Diphtherie

Ätiologie und Epidemiologie

• Erreger: Grampositive Stäbchen: Corynebacterium diphtheriae
  • Vier Biotypen können unterschieden werden: gravis, intermedius, mitis und belfant
  • Fakultativ anaerob
  • Toxinbildner (das Diphtherie-Toxin (DT) bedingt die Virulenz)
  • Unbeweglich und unbekapselt
  • Katalase-positiv
  • Häufig terminale keulenförmige Austreibungen (als Polkörperchen in der Neisser Spezialfärbung darstellbar)
• Infektionsweg:
  • Tröpfcheninfektion (Atemwegsekrete)
  • Schmierinfektion (Hautdiphtherie)
  • Infektion über kontaminierte Gegenstände (Hautdiphtherie)
• C. diphtheriae ist weltweit verbreitet.
• Die Impfung Impfung Impfung hat zu einer deutlichen Reduktion der Mortalität und Morbidität bei Infektion mit C. diphtheriae geführt.
• Bleibt eine weit verbreitete Krankheit/Endemie in Ländern mit begrenzten Ressourcen und geringen Impfquoten.
• Asymptomatische Träger sind bei der Übertragung wichtig.
  • 5 % der Populationen in Endemiegebieten weisen positive Rachenkulturen auf.
• Der Mensch ist das einzige bekannte Reservoir.
• Die höchsten Inzidenzen sind in kälteren Monaten zu beobachten.

Pathophysiologie

Klinik

Die Inkubationszeit beträgt meist zwischen 2-5 Tagen. In seltenen Fällen kann sie bis zu 10 Tage lang sein.

Die Klinik bei Infektion ist abhängig von dem Diphtherie-Toxin (DT). Dieses Toxin kann entweder lokal oder systemische Symptome verursachen. Die Eintrittspforte der Erreger entscheidet über die Verlaufsform (Rachen-, Nasen-, Wund- oder Hautdiphtherie).

• Respiratorische Diphtherie:
  • Die Symptome beginnen 2–5 Tage nach der Infektion.
  • Der Beginn der Allgemeinsymptome ist allmählich:
    • Halsschmerzen
    • Unwohlsein
    • Zervikale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie.
    • Leichtes Fieber Fieber Fieber.
    • Leicht erythematöses Pharynx Pharynx Pharynx.
    • Schluckbeschwerden
  • Pseudomembranöse Membran bei Angina tonsillaris: grau-weiße Membran/Beläge, die die hintere Rachenwand und/oder die Mandeln bedeckt und die bei Entfernungsversuchen aufgrund ihrer starken Vaskularisation stark blutet und in mindestens einem Drittel der Fälle vorhanden ist.
    • Sollte niemals abgekratzt werden
    • Besteht aus nekrotisierendem Material (abgestorbene Epithelzellen, Entzündungszellen oder Fibrin)
    • Es kann zu Verlegungen der Atemwege kommen, bei Ausweitung der Pseudomembran über den Kehlkopf Kehlkopf Larynx (Kehlkopf) hinaus.
  • Schwere zervikale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie mit „Cäsarenhals“-Erscheinung (pathognomonisch)
  • Fauler Atem- oder Mundgeruch (Foetor ex ore durch die lokalen Nekrosen)
• Kehlkopfdiphtherie:
  • Charakteristischer geschwollener Hals oder “Cäsarenhals”
  • Tritt häufig bei Kindern auf.
  • Auftreten entweder als Primäraffektion oder als Ausweitung einer Rachendiphtherie
  • Symptome:
    • “Bellender Husten”
    • Stridor (inspiratorisch)
    • Heiserkeit (zunehmend)
    • Schwierigkeiten beim Atmen
    • Diphtherie-Krupp (echter Krupp)
    • Bei Verlegen der Atemwege kann es zu einem Erstickungstod kommen.
• Haut- (Wund-)Diphtherie:
  • Anfängliche Papeln → chronisches, nicht heilendes Ulkus mit schmutzig-grauer Membran
  • Schmierige Beläge auf der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion oder tiefe Ulzerationen
  • Ein lokales Trauma geht häufig voraus (z. B. intravenöser Drogenkonsum)
  • Am häufigsten bei obdachlosen Patienten*innen oder Personen mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch.
  • Häufig kommt es bei den Ulzerationen zu Mischinfektionen mit A-Streptokokken oder Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus.
• Systemische Toxämie:
  • Schädigung entfernter Organe: Myokarditis Myokarditis Myokarditis, Arrhythmien, Schenkelblock, zentrale und periphere neurologische Toxizität, Nierenversagen, Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Demyelinisierung und Nervenausfälle beginnen meist im hinteren Bereich des Mundes und Rachen.
• Nasendiphtherie:
  • Leichte Reizung der äußeren Nasenlöcher und der Oberlippe
  • Seröser oder eitriger, später auch blutiger Ausfluss aus der Nase Nase Anatomie der Nase
• Tracheobronchiale Diphtherie:
  • Entwickelt sich sekundär nach Membranausbreitung
  • Kann zu einer Verlegung der Atemwege führen, insbesondere bei Kindern mit kleineren Atemwegen.

