Dünndarmobstruktion

Dünndarmobstruktion

Als Dünndarmobstruktion (Ileus) wird eine Unterbrechung des Flusses des intraluminalen Inhalts durch den Dünndarm bezeichnet. Der Ileus wird in mechanisch (aufgrund einer körperlichen Blockade) oder funktionell (aufgrund einer Störung der normalen Motilität) unterteilt. Die häufigsten Ursachen eines Ileus sind postoperative Verwachsungen, Hernien, Tumore oder Medikamente. Die typischen Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Blähungen, Verstopfung und/oder Obstipation. Eine ausführliche Anamnese mit körperlicher Untersuchung, insbesondere hochgestellte Darmgeräusche als Zeichen für einen mechanischen Ileus oder keine hörbaren Darmgeräusche ("Grabesstille") geben wichtige Hinweise für die Diagnosestellung. Als Goldstandard wird eine CT-Abdomen-Untersuchung durchgeführt, in der dilatierte Darmschlingen, freie Luft oder weitere Komplikationen dargestellt werden können. Ein Großteil der Fälle kann nach einer Initialtherapie weiter konservativ behandelt werden (Darmruhe, intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr und nasogastrische Dekompression). Verschlechtert sich der Zustand der Patient*innen oder liegt eine absolute OP-Indikation (z. B. Strangulation oder Perforation) vor, sollte eine Operation mit einzeitigem Vorgehen oder zweizeitigem Vorgehen mit temporärer Stomaanlage erfolgen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Therapie und Prognose

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Als Dünndarmobstruktion (Dünndarmileus) wird die Unterbrechung des Flusses von intraluminalem Inhalt durch den Dünndarm Dünndarm Dünndarm ( Duodenum Duodenum Dünndarm, Jejunum Jejunum Dünndarm oder Ileum Ileum Dünndarm) bezeichnet.

Epidemiologie

Häufige Erkrankung, vergleichbar mit der Inzidenz der akuten Appendizitis Appendizitis Appendizitis (100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr)
Inzidenz stationärer Ileus Behandlungen 2014 in Deutschland: 108 Fälle pro 100.000 Einwohner
Ähnliche Inzidenz bei Männern und Frauen

Ätiologie

Mechanisch:
- Adhäsionen (postoperativ):
  - Häufigste Ursache in den westlichen Ländern
  - Offene Operation: 4-fache Erhöhung des Ileus-Risikos innerhalb von 5 Jahren
- Tumore
- Hernien Hernien Hernien
- Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn (entzündliche Strikturen oder Verwachsungen)
- Gallensteine (Gallensteinileus)
- Volvulus Volvulus Volvulus
- Invagination Invagination Invagination
- Aufnahme von Fremdkörpern
Funktioneller (auch als paralytischer oder adynamischer Ileus bezeichnet):
- Operation
- Peritonismus
- Trauma
- Darmischämie Darmischämie Darmischämie
- Medikamente ( Opiate Opiate Opioid-Analgetika, Kalziumkanalblocker, Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris)
- Elektrolytstörungen
- Gallensteine
- Geburt
- Becken- und Wirbelfrakturen

Eselsbrücken

3 häufigste Ursachen für Ileus: Eselsbrücke _“ABC”
- Adhäsionen
- Brüche ( Hernien Hernien Hernien)
- Carcinoma (Krebs)
Ursachen eines paralytischen oder adynamischen Ileus (6 Ps):
- Postoperativ
- Peritonitis
- Pankreatitis
- Potassium niedrig (engl. für Kalium)
- Parkinson -Medikamente
- Painkillers (engl. für Schmerzmittel)

Pathophysiologie

Einteilung

Nach Ätiologie:
- Mechanisch: Resultat intrinsischer (Tumoren) oder extrinsischer (Adhäsion, Hernien Hernien Hernien) Kompression
- Funktionell/ paralytisch:
  - Resultat eingeschränkter Motilität
  - Kann auf den Dünndarm Dünndarm Dünndarm beschränkt sein oder auch den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis einschließen
Nach Behinderungsgrad:
- Vollständig (Ileus): kein Durchgang von luminalen Inhalten über den Hindernispunkt hinaus
- Teilweise (Subileus): Ein Teil des Darminhalts wird durchgelassen.
- Strangulation (englisch: _“closed-loop obstruction”):
  - Der Darmabschnitt ist proximal und distal verstopft.
  - Liegt bei einem Volvolus vor
  - Gas und Flüssigkeit können nicht entweichen → ↑ intraluminaler Druck, ↑ Strangulationsgefahr der Darmschlinge
  - Folge: Ischämie, Nekrose und Perforation
Komplikationen:
- Einfach: Obstruktion ohne Ischämie
- Kompliziert: Beeinträchtigung der Durchblutung mit assoziierter Ischämie, Infarkt und/oder Perforation.

