Einwilligungsfähigkeit

Rechtliche Rahmenbedingungen

Jede medizinische Maßnahme stellt im deutschen Recht tatbestandlich eine Körperverletzung im Sinne der §§ 223 ff. StGB; 823 I BGB dar.

• Dazu gehören auch: Medikamentenverordnungen und -gaben, therapeutische Maßnahmen, Durchführungen von Operationen, diagnostische Verfahren, Blutentnahmen und Blutspenden
• Zur Erfüllung des Tatbestands ist es unerheblich, ob der Eingriff ärztlich indiziert und lege artis mit ärztlichem Heilwillen durchgeführt wurde.
• Ärztliche Eingriffe können strafrechtlich sanktioniert werden.
• Bestrafung erfolgt nur bei rechtswidrigen und schuldhaft begangenen Körperverletzungen: Rechtfertigungsgrund ist erforderlich zur Legitimation.
• Rechtfertigungsgrund kann durch Einwilligung durch Patient*innen entstehen.

Behandlungsvertrag bildet die gesetzliche Grundlage für einen ärztlichen Heileingriff.

• Festgelegt in §§ 630 a ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
• Vorschriften zur Aufklärung, Einwilligung und zu weiteren Informationspflichten des Behandelnden (§§ 630 c, 630 d und 630 e BGB)

Einwilligungsfähigkeit

Die Einwilligung von Patient*innen in ärztliche Maßnahmen bildet die notwendige Voraussetzung für die Durchführung der Maßnahme. Die Voraussetzung für die Wirksamkeit einer Einwilligung ergibt sich aus ärztlicher Aufklärung und Einwilligungsfähigkeit.

• Einwilligung als Grundlage für die Rechtfertigung für einen ärztlichen Heileingriff
• Einwilligung als Ausdruck des verfassungsmäßigen Rechts von Patient*innen auf Selbstbestimmung und des Rechts auf die freie Entfaltung der Persönlichkeit
• Einwilligungsfähigkeit:
  • Jede*r erwachsene Patient*in gilt grundsätzlich als einwilligungsfähig soweit nicht festgestellt wird, dass seine*ihre Einwilligungsfähigkeit im konkreten Fall ausgeschlossen ist.
  • Für medizinische Behandlung nicht exakt rechtlich definiert
  • Ausprägung der rechtlichen Handlungsfähigkeit
  • Bezeichnet das für die Rechtswirksamkeit der Einwilligung erforderliche Mindestniveau der Entscheidungsfähigkeit
  • Patient*innen müssen in der Lage sein, Wesen und Tragweite eines ärztlichen Heileingriffs zu verstehen und ihren Willen danach ausrichten zu können.
  • Stets Einzelfallprüfung notwendig
  • Nicht durch Betreuungsgerichte beschränkbar (Unterschied zu Entscheidungskompetenz)
  • Aufklärung und Entscheidungsfähigkeit eng verknüpft (Entscheidungsfähigkeit von Patient*innen fördern), Aufklärung kann als Grundlage zur Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit dienen

Regelungen

• Behandelnde sind verpflichtet, vor medizinischen Maßnahmen die Einwilligung von Patient*innen nach Aufklärung („informed consent“ (aufgeklärte Zustimmung)) einzuholen.
• Behandlungssituation, die durch eine Patient*innenverfügung abgedeckt ist:
  • Patient*innenverfügung ist dadurch Einwilligung
  • In Paragraph (§) 1901a des Bürgerlichen Gesetzbuchs geregelt
  • Patient*innenverfügung nur dann bindend, wenn die in der Verfügung festgelegten Wünsche und Vorstellungen der zu Behandelnden der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation entsprechen (§ 1901a Absatz 1 Satz 1 BGB)

Mutmaßlicher Wille

• In besonderen medizinischen Situationen, in denen unaufschiebbare Maßnahmen erforderlich sind und die Einwilligung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann
• Wenn Maßnahme dem mutmaßlichen Willen von Patient*innen entspricht, darf diese durchgeführt werden.
• Wille soll im Vorfeld der Maßnahme ermittelt werden (z. B. durch Gespräche mit Angehörigen).
• Kann auch aus Patient*innenverfügung vermutete werden (dann mutmaßlicher Wille).

