der Untersuchung sind Notfälle und sollten sofort behandelt werden. Wenn die Betroffenen stabil genug sind, sollte eine Bildgebung durchgeführt werden.

Bildgebende Verfahren

• CT-Angiografie mit Kontrastmittel (Goldstandard):
  • Sensitivität nahezu 100 %, Spezifität ca. 89 %
  • Lokalisieren von Durchblutungsstörungen und Gefäßverschlüssen
    • Fehlende Darmwandverstärkung
    • Pneumatosis intestinalis: Luft in der Darmwand
    • Luft in der Pfortader
    • Aufgedehnte Darmschlingen
    • Darmwandverdickung
    • Luft-Flüssigkeitsstände
    • Doppeltes Halo-Zeichen (auch als Zielzeichen bekannt): abnormale Darmwandverstärkung bei ischämischer Kolitis
  • Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen
• MR-Angiografie:
  • Ähnliche Befunde wie bei der CT-Angiografie
  • Vorteile: Verwendung nicht nephrotoxischer Kontrastmittel möglich
  • Nachteile: geringere Ortsauflösung, Verfügbarkeit

Labordiagnostik

• Keine verlässlichen Parameter für Frühstadium einer akuten Darmischämie existent
  • Leukozytose
  • Serum-LDH Anstieg
  • Normaler Laktatspiegel schließt Darmischämie nicht aus!
  • Mögliche Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (insbesondere bei ischämischer Kolitis)

EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)

• Suche nach Rhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern) als Auslöser für Embolus

Darmspiegelung

• Kann bei der Diagnose einer ischämischen Kolitis hilfreich sein
• Erkenntnisse können sein:
• Schleimhautblässe oder Zyanose
• Petechien, Blutungen

Therapie

Jeder Fall einer akuten mesenterialen Ischämie muss intensivmedizinisch betreut werden.

• Ziele:
  • Durchblutung wiederherstellen
  • Vasospasmus verringern
  • Verhinderung der Thrombosierung weiterer Gefäße
  • Resektion nekrotischer Areale
• Reanimation und Stabilisierung:
  • Sauerstofftherapie: bei Bedarf intubieren
  • IV-Volumensubstitution (abhängig vom zentralen Venendruck)
  • Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte bei Bedarf
  • Magensonde und Darmruhe
  • Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
• Breitband-IV-Antibiotika mit Einschluss von Anaerobiern, gramnegativen und grampositiven Keimen
• Antikoagulation:
  • Bei Vorliegen eines thrombotischen Verschlusses
  • Nicht bei Blutung oder geplanter Operation
  • 5000 IE Heparin als Bolus plus Dauerinfusion 2000 IE/Tag im Perfusor
• Operative Therapie:
  • Chirurgische Revaskularisierung
    • (kathetergestützte Aspirations-)Embolektomie, Gefäßbypass, Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie und/oder Stenting
    • Indikation: Transmurale Schädigung noch nicht eingetreten
    • Kontraindikation: freie Luft im Abdomen, Gas in der Darmwand oder Portalkreislauf
  • Resektion von nekrotischem und/oder perforiertem Darm
    • (Notfallmäßige) Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
• Langzeitpräventive Maßnahmen, um die zukünftige Gerinnselbildung zu reduzieren:
  • Antikoagulationstherapie bei Patient*innen mit Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
  • Rauchentwöhnung
  • Therapie von Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus optimieren
  • Thrombophilie-Abklärung

Komplikationen

• Reperfusionsschaden:
  • Nach Wiederherstellung des Blutflusses nach einer Phase der Ischämie möglich
  • Komplexer Mechanismus; Freisetzung toxischer Nebenprodukte von ischämischen Verletzungen und Neutrophilenaktivierung
  • Multiorganversagen möglich
• Perforation:
  • Perforation nekrotischer Darmbereiche mit Verteilung von Darminhalt in der Bauchhöhle
  • Hohe Sterblichkeitsrate

Chronische mesenteriale Ischämie

Ätiologie

Die chronische mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie resultiert aus einer chronischen Gefäßerkrankung, die verursacht werden kann durch:

• Arteriosklerose (98 %)
• Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Rauchen
• Erhöhtes LDL
• Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

Pathophysiologie

• Progressive Arteriosklerose von ≥ 2 Hauptarterien → Missverhältnis zwischen Durchblutung und intestinalem Stoffwechselbedarf (insbesondere nach einer Mahlzeit)
  • Führt zu postprandialen Schmerzen
  • Zu den Hauptarterien gehören:
    • Truncus coeliacus
    • A. mesenterica superior
    • A. mesenterica inferior
  • Bildung von Kollateralarterien möglich, wenn nur eine Hauptarterie betroffen ist.
• Eine plötzliche Thrombusbildung zusätzlich zu einer Stenose kann zu einer akuten bis chronischen mesenterialen Ischämie führen.

Klinik

• Krampfartige, postprandiale, epigastrische Schmerzen: beginnen innerhalb der 1. Stunde nach dem Essen und verschwinden innerhalb der nächsten 2 Stunden
• Appetitverlust und Gewichtsverlust
• Übelkeit, frühes Sättigungsgefühl und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
• Auffällige Darmgeräusche
• Ggf. aufgrund der kollateralen Blutversorgung kein Auftreten von Symptomen

Diagnostik

• Typischerweise verzögerte Diagnosestellung, da seltene Erkrankung und viele Differenzialdiagnosen möglich
• Anamnese
• Körperliche Untersuchung

Bildgebende Verfahren

• Duplexsonografie
  • Darstellen von Stenosen
  • Turbulenter Fluss mit Anstieg der systolischen und diastolischen Flussgeschwindigkeit
• Digitale Subtraktionsangiografie (DSA) (Goldstandard)
  • Darstellung der zeitlichen und räumlichen Verteilung von Kontrastmittel
• CT-Angiografie
• MR-Angiografie