Pathophysiologie

Früh:
- Eine intrinsische Obstruktion oder extrinsische Kompression verursacht einen unterbrochenen Fluss des Darminhalts, daraus resultieren:
  - Ansammlung von verschluckter Luft und Gas durch bakterielle Fermentation
  - Fortschreitende Darmdehnung (proximal zum Obstruktionspunkt) führt zu einer verminderten Darmmotilität
  - Flüssigkeitseinlagerung in das Darmlumen
  - Verlust der normalen Resorptionsfunktion
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter führt zu Flüssigkeits- und Elektrolytverlust (Na, K, H, Cl) → Hypovolämie und metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose
Spät:
- Veränderungen der Luminalflora → bakterieller Abbau von stagnierendem Inhalt
- Persistierendes Ödem der Darmwand → Darmischämie Darmischämie Darmischämie durch Kompression intramuraler Gefäße
- Bei Ischämie → Akkumulation von Laktat→ metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
- Ein Ischämischer Darm kann zu Darmtranslokation von Bakterien, Nekrose und Perforation führen.

Strangulierter Leistenbruch — Gangränöser Dünndarm mit Strangulation einer Darmschleife durch eine omentale Bandadhäsion
*Bild: “Intra-operative photograph” vom Department of Surgery, Hinchingbrooke Hospital, Hinchingbrooke Healthcare NHS Trust, Huntingdon, Cambridgeshire, UK. License: CC BY 2.0.*

Klinik

Symptome

Akut:
- Bauchschmerzen:
  - Plötzlicher Beginn (meistens diffus)
  - Häufig intermittierend (kolikartig)
  - Vorübergehende Linderung durch Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter möglich
- Starke, dauerhafte Schmerzen können auf eine Ischämie oder Perforation hinweisen.
- Übelkeit und galliges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Verstopfung
- Obstipation Obstipation Obstipation (Unfähigkeit, Blähungen oder Stuhlgang zu passieren)
Chronisch:
- I. d. R. mildere Symptome
- Postprandiale Bauchkrämpfe/-beschwerden
- Intermittierende Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Strangulation:
- Schwere Bauchschmerzen
- Geringe Abwehrspannung möglich
- Keine Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter

Diagnostik

Anamnese

Risikofaktoren für Adhäsionen:
- Vorherige Bauchoperationen (am wichtigsten): ↑ Gefahr von Verwachsungen (Briden)
- Entzündliche Erkrankungen ( Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn, Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis)
- Strahlenbelastung
Andere Risikofaktoren für mechanischen Ileus:
- Hernien Hernien Hernien – Verlaufsanamnese
- Fremdkörper
- Krebs in Vorgeschichte
Risikofaktoren für paralytischen Ileus:
- Medikamente
- Akute oder chronische systemische Erkrankung (z. B. Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung))
- Bauchtrauma

Postoperative Adhäsion SBO — Adhäsionen, die sich nach einer Operation entwickeln können, sind die häufigste Ursache für einen Darmverschluss.
Bild von Kevin Pei, PD.

Körperliche Untersuchung

Anzeichen von Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration:
- Tachykardie
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie (orthostatisch)
- Niedrige Urinausscheidung
Bauchuntersuchung:
- Inspektion: aufgetriebener Bauch
- Auskultation:
  - Hohgestellte/klingende Darmgeräusche (früher Ileus)
  - Verminderte/fehlende Darmgeräusche (_“Grabesstille”) (paralytischer Ileus)
- Perkussion: tympanischer Kopfschall; abgeschwächt, wenn Darm mit Flüssigkeit gefüllt ist
- Palpation:
  - Hernien Hernien Hernien und Tumore
  - Druckschmerz bei minimaler Palpation weist auf eine mögliche Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma hin (Hinweis auf Komplikationen wie Ischämie oder Perforation)
Digitale rektale Untersuchung digitale rektale Untersuchung Prostatakarzinom-Screening (DRU):
- Ausschluss von Kotsteinen als Symptomursache
- Blut auf Fingerling – Hinweis für einen Tumor

Labortests

Elektrolytanomalien (häufig bei akutem Beginn beobachtet):
- Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie
- Hypokaliämie
- Hohes Kreatinin
- Hypochlorämie
- Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose durch Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter (hoher Bicarbonatgehalt)
- Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose im Spätstadium
Retentionsparameter: Nierenversagen
Cholestaseparameter, Transaminasen, Lipase
Vollständiges Blutbild:
- Leukozytose:
  - Kann reaktiv sein
  - Kann ein Hinweis auf Komplikationen sein
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: wenn mit assoziierter Ätiologie ( Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn, Krebs)
Sonstiges:
- Blutgasanalyse: pH-Abfall als unspezifisches Zeichen einer Organminderperfusion
- Laktat: Ein erhöhter Spiegel reagiert empfindlich auf Darmischämie Darmischämie Darmischämie.
- Blutkulturen: bei Bakteriämie
Gerinnungsanalyse: Quickwertabfall kann auf Leberversagen hindeuten