Diagnostik

• Eine Diagnose kann bei entsprechender Symptomatik und epidemiologischen Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.
• Eine definitive Diagnose erfordert eine Kultur + Toxinnachweis.
• Kulturen von Rachenabstrichen zeigen C. diphtheriae (grampositive Stäbchen mit blauen und roten metachromatischen Körnchen, keulenförmig, V- und Y-Formation).
• Der Immundiffusionstest nach Elek wird durchgeführt, um das Diphtherie-Toxin nachzuweisen (wird in den meisten Laboren nur noch selten durchgeführt):
  • C. diphtheriae wächst auf einer Agarkultur, die in einem Antitoxin-imprägnierten Filterpapier eingebettet ist. Die Produktion von Diphtherie-Toxin wird durch Niederschlagsbanden gezeigt.
• Direkter Erregernachweis mittels Neisser-Färbung (Darstellung der Polkörperchen)
• Kulturagar: Cystein-Tellurit → zeigt schwarze Kolonien mit Halos
• Nährboden: Loefflerserum → zeigt metachromatisches Granulat und Bildung der Keulenform
• PCR-Tests können das Gen über die Untereinheit A identifizieren und somit das Gen des Toxins nachweisen.
  • Es muss eine Kultur durchgeführt werden, um das Vorhandensein des Toxins zu bestätigen.
• MALDI-TOF MS oder Bunte Reihe zur Identifikation

Wichtige Punkte, die bei Diphtherie beachtet werden sollten:

ABCDEFG : ADP-Ribosylierung, Beta-Prophage, Corynebacterium diphtheriae , Elongationsfaktor 2, Granulat.

Therapie und Prävention

• Die Behandlung der respiratorischen Diphtherie besteht aus einer Antibiotikatherapie + Gabe eines Diphtherie-Antitoxins
  • Antibiotika: Penicillin oder Makrolid (Erythromycin) für 14 Tage (je nach Antibiotikaresistenz)
  • Antitoxin in Form eines Serums ( Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline vom Pferd) zur Neutralisierung des Toxins ( passive Immunisierung Passive Immunisierung Impfung)
    • Es kann zu einer anaphylaktischen Reaktion kommen, worauf unbedingt geachtet werden muss.
  • Auch bei klinischem Verdacht sollte unverzüglich mit der Therapie begonnen werden, da die Symptome nicht vom Erreger selbst, sondern dem Toxin hervorgerufen werden.
• Die Therapie der kutanen Diphtherie besteht nur aus einer Antibiotikatherapie (wie oben), es sei denn, es liegen auch systemische Symptome vor.
• Um einer Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion vorzubeugen, ist ein sorgfältiges Atemwegsmanagement Atemwegsmanagement Atemwegsmanagement erforderlich.
• Serielle EKGs und Bestimmung der Herzenzyme können zur Überwachung einer potenziellen Myokarditis Myokarditis Myokarditis dienen.
• Eine Isolierung von Atemtröpfchen sollte durchgeführt werden, um die Übertragung zu begrenzen, bis 2 aufeinanderfolgende negative Kulturen im Abstand von 24 Stunden vorhanden sind.
• Enge Kontaktpersonen müssen überwacht, Abstriche gemacht bekommen und möglicherweise prophylaktisch mit Antibiotika behandelt werden.
• Es besteht Meldepflicht.
• Prävention: Diphtherie-Impfung (Totimpfstoff mit möglicher Impfkombination für Tetanus Tetanus Tetanus und Diphtherie (Td), Pertussis, Poliomyelitis Poliomyelitis Poliovirus/Poliomyelitis, Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae Typ b).
  • Standardimpfung laut STIKO.
  • Grundimmunisierung im Alter von 2, 3, 4 und 11-14 Monaten.
  • Auffrischungsimpfung im Alter von 5-6 Jahren und 9-17 Jahren.
  • Auffrischungsimpfung bei Erwachsenen alle 10 Jahre.

