Diffuse proliferative Glomerulonephritis

Diffuse proliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (DPGN) ist eine histopathologische Klassifikation der Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (GN), die durch eine erhöhte zelluläre Proliferation gekennzeichnet ist in > 50 % der Glomeruli. Mesangial-, Endothel- und Epithelzellen sind deutlich vermehrt. Die häufigsten Ursachen sind Lupusnephritis Klasse IV und IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger). Personen können Symptome im Zusammenhang mit der Nierenerkrankung aufweisen, wie Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Hämaturie, Proteinurie, Bluthochdruck und Ödeme. Andere Manifestationen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung können vorhanden sein. Die Diagnose wird durch Labortests, Nierenbildgebung und Nierenbiopsie gestellt. Mikroskopische Befunde zeigen eine Hyperzellularität von Mesangial- und Endothelzellen mit einer Verdickung der Kapillarschleife. Eine frühzeitige aggressive Therapie ist indiziert und richtet sich nach der spezifischen Ätiologie, meist werden Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva eingesetzt.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differentialdiagnosen

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Überblick

Definition

Diffuse proliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (DPGN), eine histopathologische Klassifikation der Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (GN), die häufig mit Autoimmunerkrankungen assoziiert wird, ist durch eine erhöhte zelluläre Proliferation gekennzeichnet, die > 50 % der Glomeruli betrifft.

Vermehrt Mesangial-, Epithel-, Endothel- und Entzündungszellen in den Glomeruli
Ggf. Progression in rapid progressive GN

Ätiologie

Lupusnephritis Klasse IV als häufigste Ursache der DPGN
IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger)
Antiglomeruläre Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran (GBM)-Krankheit
Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis
Mikroskopische Polyangiitis
Purpura Schönlein Henoch
Kryoglobulinämie
Vaskulitis
Infektiöse Ursachen:
- Infektiösen Endokarditis Endokarditis Endokarditis
- Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis-C-Virus
- Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus

Epidemiologie

Prävalenz von Lupusnephritis: etwa 40 % der Menschen mit Lupus
Inzidenz von Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD) aufgrund einer Lupusnephritis: 4,5 Fälle pro 1 Million Fälle in der Allgemeinbevölkerung
Frauen häufiger von DPGN betroffen
Männer häufiger aggressivere Fälle einer DPGN

Diffuse_proliferative_lupus_nephritis — Typisches Aussehen der kortikalen Oberfläche einer Niere bei diffuser proliferativer Glomerulonephritis.
Bild : „Diffuse Proliferative Lupus Nephritis class IV” von Ed Uthman. Lizenz: Public Domain

Pathophysiologie

Grundlage der Nierenschädigung

Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache der DPGN
Typischerweise Ablagerung von Immunkomplexen mit Aktivierung des Komplementwegs:
- Immunkomplexe = Aggregate von Antigenen und Antikörpern
- Ablagerung im Mesangium, GBM oder subendothelialen oder subepithelialen Stellen
- Dadurch Rekrutierung von entzündlichen Zellinfiltraten, zur Proliferation von Mesangial- und Endothelzellen und Nekrose
- In schweren Fällen Bildung von zellulären Halbmonden (Epithelzellen, aktivierte Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems und Fibrin) und Fibrinthromben
Zytokinfreisetzung und dadurch Zellschädigung

Auswirkungen

Immunologischer Angriff auf den Glomerulus → ↑ GBM-Permeabilität für Protein, Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten und Leukozyten
Obliteration der Kapillarschlingen und dadurch Sklerose → Bluthochdruck und Nierenversagen
Fibrinoide Nekrose im glomerulären Gefäßsystem → Vaskulitis → ↓ Nierenfiltration und -funktion

Klinik

Allgemeine Erscheinungsformen

Die klinischen Präsentationen variieren erheblich, wobei die meisten Symptome aufgrund der durch DPGN verursachten Abnahme der GFR auftreten.