Bildgebende Verfahren

Sonografie:
- Kalibersprung des Dünndarms bei mechanischem Dünndarmileus
  - Dilatierte flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen vor der Stenose
  - Dünndarm Dünndarm Dünndarm mit Klaviertastenphänomen/Strickleiterphänomen (dilatierte Darmschlingen im Sono)
  - Pendelperistaltik
- Untergeordnete Rolle, da Luftüberlagerungen im Abdomen Diagnostik erschweren

Röntgen Röntgen Röntgen:
- Aufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage
- Bei klinisch stabilen Patient*innen ohne schwerwiegende Symptome erst Leeraufnahme, danach Passageuntersuchung mit oraler Kontrastmittelgabe
  - Proximale Dünndarmdilatation> 3 cm²
  - Luft-Flüssigkeitsspiegel (mit gestapelten Dünndarmschlingen) in aufrechten Filmen (Trittleiterzeichen)
  - Luftmangel im Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis
  - Gasloser Bauch (wenn alle Dünndarmschlingen mit Flüssigkeit gefüllt sind)
  - Ileus: kann eine diffuse Dünndarm- und Dickdarmdilatation aufweisen
  - Freie Luft bei Perforation (unter der Membran)
Computertomografie (CT)-Scan (Goldstandard):
- Sensitivität und Spezifität > 90 %
  - Intravenöses (IV) Kontrastmittel empfohlen (bei Entzündungszeichen, Ischämie)
  - Bei Verdacht auf eine hochgradige oder vollständige Obstruktion ist kein orales Kontrastmittel erforderlich.
  - Beurteilung:
    - Lokalisation
    - Ätiologie (d. h. Hernie, Volvulus Volvulus Volvulus, Tumor)
    - Schweregrad (muss eine Darmschädigung ausschließen)
    - Komplikationen
  - Ileus-Erkenntnisse:
    - Übergangszone mit Dilatation des proximalen Darms und dekomprimierten distalen Darms
    - Intraluminaler Kontrast, der die Übergangszone nicht überschreitet
    - Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis enthält wenig Gas oder Flüssigkeit
  - Obstruktionsbefunde im geschlossenen Regelkreis:
    - U-förmige oder C-förmige erweiterte Darmschlinge
    - Mesenteriale Gefäße konvergieren zu einem Torsionspunkt
    - 2 kollabierte Darmschlingen neben der Obstruktion
  - Pneumoperitoneum (Hinweis auf Perforation):
    - Freie Luft über Milz Milz Milz oder Leber Leber Leber
    - Freie Luft neben dem Duodenum Duodenum Dünndarm ( Retroperitoneum Retroperitoneum Peritoneum und Retroperitoneum)
  - Strangulations-/Ischämiebefunde:
    - Dicke Darmwand
    - Pneumatosis intestinalis (Luft in der Darmwand)
    - Portalvenöses Gas Portalvenöses Gas Bildgebung des Darms
    - Mesenteriale Trübung oder Ödem
    - IV-Kontrast hat eine schlechte Aufnahme in die Wand des betroffenen Darms.
    - Aszites Aszites Aszites
Magnetresonanztomografie ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)): wenn CT kontraindiziert ist (Kinder, Schwangere)

Intestinal obstruction due to an anomalous congenital band — Röntgenbild zeigt Darmschlingen mit Luft-Flüssigkeitsspiegeln im Einklang mit Ileus

*Bild: “X-ray” vom Department of Surgery, University Hospital of Ioannina, Greece. Lizenz: CC BY 2.0.*

Acute appendicitis presenting as small bowel obstruction — Röntgenbild zeigt Darmschlingen mit Luft-Flüssigkeitsspiegeln im Einklang mit Ileus

*Bild: “X-ray” vom Department of Surgery, University Hospital of Ioannina, Greece. Lizenz: CC BY 2.0.*

Therapie und Prognose

Initialtherapie

IV-Hydratation
Korrektur des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
Darmruhe und totale Nahrungskarenz
Nasogastrische Dekompression:
- Bei Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Blähbauch
- Reduktion/Verhinderung einer Darmdilatation

Konservative Therapie

75–80 % der adhäsiv-mechanischen Ileus werden allein durch konservative Therapie behoben:
- Indikation: wenn keine absolute Operationsindikation und kein akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen vorliegen
- Hypertones ionisches Kontrastmittel über die Magensonde
- Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen
- I. d. R. nicht länger als 3 Tage konservativer Therapieversuch