Therapie

• Risikominderung:
  • Rauchentwöhnung
  • Gesunder Lebensstil
  • Behandlung chronischer Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus)
• Ernährungsumstellung und ggf. Ernährungsberatung
  
• Chirurgische Revaskularisation:
  • Bei symptomatischen Patient*innen
  • Endovaskuläre Techniken (z. B. Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie oder Stenting) bei einfacher Stenose bevorzugen
  • Offene Operation (z. B. Gefäßbypass oder Endarteriektomie)

Verlauf und Prognose

• 5-Jahres-Mortalität asymptomatischer chronischer mesenterialer Verschlusskrankheit ca. 40 %
• Höher, wenn alle drei Gefäße betroffen

Differentialdiagnosen

Da eine Darmischämie typischerweise mit Bauchschmerzen auftritt, umfassen die Differentialdiagnosen:

• Blinddarmentzündung: akute Entzündung Entzündung Entzündung des Blinddarms. Symptome sind periumbilikale Schmerzen, die in den rechten unteren Quadranten übergehen, Fieber Fieber Fieber, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Auch eine Blinddarmentzündung kann oft zu Verstopfung führen. Die Diagnose wird klinisch gestellt, bei Unsicherheiten wird jedoch eine CT-Bildgebung oder Sonografie eingesetzt. Die Standardbehandlung ist die Appendektomie Appendektomie Appendektomie. In einigen Fällen kann aber auch konservativ mit Antibiotika behandelt werden.
• Darmverschluss (Ileus): Unterbrechung des Flusses des intraluminalen Inhalts durch den Darm. Die typischen Symptome eines Darmverschlusses sind Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Bauchschmerzen, Blähungen, Verstopfung und/oder Obstipation Obstipation Obstipation. Die Diagnose wird häufig anhand bildgebender Verfahren in Kombination mit der Anamnese und körperlichen Untersuchung gestellt. Durch eine konservative Behandlung (Darmruhe, IV-Hydratation und eine Magensonde) können die meisten Darmverschlüsse behoben werden. Bei hartnäckigen oder komplizierten Fällen ist jedoch eine Operation erforderlich.
• Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: Entzündung Entzündung Entzündung von Divertikeln (Vorwölbungen der Darmwand, oft im Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis). Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis zeigt sich oft mit Schmerzen im Unterbauch und Veränderungen der Stuhlgewohnheiten. Der Zustand kann durch Abszess, Perforation, Fistel und Darmverschluss weiter kompliziert werden. Die Behandlung besteht aus Antibiotika, Flüssigkeitssubstitution und Darmruhe. Bei Komplikationen ist eine Operation erforderlich.
• Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis: entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse in der Regel aufgrund von Gallensteinen und/oder übermäßigem Alkoholkonsum. Die Patient*innen stellen sich typischerweise mit epigastrischen Schmerzen vor, die in den Rücken ausstrahlen. Die Diagnostik umfasst die Bestimmung von Serumlipase (Anstieg auf das 3-fache der oberen Grenze des normalen Wertes). Die Therapie besteht aus einer umfassenden IV-Flüssigkeitssubstitution, Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, Ernährungsunterstützung und der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.
• Chronische Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: anhaltende Entzündung Entzündung Entzündung, Fibrose und irreversible Zellschädigung der Bauchspeicheldrüse. Die häufigsten Ursachen einer chronischen Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis sind Alkoholmissbrauch und eine Obstruktion des Pankreasgangs. Die Patient*innen stellen sich mit wiederkehrenden epigastrischen Bauchschmerzen, Übelkeit und Merkmalen eines Malabsorptionssyndroms vor. CT-Befunde umfassen Pankreasatrophie, erweiterte Pankreasgänge und Pankreasverkalkungen. Die Therapie konzentriert sich auf Alkoholkarenz, Ernährungsumstellung, Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie und Behandlung der Pankreasinsuffizienz.
• Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, die in der Regel durch eine Verstopfung des Ductus zysticus verursacht wird (akute Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis). Die akute Form der Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis äußert sich normalerweise mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber Fieber Fieber und Leukozytose. Die Diagnose wird klinisch gestellt und mittels Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) bestätigt. Die definitive Behandlung ist die Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie.
• Akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) (ACS): Gerinnselbildung, die den Blutfluss zu den Koronararterien behindert. Symptome sind Brustschmerz und Kurzatmigkeit. Die Behandlung umfasst Medikamente wie Blutverdünner, Thrombolytika und/oder Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II. Je nach Schweregrad kann eine Herzkatheterisierung Herzkatheterisierung Herzchirurgie und Ballonangioplastie erforderlich sein.
• Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion: kann auch mit plötzlichem Einsetzen von starken epigastrischen Schmerzen auftreten. Der mit einer Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion verbundene Schmerz ist typischerweise ein scharfer, reißender Brustschmerz, der in den Rücken ausstrahlt. Andere Merkmale wie asymmetrischer Blutdruck und Pulsdefizit in einem Arm können helfen, eine Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion von einer akuten mesenterialen Ischämie zu unterscheiden, obwohl es auch möglich ist, dass eine Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion eine nicht okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie verursacht.
• Eileiterschwangerschaft: Einnistung einer befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle, oft in den Eileitern. Das Wachstum des Fötus kann zu Bauchschmerzen und/oder vaginalen Blutungen führen. Eine Eileiterschwangerschaft kann durch Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) und Laboranalyse der quantitativen hCG-Spiegel im Laufe der Zeit diagnostiziert werden. Rupturierte Eileiterschwangerschaften sind chirurgische Notfälle.