Disseminierte intravasale Gerinnung

Die disseminierte intravasale Gerinnung/Koagulopathie (DIC) ist ein Syndrom, das durch eine systemische körperweite Aktivierung der Gerinnung gekennzeichnet ist. Dies führt sowohl zu mikrovaskulären Thromben, die zur Dysfunktion mehrerer Organe beitragen können, als auch zu einem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten mit Blutungen als Folge. Die DIC wird durch eine andere (oft schwerwiegende) Erkrankung ausgelöst. Dies können beispielsweise eine schwere Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, ein Trauma, ein Malignom oder Komplikationen der Geburt oder Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung sein. Die akute DIC stellt sich oft dramatisch dar, mit schnellem Einsetzen spontaner Blutungen an mehreren Stellen gleichzeitig. Bei der chronischen Form der DIC, die typischerweise bei Patient*innen mit Malignomen im Spätstadium auftritt, kann der Körper den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten kompensieren. Die Therapie umfasst die Stabilisierung von Patient*innen, die Behandlung der Grunderkrankung und die Substitution von Blutbestandteilen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Differenzialdiagnosen

Quellen

Kostenloser
Download

Lernleitfaden
Medizin ➜

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.

Kostenlos testen

Überblick

Definition

Die disseminierte intravasale Gerinnung (Disseminierte intravasale Koagulopathie, Verbrauchskoagulopathie, Disseminated intravascular coagulation, DIC) ist ein Syndrom, das durch eine systemische körperweite Aktivierung der Gerinnungskaskade gekennzeichnet ist:

Mikrovaskuläre Thromben führen zur Dysfunktion verschiedener Organe durch Durchblutungsstörungen
Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten führen zu Blutungen

Epidemiologie

Gehäuftes Auftreten bei:
- Patient*innen mit Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Polytrauma Polytrauma Polytrauma
- Schwangeren Patient*innen mit HELLP-Syndrom oder Fruchtwasserembolie
- Kein gehäuftes Auftreten in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht oder Herkunft
Prognose:
- Abhängig von der Schwere der Gerinnungsstörung und der zugrunde liegenden Erkrankung, die zur DIC geführt hat
- Im Allgemeinen schlecht, wenn unbehandelt

Klassifikation

Akute DIC:

Plötzliche starke Aktivierung der systemischen Gerinnung und anschließende Fibrinolyse
Tritt im Rahmen eines akuten Prozesses auf:
- Trauma
- Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Schwangerschaftskomplikationen
Führt häufig zu erheblichen Blutungen und Endorganschäden

Chronische DIC:

Zeigt sich aufgrund kontinuierlicher Exposition gegenüber systemischen Prokoagulanzien
Tritt typischerweise bei Malignomen im Spätstadium auf
Führt eher zu thrombotischen (statt zu hämorrhagischen) Komplikationen

Ätiologie

Die disseminierte intravasale Gerinnung ist eine Komplikation einer anderen Erkrankung:

**Tabelle: Ursachen der DIC**
Infektion	Bakteriell: Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock (sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien gramnegative Bakterien Bakteriologie: Überblick) Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli Meningokokken Viral: HIV HIV Retroviren: HIV Cytomegalievirus Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster Hepatitis Parasitär: Malaria Malaria Malaria
Entzündung Entzündung Entzündung	Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis Fulminantes Leberversagen
Maligne Neoplasie	Akute Promyelozytenleukämie Metastasierende Adenokarzinome, insbesondere: Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion Magen Magen Magen Ovar Prostata Prostata Prostata
Geburt assoziierte Ursachen	Fruchtwasserembolie Plazentaablösung Blutungen nach der Geburt Präeklampsie Präeklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen/ Eklampsie Eklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen/HELLP-Syndrom Totgeburt Septische Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt) Akute Fettleber der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Trauma	Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen Erfrierungen Kopfverletzungen Schlangenbisse
Hämatologische und vaskuläre Ursachen	Hämolytische Transfusionsreaktion (z. B. ABO-Inkompatibilität) Große Hämangiome (Kasabach-Merritt-Syndrom) Bauchaortenaneurysma/-dissektion (chronisch exponiertes Subendothelium)

Pathophysiologie

Bei der DIC wird die Gerinnung und die nachfolgende Fibrinolyse systemisch aktiviert. Dies führt zu der Bildung von Mikrothromben und damit zusammenhängenden fibrinverwandten Molekülen in der Mikrozirkulation. Diese Mikrothromben verbrauchen große Mengen an Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren, was zu einer schweren Koagulopathie und klinischen Blutungen führt.