Operation

Indikation:
- Strangulation
- Darmischämie Darmischämie Darmischämie/Nekrose
- Perforation
Chirurgisch korrigierbare Ursachen:
- Tumor
- Fremdkörper/Gallenstein
- Hernie
- Invagination Invagination Invagination/ Volvulus Volvulus Volvulus
Beim Versagen der konservativen Therapie:
- Wenn Ileus im Durchschnitt nicht innerhalb von 72 Stunden behoben wird.
- Zu jedem Zeitpunkt, wenn der Patient eine klinische Verschlechterung zeigt.
Verfahren (abhängig von spezifischen Ätiologien):
- Lyse von Adhäsionen
- Hernienreparatur
- Extraktion von Gallensteinen oder Fremdkörpern
- Dünndarmresektion:
  - Tumor
  - ischämischer Darm
  - Zähnung
  - Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn
Einzeitiges Vorgehen oder zweizeitiges Vorgehen mit temporärer Stomaanlage

Prognose

Je länger der Ileus nicht behoben wird, desto höher die Mortalitätsrate
Höhere perioperative Sterblichkeitsrate bei Strangulation oder kompliziertem Ileus
Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens steigt mit jeder Ileus-Episode, bis eine Operation durchgeführt wird.

Differentialdiagnosen

Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom (RDS): eine funktionelle Darmerkrankung ohne eindeutige organische Ursache. Das Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom kann mit Bauchschmerzen und Verstopfung auftreten. Das plötzliche Einsetzen der Symptome ist kein Merkmal von RDS. Bildgebung und Labortests sind bei RDS normalerweise normal.
Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis: eine akute selbstlimitierende Krankheit, die normalerweise durch ein Virus verursacht wird. Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis kann sich auch mit krampfartigen Bauchschmerzen manifestieren. Das typische Symptom ist wässriger oder blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), der bei akutem Ileus selten vorkommt.
Magengeschwüre: Schleimhautgeschwüre des Magens oder Zwölffingerdarms. Magengeschwüre treten mit Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter auf. Sie gehen in der Regel nicht mit Blähungen und Verstopfung einher. Normalerweise kein galliges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter der Patient*innen.
Blinddarmentzündung ( Appendizitis Appendizitis Appendizitis): Eine frühe Appendizitis Appendizitis Appendizitis kann sich mit diffusen kolikartigen Schmerzen manifestieren. Die Schmerzen und Druckempfindlichkeit treten schlussendlich im rechten unteren Quadranten auf.
Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Eine Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis zeigt sich mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Blutuntersuchungen zeigen erhöhte Amylase/Lipase. Ein CT-Scan kann eine Bauchspeicheldrüsenentzündung zeigen. Eine Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis kann jedoch auch Ursache eines funktionellen Ileus sein.
Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Dickdarmdivertikel. Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis zeigt sich mit krampfartigen Unterbauchschmerzen, oft mit Verstopfung. Sie geht häufig auch mit Fieber Fieber Fieber und Leukozytose einher. Ein CT-Scan zeigt die charakteristischen Befunde.

Quellen

Bordeianou, L., & Yeh, D.D. (2019). Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults?search=bowel%20obstruction&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Zugriff am 3. Dezember 2020).
Bordeianou, L., & Yeh, D.D. (2020). Management of small bowel obstruction in adults. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-mechanical-colorectal-obstruction?search=bowel%20obstruction&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 (Zugriff am 4. Dezember 2020).
Kulaylat, M.N., Doerr, R.J., Holzheimer, R.G., & Mannick, J.A. (Eds.) (2001) Small bowel obstruction. Surgical Treatment: Evidence-based and Problem-oriented. Munich: Zuckschwerdt. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6873/
Shah, V., & Gaillard, F. (2020). Paralytic ileus (mnemonic). https://radiopaedia.org/articles/paralytic-ileus-mnemonic (Zugriff am 5. Dezember 2020).
Tavakkoli, A., Ashley, S.W., & Zinner, M.J. (2019). Small intestine. In Brunicardi, F., Andersen, D.K., Billiar, T.R., Dunn, D.L., Kao, L.S., Hunter, J.G., Matthews, J.B., & Pollock, R.E. (Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 11e. McGraw-Hill.
Dick M. Ileus 8. In: Schwarz N, Hrsg. Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials. 8., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2017. doi:10.1055/b-004-132233
Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C, Schild HH,Kalff JC: _“Ileus beim Erwachsenen: Genese, Diagnostik und Therapie”. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 508–518.DOI: 10.3238/arztebl.2017.0508