Unspezifische Symptome:
- Übelkeit
- Ermüdung
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
Nephritische Symptome:
- Proteinurie
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Ödeme
- Hämaturie

Urinary sample with hematuria — Hämaturie:
Urin ist dunkel oder teefarben
Bild : „hematuria“ von omicsonline.org. Lizenz: CC BY 4.0

Lower-extremity edema Diffuse Proliferative Glomerulonephritis — Hämaturie:
Urin ist dunkel oder teefarben
Bild : „hematuria“ von omicsonline.org. Lizenz: CC BY 4.0

Klinik in Abhängigkeit von der Grunderkrankung

Da DPGN oft durch eine andere Grunderkrankung verursacht wird, sind die Symptome der zugrunde liegenden Ursache häufig nachweisbar, zum Beispiel:

Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes (SLE):
- Ausschlag
- Gelenkschmerzen
- Lichtempfindlichkeit
- Serositis
- Ulzera im Mund
IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger):
- Vorherige Infektion der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts
- Flankenschmerz
- Makrohämaturie
Anti-GBM-Erkrankung/ Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom:
- Mehrheit mit vorbestehenden Nierenerkrankungen
- Ungefähr 25–60 % mit pulmonalen Manifestationen:
  - Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse
  - Husten
  - Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis:
- Lungenbeteiligung ( Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse, Husten)
- Kopf und Hals (Nasenbluten, Hörverlust, Nasenknorpeldeformitäten)

Diagnostik

Nierenbiopsie

Goldstandard der Diagnostik
Lichtmikroskopie:
- Ausgeprägte Hyperzellularität von Endothel- und Mesangialzellen
- Kapillarschleifenverdickung
- Entzündungszellinfiltration
- Schwere Formen: „crescent“-Formation und Nekrose
Immunfluoreszenzmikroskopie:
- Fehlende (oder leichte) glomeruläre Färbung für Ig und/oder Komplement bei ANCA-assoziierter GN (Pauci-Immunerkrankung)
- Granuläre Ablagerung von Ig, Komplement und Fibrin entlang des GBM bei den meisten, außer bei Anti-GBM-Erkrankung
- Lineare Ablagerung bei Anti-GBM-Erkrankung
Elektronenmikroskopie:
- Elektronendichte Ablagerungen in den mesangialen, subendothelialen intramembranösen und subepithelialen Bereichen
- Bei SLE: Drahtschleifenläsionen im mesangialen und subendothelialen Bereich
- Bei Anti-GBM-Erkankung: lineare und intramembranöse Ablagerungen
- Bei Poststreptokokken-GN: subepitheliale Ablagerungen (Hügel)
- Bei ANCA-assoziierter GN: wenige oder keine Ablagerungen

Histologie bei diffuser proliferativer Glomerulonephritis mit leukozytärer Infiltration
Bild : „Diffuse proliferative glomerulonephritis with leukocytic infiltration” von Cannata-Ortiz P. Lizenz: CC BY 4.0

Andere diagnostische Tests

Großes Blutbild je nach Grunderkrankung:
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Leukopenie
- Lymphopenie
- Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
Nierenfunktionstests Nierenfunktionstests Nierenfunktionstests:
- ↑ Serumkreatinin aufgrund von Nierenschädigung
- ↑ BUN aufgrund von Nierenschädigung
Urinanalyse mit folgenden möglichen Befunden:
- Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten und Zylinder
- Leukozyten
- Granulozyten Zylinder
- Proteinurie
Serologische Tests zur Beurteilung der primären Ätiologie von DPGN:
- Positive ANAs: unspezifisch, aber in den meisten Fällen von SLE positiv
- Positive anti-doppelsträngige DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA (anti-dsDNA) und anti-Smith (anti-Sm) Antikörper: SLE
- Niedrige C3, C4 und CH50: SLE, postinfektiöse GN, poststreptokokkale GN, Kryoglobulinämie
- Positive ANCA: Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis
- Positive Anti-GBM-Antikörper: Anti-GBM-Erkrankung
- Hohe Titer von Anti-Streptolysin-O: Poststreptokokken-GN
- Erhöhte Serum-IgA-Spiegel: IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger)
Nierensonographie:
- Bestätigung des Vorhandenseins von 2 Nieren Nieren Niere und Ermittlung der Nierengröße
- Untersuchung auf Obstruktion oder strukturelle Läsionen als Ursache einer Azotämie