Physiologische Aktivierung der Gerinnung

Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten binden exponierten von Willebrand-Faktor (VWF) an verletzten Endothelzellen:
- Anhaftende Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten aktivieren und exprimieren Glykoprotein (Gp) IIb/IIIa-Rezeptoren.
- GpIIb/IIIa-Rezeptoren binden Fibrinogen.
- Fibrinogen kann auf jeder Seite ein Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten binden → Thrombozytenaggregation/Bildung des Thrombozytenpfropfens
- Aktivierte Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten sezernieren Substanzen, die die weitere Thrombozytenaggregation und die Gerinnungskaskade verstärken.
Gewebefaktor (TF) bindet den zirkulierenden Faktor VII und aktiviert den extrinsischen Signalweg (erste Aktivierung der Gerinnungskaskade):
- Membrangebundenes Glykoprotein, das auf verletzten Endothelzellen dasexprimiert wird
- Beschränkt die Aktivierung der Kaskade hauptsächlich auf lokale Verletzungsstellen
Das anfänglich produzierte Thrombin aktiviert Faktor XI im intrinsischen Weg.
- Der intrinsische Weg verstärkt die lokale Reaktion signifikant.
- Gerinnungsfaktoren bilden Mehrkomponenten-Enzymkomplexe, die auch an Membranoberflächen gebunden sind.
- Hält die Gerinnung lokalisiert
Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um und es bildet sich dadurch ein stabiler Thrombus.
Plasmin wird produziert, um Fibrin abzubauen.
Fibrinabbauprodukte (Englisches Akronym: FDP):
- Haben gerinnungshemmende Eigenschaften
- Werden von der Leber Leber Leber abgebaut

Aktivierung der systemischen Gerinnung (pathologisch)

Eine pathologische systemische Aktivierung der Gerinnungskaskade kann auftreten durch:
- Eine überwältigende systemische Entzündungsreaktion (z. B. schwere Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock)
- Plötzliche Exposition des Blutes gegenüber Prokoagulanzien, einschließlich:
  - TF
  - Thromboplastin
  - VWF
- Beispiele für Prokoagulanzienexposition:
  - Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock: Bakterielle Endotoxine können die Freisetzung von zirkulierendem TF auslösen.
  - Maligne Neoplasie: Einige Krebsarten können zirkulierendes TF produzieren.
  - Trauma: Erheblicher vaskulärer Endothelschaden führt zu ↑ Mengen an TF.
  - Geburt: Die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle kann ein proteolytisches Enzym freisetzen, das Faktor X aktivieren kann.
Auswirkungen der systemischen Gerinnung:
- Bei systemischer Aktivierung der Gerinnungskaskade bilden sich Thromben im gesamten Gefäßsystem.
- Thromben können sowohl kleine als auch große Gefäße betreffen.
- Umfangreiche, systemweite Gerinnung verbraucht große Mengen an Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren.
Fibrinolyse:
- Aktiviert in Verbindung mit Gerinnungskaskade
- Plasmin spaltet Fibrinpolymere und produziert Fibrinabbauprodukte.
- ↑ FDP-Spiegel stören die Bildung neuer Fibrinagregate und Thrombozytenaggregationen → gestörte Hämostase
Endorganschäden treten auf durch:
- Weit verbreitete Mikrothrombenbildung
- Blutungen
- Ischämische Wirkungen einer hämorrhagischen Hypovolämie
Organfunktionsstörungen können sein:
- Bewusstseinsstörungen
- Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung
- Atemfunktionsstörung
- Leberfunktionsstörung
- Herzbeuteltamponade
- Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
- Hirnblutung
- Gangrän und Verlust der Zehen

Akute versus chronische disseminierte intravasale Gerinnung

Akute DIC ist dekompensierte DIC:

Schnelle systemische Aktivierung der Gerinnung
Führt zu einem schnellen Verbrauch von Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
Der Verbrauch übersteigt die Produktion deutlich.
↑ Anzahl Thromben → ↑ Fibrinolyse → ↑ FDPs → verhindert pathologisch neue Gerinnsel und Thrombozytenaggregation
Endergebnis: schwere klinische Blutungen plus thrombotische Endorganschäden

Chronische DIC ist kompensiertes DIC:

Tritt typischerweise bei Patient*innen auf mit:
- Fortgeschrittener malignen Neoplasie
- Großen Aneurysmen
Entwickelt sich, wenn Blut kontinuierlich (oder zeitweise) kleineren Mengen an Prokoagulanzien ausgesetzt ist
Kompensationsmechanismen:
- Neuproduktion von Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
- Leber Leber Leber ist in der Lage, FDPs abzubauen.
Kompensationsmechanismen sind in der Lage, den laufenden Verbrauch auszugleichen.
Thrombotische Komplikationen sind häufiger als Blutungen.