Beurteilung der Einwilligungsunfähigkeit

• Einwilligungsfähigkeit ist bei erwachsenen Patient*innen gegeben
• Bei Vorliegen für konkrete Anhaltspunkte einer Einwilligungsunfähigkeit darf und muss diese geprüft werden.
• Psychische Störungen (z. B. Delir Delir Delir (Delirium), Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen, Psychose, Manie, Depression) oder kognitive Beeinträchtigungen:
  • Alleine kein Grund für Einwilligungsunfähigkeit
  • Weitere Umstände müssen vorliegen, die die Einsichts- und Steuerungsfähigkeit von Patient*innen einschränken.
• Patient*innen haben recht auf „unvernünftige“ Entscheidungen: Entscheidung muss nicht ärztlicher Empfehlung entsprechen.
• Rechtliche Betreuer*innen führen für sich genommen nicht zum Verlust der Einwilligungsfähigkeit:
  • Einwilligungsunfähigkeit muss im einzelnen Fall festgestellt werden
  • Gilt auch bei bevollmächtigten Personen
• Die Einwilligungsfähigkeit fehlt Patient*innen erst dann, wenn die Einsichts- oder die Steuerungsfähigkeit im jeweiligen Einzelfall hinsichtlich der konkreten Behandlungsmaßnahme ausgeschlossen ist. Empfehlungen der Bundesärztekammer:
  • Mögliche Hinweise auf eine eingeschränkte Einsichtsfähigkeit: Behandler*innen haben den Eindruck, dass Patient*innen nicht in der Lage sind:
    • Informationen zu verstehen
    • Folgen für Lebensführung und Lebensqualität bewusst zu machen
    • Angemessene Einsicht der Natur der Erkrankung zu haben
    • Verständnis über die Schwere der Erkrankung und/oder die Notwendigkeit einer Behandlung zu erkennen
  • Mögliche Hinweise auf eine eingeschränkte Steuerungsfähigkeit: Behandler*innen haben den Eindruck, dass Patient*innen nicht in der Lage sind:
    • Für und Wider der Maßnahme abzuwägen
    • Bezug zu persönlichen Werthaltungen und Überzeugungen herzustellen
    • Eine der Situation angemessene affektive Beteiligung am Entscheidungsprozess zu zeigen
    • Eine Entscheidung zu treffen und dies zu kommunizieren
    • Getroffene Entscheidung gegenüber widersprechenden Meinungen zu behaupten
    • Impulse, Zwänge oder Ängste, die sie daran hindern, die getroffene Entscheidung umzusetzen, zum Ausdruck zu bringen und zu kontrollieren
• Folgen bei Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit:
  • Führt dazu, dass Zustimmung durch Patient*innen zu Maßnahmen keine wirksame Einwilligung darstellen
  • Bei wahrscheinlich fluktuierenden Zustand, der zu Einwilligungsunfähigkeit führt: nach Möglichkeit warten und zu einem späteren Zeitpunkt erneute Beurteilung
  • Einbeziehung der Angehörigen und die Möglichkeiten einer Entscheidungsassistenz
  • Bei Vorhandensein von Vertreter*innen, müssen diese kontaktiert werden (z. B. rechtliche Betreuer*innen, bevollmächtigte Personen)
  • Weitere Abklärung: Teamgespräch, psychiatrisches Konsil, Ethik-Beratung
  • Information ans Betreuungsgericht

Einwilligungsfähigkeit bei Minderjährigen

• Volljährigkeit ist spätester Zeitpunkt der Erlangung der Einwilligungsfähigkeit.
• Minderjährige können bereits Einwilligungsfähig sein.
• Es existiert keine Altersgrenze.
• Abhängig von tatsächlichen Umständen des Einzelfalls und von der individuellen Reife
• Es gilt das Selbstbestimmungsrecht.
• Notwendige Urteils- und Einsichtsfähigkeit muss gegeben sein und im Einzelfall beurteilt werden.