Therapie

Behandlungsansatz

Abhängig von der Schwere der Erkrankung
Möglichst zeitnah und aggressiv zur Risikominimierung einer ESRD
Milde Erkrankung:
- Eigenschaften:
  - Normaler Serumkreatininspiegel
  - Proteinurie im nicht-nephrotischen Bereich
  - Normale geschätzte GFR (eGFR)
- Therapie mit einem ACEi, einem Statin (↓ Arteriosklerose) und regelmäßiger Nachsorge
Personen mit schwerer Erkrankung (z.B. Bluthochdruck, ↓ GFR, ↑ Kreatinin): Steroidtherapie für bis zu 6 Monate
Je nach Ansprechen und Ätiologie des DPGN ggf. zusätzliche Therapie (einschließlich Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva)
Bei ESRD → Nierenersatztherapie:
- Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
- Nierentransplantation Nierentransplantation Organtransplantation

Grunderkrankung

Um das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu reduzieren, variiert die Behandlung je nach Grunderkrankung. Optionen sind wie folgt:

Lupusnephritis:
- Stoß Methylprednisolon Methylprednisolon Immunsuppressiva + Mycophenolatmofetil (MMF) oder Cyclophosphamid
- Andere Therapien:
  - Biologika (z.B. Belimumab)
  - Calcineurin-Antagonisten (z.B. Tacrolimus Tacrolimus Immunsuppressiva)
IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger):
- Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
- Bei schnell fortschreitender Erkrankung: Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide + Cyclophosphamid, ggf. Azathioprin
Anti-GBM-Erkrankung:
- Erstlinientherapie mit hochdosierten Kortikosteroiden
- Cyclophosphamid
- Plasmapherese (Entfernung von Antikörpern)
Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis:
- Kortikosteroide
- Hinzufügen anderer Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva (z.B. Cyclophosphamid, Rituximab Rituximab Immunsuppressiva, Azathioprin)

Differentialdiagnosen

Rapid progressive Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (RPGN): nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom, begleitet von Merkmalen einer glomerulären Erkrankung, mikroskopischer glomerulärer Halbmondbildung und Progression zum Nierenversagen innerhalb von Wochen bis Monaten. Die glomeruläre Verletzung bei RPGN kann von einer Anti-GBM-Erkrankung, einer Immunkomplex-vermittelten Erkrankung, einer pauci-immunen nekrotisierenden und halbmondförmigen GN oder idiopathischen Ursachen herrühren. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, Urinanalyse, Serologie und Nierenbiopsie. Die Behandlung erfolgt mit Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva, wobei eine spezifische Therapie vom zugrunde liegenden Mechanismus der Nierenerkrankung abhängt.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN): tritt nach einer Infektion mit einem beta-hämolytischen Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A auf. Die Diagnose von PSGN erfolgt durch Anamnese, Labortests (einschließlich Urinanalyse) und serologische Tests. Die Behandlung ist supportiv und die Prognose ist in der Regel ausgezeichnet, da sich die Mehrheit der Patient*innen ohne langfristige Komplikationen erholt.
Membranoproliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN): histologische Nierenläsion gekennzeichnet durch glomeruläre Verletzung mit GBM-Verdickung und mesangialer Proliferation. Der pathogene Prozess von MPGN kann entweder immunkomplex-vermittelt oder komplement-vermittelt sein. Personen können sich mit einem nephritischen Syndrom, variabler Proteinurie und Nierenfunktion präsentieren. Eine Nierenbiopsie zeigt die pathologische Nierenläsion, und weitere Untersuchungen (z.B. Labortests) können auf die zugrunde liegende Ursache (Infektionen, Autoimmunerkrankung) hinweisen. Die Behandlung richtet sich nach der Ätiologie.

Quellen

Bomback A.S., et al. (2021). Lupus nephritis: diagnosis and classification. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification (Zugriff am 13. August 2021).
Falk R.J., et al. (2021). Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-initial-and-subsequent-therapy-for-focal-or-diffuse-lupus-nephritis (Zugriff am 13. August 2021).
Ikhlas M., Anjum, F. (2021). Diffuse proliferative glomerulonephritis. StatPearls. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644412/ (Zugriff am 13. August 2021).
Ikhlas M, Anjum F. (2021). Diffuse proliferative glomerulonephritis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558986/
Floege A., Floege J. KDIGO-Leitlinien zur Behandlung von Glomerulonephritiden. Nephrologe 2013. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. DOI 10.1007/s11560-013-0754-z.
Behandlung mit Belimumab. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (Stand Oktober 2022). https://dgrh.de/dam/jcr:8c253ce0-8837-42b1-8f0f-9cd91d38becb/Belimumab_Pat_10_2022.pdf (Zugriff am 12. Februar 2023).

Diffuse proliferative Glomerulonephritis

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.