Klinik

Akute disseminierte intravasale Gerinnung

Die akute DIC zeigt sich typischerweise schnell und dramatisch mit akuten und schweren Blutungen an mehreren Stellen gleichzeitig im und am ganzen Körper. Andere Manifestationen stehen im Zusammenhang mit einer thrombotischen Endorgandysfunktion.

**Tabelle: Klinische Manifestationen der akuten disseminierten intravaskulären Gerinnung**
Vitalfunktionen	Hypovolämischer Schock Schock Schock: Überblick Hypotonie Hypotonie Hypotonie Tachykardie
Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion	Petechien Ekchymose (kleinflächige Blutungen in der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion) Blutungen aus i.v.- und Drainagestellen Blutungen an Operationsstellen Purpura fulminans (lebensbedrohlich): Ausgedehnte Gewebethrombose Hautnekrose Netzförmige Purpura Verbunden mit Protein-C-Mangel Gangrän
Schleimhaut	Zahnfleischbluten Nasenbluten
Nieren Nieren Niere	Hämaturie Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere Azotämie
Lungen	Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax Akutes Lungenversagen
GI	Hämatochezie Hämatemesis
Neurologie	Bewusstseinstrübung Hämorrhagischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) Fokale neurologische Defizite Kopfschmerzen Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter

Hautmanifestation von DIC - Purpura — Hautmanifestation einer DIC:
Man sieht Petechien und eine Purpura.
Bild: „Purpura“ von George Henry Fox. Lizenz: Public Domain

Chronisch disseminierte intravasale Gerinnung

Häufig asymptomatisch
Thrombotische Folgeerscheinungen sind häufiger als Blutungskomplikationen.
Manifestationen können sein:
- Venöse Thromboembolie
- Petechien und Ekchymosen
- Blutungen aus i.v.-Zugängen, Kathetern und Schleimhautoberflächen

Diagnostik

Die Diagnose wird auf der Grundlage der Anamnese und der Laborbefunde gestellt. Ein Verdacht besteht bei Patient*innen mit unklarer Blutung oder venösen thrombotischen Ereignissen und einem ggf. prädispositionierenden Faktor. Es gibt keinen einzelnen Parameter für die Diagnose DIC, vielmehr müssen verschiedene Parameter gemeinsam betrachtet werden.

Labortests

Bei einer DIC werden Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten schnell durch die Bildung von Mikrothromben verbraucht. Laborbefunde einer DIC umfassen:

Blutbild:
- Leichte bis mittelschwere Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie ( Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten werden verbraucht)
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (durch Blutung und Hämolyse)
Peripherer Blutausstrich:
- Mikroangiopathische hämolytische Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Schistozyten: fragmentierte, gezackte Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
PT:
- ↑ (verlängert)
- Interpretation: Faktoren des extrinsischen und/oder gemeinsamen Pfades wurden verbraucht.
aPTT:
- ↑ (verlängert)
- Interpretation: Faktoren des intrinsischen und/oder gemeinsamen Pfades wurden verbraucht.
Fibrinogen:
- In der Regel ↓ verbrauchsbedingt
- Kann trotz erheblichem Verbrauch normal sein, wenn Fibrinogen ursprünglich ↑ war, was bei Patient*innen auftritt mit:
  - Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
  - Maligner Neoplasie
  - Anderen entzündlichen Erkrankungen
D-Dimer:
- ↑↑
- Ein FDP, das auf eine kürzlich aufgetretene oder anhaltende Thrombose hinweist
- Interpretation: Ein negativer Test auf D-Dimer schließt DIC mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.
Befunde bei chronischer DIC:
- Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie (leicht)
- ↓ oder normale PT und aPTT
- ↑ D-Dimer

Schistozyten als Diagnostikum von DIC — Peripherer Blutausstrich mit Schistozyten (Fragmentozyten), die auf eine intravasale Hämolyse hinweisen
Bild: „*Disseminated carcinomatosis with DIC*“ von Ed Uthman, MD. Lizenz: Public Domain

Bildgebung

Bildgebende Verfahren dienen nicht der Diagnose einer DIC. Sie können indiziert sein, um Folgendes herauszufinden:

Zugrunde liegenden Ursache (z. B. Bildgebung des Abdomens bei Verdacht auf maligne Neoplasie)
Beurteilung von Endorganschäden (z. B. cCT bei Patient*innen mit Hinweisen auf einen Schlaganfall)

Therapie

Die wichtigsten Therapieprinzipien sind die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und die Stabilisierung von Patient*innen.