Komplikationen

• Myokarditis Myokarditis Myokarditis: entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die meist durch Infektionen mit kardiotropen Viren entsteht, insbesondere Infektionen mit dem Coxsackievirus Coxsackievirus Coxsackievirus
• Arrhythmien: Herzfrequenz- oder Rhythmusstörungen, bei denen das Herz zu schnell, zu langsam oder mit unregelmäßigem Rhythmus schlägt.
  • Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien, Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien, atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block (AV-Block), langes QT-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom Sick-Sinus-Syndrom.
• Epiglottitis Epiglottitis Epiglottitis: verursacht durch Streptokokken- oder Staphylokokken-Infektionen. Kann eine Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion verursachen, die zu Atembeschwerden, Stridor und Zyanose führt, die letztendlich zum Tod führen können.
• Infektiöse Endokarditis Endokarditis Endokarditis: Die Gruppe der Streptokokken-Bakterien ist der häufigste Erreger einer bakteriellen oder infektiösen Endokarditis Endokarditis Endokarditis. Die infektiöse Endokarditis Endokarditis Endokarditis ist eine entzündliche Erkrankung der inneren Schicht des Herzens und betrifft am häufigsten die Herzklappen.
• Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis: Entzündung Entzündung Entzündung des Rachens, die normalerweise durch eine Infektion der oberen Atemwege verursacht wird. Es kommt typischerweise zu Halsschmerzen und Fieber Fieber Fieber. Andere Symptome können eine laufende Nase Nase Anatomie der Nase, Husten, Kopfschmerzen und Heiserkeit sein.
• Retropharyngealer Abszess Retropharyngealer Abszess Retropharyngealer Abszess: eine Ansammlung von Eiter im hinteren Rachenbereich, die durch eine bakterielle Infektion verursacht wird. Klinische Manifestationen sind Schluckbeschwerden und Schmerzen, Fieber Fieber Fieber, Nackensteifigkeit und geräuschvolles Atmen.
• Tonsillitis Tonsillitis Tonsillitis: Infektion der Mandeln, bei denen es sich um Gewebe des lymphatischen Systems auf beiden Seiten des Rachens handelt. Entzündete Mandeln werden rot und schwellen an und führen zu Halsschmerzen.
• Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration: Aspirierte Nahrung kann sich im Kehlkopf Kehlkopf Larynx (Kehlkopf) oder in der Luftröhre Luftröhre Trachea festsetzen, was zu Erstickung und möglicherweise zum Tod führen kann. Geografische Unterschiede im aspirierten Material wirken sich auf die relative Häufigkeit aus, mit der verschiedene Objekte angesaugt werden.
• Oropharyngeale Candidose Candidose Candida/Candidose: Zustand, bei dem sich der Pilz Candida Candida Candida/Candidose albicans auf der Mundschleimhaut ansammelt, was zu weißen Läsionen führt, die sich normalerweise auf der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge oder den inneren Wangen manifestieren.

Differentialdiagnosen

• Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: eine hoch ansteckende Virusinfektion, die am häufigsten durch das Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus verursacht wird. Klinische Manifestationen sind Fieber Fieber Fieber, Tonsillopharyngitis und eine Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch eine Serologie bestätigt.
• Gruppe A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis: eine Infektion des Rachens, die durch Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A verursacht wird. Klinische Manifestationen der Streptokokken-Pharyngitis sind das Fehlen von Husten, das Vorhandensein von Exsudaten der Tonsillen, Fieber Fieber Fieber und eine empfindliche anteriore zervikale Adenopathie. Die Diagnose wird durch einen Antigen-Schnelltest oder eine Kultur bestätigt.
• Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf): Entzündung Entzündung Entzündung der Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf) und der umgebenden Strukturen, die am häufigsten durch Bakterien verursacht wird. Die Symptome beginnen schnell, sind schwer und umfassen Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Speichelfluss und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Die Diagnose wird hauptsächlich klinisch gestellt, kann aber durch eine Pharyngoskopie bestätigt werden.
• Virale Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis: Entzündung Entzündung Entzündung und Infektion des Rachens und der umgebenden Strukturen, die am häufigsten durch ein Virus verursacht wird. Häufige Viren sind:
  • Adenoviren
  • Coxsackie-A-Viren
  • Orthomyxoviridae
  • Epstein Barr Viren
  • Herpes Simplex Viren
  • Masern Masern Masernvirus Viren
  • Rhinoviren Rhinoviren Rhinovirus
  • Coronaviren
  • Respiratorische Synzytial-Viren
  • Parainfluenza-Viren
• Angina Plaut-Vincenti: eine Infektion der Gaumenmandel, die häufig durch Bacillus- und Borrelienbakterien verursacht wird. Klinische Manifestationen sind das akute Auftreten von schmerzhaftem Zahnfleischbluten, Abstumpfung der Interdentalpapillen und ein ulzerativer nekrotischer Belag der Gingiva. Wird auch als akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis bezeichnet. Es kommt zu einem starken Foetor ex ore.
• Orale Candidose Candidose Candida/Candidose: ein übermäßiges Wachstum von Candida Candida Candida/Candidose im Oropharynx Oropharynx Pharynx bei typischerweise immungeschwächten Patienten*innen. Klinische Manifestationen sind weiße Plaques an Wangenschleimhaut, Gaumen Gaumen Mundhöhle: Gaumen (Palatum), Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge oder Oropharynx Oropharynx Pharynx. Die Diagnose wird durch Gram-Färbung oder mittels Kaliumhydroxid-Nativpräparat bestätigt.