Akute disseminierte intravasale Gerinnung

Notfallversorgung: Atemwege, Atmung, Kreislauf:
- Sicherung der Atemwege, ggf. Beatmung
- Hämodynamische Unterstützung:
  - Flüssigkeitssubstitution
  - Vasopressoren
  - Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte
Substitution: Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten
Behandlung der zugrunde liegende Ursache: Die Behandlung kann umfassen:
- Antibiotikagabe
- Geburtseinleitung, Sectio

Substitution von Blutkomponenten

Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten:
- 5–6 Einheiten: Thrombozytenzahl um ca. 30.000/µl erhöhen
- Indikationen:
  - Aktive Blutung
  - Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten < 50.000/µl mit Notwendigkeit einer dringenden Operation
  - Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten < 10.000/µl
Fresh frozen Plasma Plasma Transfusionsprodukte (FFP)
- 1 Einheit = 200–300 ml
- Enthält alle löslichen Plasmaproteine und Gerinnungsfaktoren
- Indikationen:
  - Schwere Blutungen und ↑ PT oder aPTT
  - Schwere Blutungen und ↓ Fibrinogen
Kryopräzipitat
- 1 Einheit = 10–20 ml
- Enthält:
  - Fibrinogen
  - Faktoren VIII und XIII
  - VWF
- Indikation: Fibrinogen < 100 mg/dL
- Wird verwendet, um Fibrinogen ohne nennenswertes zusätzliches Volumen zu steigern

Chronische disseminierte intravasale Gerinnung

Antikoagulation mit Heparinen (zur Prophylaxe der tiefen Venenthrombose)
Behandlung der zugrunde liegende Ursache (typischerweise maligne Neoplasie)

Differenzialdiagnosen

Zirrhose: Die Leber Leber Leber ist der Hauptsyntheseort für die meisten Gerinnungsfaktoren. Neben einer gestörten Synthese von Gerinnungsfaktoren kann eine Zirrhose aufgrund einer Thrombozytensequestrierung in der Milz Milz Milz und einer verminderten Thrombopoietinproduktion auch unabhängig zu einer Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie führen. Die Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten selbst können ebenfalls dysfunktional sein. Wie bei einer DIC kann eine Zirrhose sowohl zu Blutungen als auch zu Thrombosen führen. Eine Leberschädigung in der Anamnese und pathologische Leberfunktionstests können helfen, eine Zirrhose von einer DIC zu unterscheiden. Zu beachten ist, dass auch ein fulminantes Leberversagen eine DIC auslösen kann.
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP): eine Blutungsstörung, die durch eine Pentade aus mikroangiopathischer hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, Nierenversagen, neurologischen Symptomen und Fieber Fieber Fieber gekennzeichnet ist: Thrombotische thrombozytopenische Purpura Thrombotische thrombozytopenische Purpura Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) tritt aufgrund eines angeborenen oder erworbenen Mangels an ADAMTS13 auf, einer Metalloproteinase, die VWF spaltet. Ein Mangel an ADAMTS13 führt zu großen VWF-Multimeren, die die Thrombozytenaggregation erhöhen, was zu einer mikrovaskulären Thrombose und einem Verbrauch von Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten führt. Im Gegensatz zu einer DIC sind bei einer TTP PT und PTT typischerweise normal (oder nur leicht erhöht) und Fibrinogen ist normal oder sogar erhöht.
Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenien (ITP) (ITP): eine Autoimmunerkrankung, die durch Anti-GpIIb/IIIa-Autoantikörper gekennzeichnet ist, die zur Zerstörung von Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten führen: Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenien (ITP) tritt häufig nach gastrointestinalen oder respiratorischen Virusinfektionen auf, kann aber auch arzneimittelinduzierte sein. Klinisch kann sie mit verlängerten Blutungen, Petechien, leichten Blutergüssen und/oder Purpura auftreten. Im Gegensatz zu einer DIC liegt bei ITP kein Gerinnungsdefekt vor, daher sind PT und PTT normal.

Quellen

Marcel, M. (2020). Disseminated intravascular coagulation (DIC). https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview (Zugriff am 21.03.2021).
Leng, L. (2021). Disseminated intravascular coagulation (DIC) in adults: Evaluation and management. https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-in-adults-evaluation-and-management (Zugriff am 21.03.2021).
Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., Loscalzo, J. (2012). Harrison’s Manual of Medicine, 18th ed. McGraw-Hill Professional, pages 2188–2191.
Barthels, Monika et al. (2012). Das Gerinnungskompendium. Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische Konsequenzen. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart.
Moake, Joel L. (2020). Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). In: MSD Manual. Ausgabe für medizinische Fachkreise online. https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/h%C3%A4matologie-und-onkologie/gerinnungsst%C3%B6rungen/disseminierte-intravasale-gerinnung-dic (Zugriff am 19.10.2022).