Endometriose

Die Endometriose ist eine häufige Erkrankung, bei der Endometriumgewebe außerhalb der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina vorhanden ist. Diese Herde können überall im Becken auftreten, einschließlich der Ovarien Ovarien Ovarien, des Ligamentum latum uteri, des Ligamentum sacrouterinum, des Beckenperitoneums sowie der Harnwege und des Magen-Darm-Trakts. Implantationen außerhalb der Bauchhöhle sind ebenfalls möglich, wenn auch selten. Endometriose tritt typischerweise bei Frauen* im fortpflanzungsfähigen Alter mit Unterleibsschmerzen auf, die sich vor Beginn der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus verschlimmern. Die Herde neigen dazu, entzündlich zu sein, was zu zyklischen, chronischen Schmerzen, Adhäsionen und einem erhöhten Risiko für Infertilität führt. Weitere Symptome sind Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion, Dyschezie und Dyspareunie. Die Diagnostik beinhaltet eine Anamnese und körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren und die diagnostische Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie. Die Therapie kann medikamentös und/oder operativ erfolgen.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Endometriose ist eine Erkrankung, bei der endometrioide Drüsen- und/oder Stromazellen außerhalb der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina vorliegen. Diese Herde können stark entzündlich sein, sind aber im Allgemeinen nicht maligne.

Epidemiologie

  • Keine verlässlichen Daten zur Prävalenz und Inzidenz vorliegend (aufgrund selektiver Betrachtung und variierender Klinik)
  • Behandlungsprävalenz: 0,8-2 %
  • Höchste Prävalenz zwischen 35-44 Jahre
  • Inzidenzrate: 1,4-7,2 pro 1.000
  • Inzidenz bei Unfruchtbaren: bis zu 50 %
  • Inzidenz bei Betroffenen mit Schmerzen im Becken: 70–80 %
  • Selten, aber auch möglich bei:
    • Mädchen* in der Prämenarche
    • Postmenopausale Frauen* (2–5 % aller Fälle)

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Beitragende Faktoren

  • Genetische Faktoren
  • Abnorme endokrine Signalgebung:
    • Östrogen → Stimulation der Proliferation des Endometriums
    • Endometriose-Herde → Expression von Enzymen, die:
    • ↑ Östrogenstimulation in Endometriose-Herden im Vergleich zu normalem Endometrium
  • Veränderte Immunität:
    • ↑ Entzündungsreaktion
    • Vmtl. Beitrag zum Implantationsprozess
  • Anomalien in der Zellproliferation und Apoptose
  • Obstruktion innerhalb des weiblichen Genitaltrakts

Entstehungstheorien

  • Transplantationstheorie (Sampsons-Theorie):
  • Metaplasietheorie (Zölommetaplasie):
  • Tissue Injury And Repair-Theorie (Englisches Akronym: TIAR-Theorie; Archimetra-Konzept):
    • Funktionsstörung der Archimetra (Endometrium und Stratum subvasculare des Myometriums)
    • Hyperperistaltik des Uterus → Mikrotraumen des basalen Endometriums
    • Ablösen der Zellen der Basalis des Endometriums → Verschleppung an anderen Ort
  • Vaskuläre oder lymphatische Verbreitung:
    • Ähnlicher Mechanismus wie bei der Ausbreitung von Krebs über das Blut- und Lymphsystem Lymphsystem Lymphsystem
    • Erklärung für Fälle von Endometriose-Herden außerhalb des Bauch-Becken-Raums
  • Mechanische Verschleppung von Endometriumzellen: z.B. Operationen

Orte der ektopen Implantation

Ursachen der Schmerzen

  • Zyklische Hormonschwankungen → Blutungen aus Endometrioseherden → ↑ Produktion von Entzündungsmediatoren
  • Chronische Entzündung Entzündung Entzündung → Fibrinablagerungen → Beckenadhäsionen und -narben → Verformung der Oberfläche des Peritoneums → Schmerzen
  • Sensibilisierung von Nerven in der Nähe von Endometrioseherden, möglicherweise verursacht durch:
    • Chronische Entzündung Entzündung Entzündung
    • Östrogen als Neuromodulator
    • Direkte neuronale Invasion von Endometriumzellen
  • Keine direkte Korrelation zwischen Schmerzintensität und Erkankungsausmaß

Klinik

Allgemeine Überlegungen

Schmerzen im Becken

  • 80 % der Fälle
  • Schwere Dysmenorrhoe
    • Dumpfer oder krampfartiger Schmerz
    • Zyklisch, Beginn oft einige Tage vor dem Einsetzen der Blutung (zyklussynchroner Crescendoschmerz)
  • Nicht-zyklischer Schmerz:
    • Becken oder Bauch
    • Fokal oder generalisiert
    • Dumpf, pochend, stechend oder druckartig
  • Dyspareunie

Infertilität

  • 25 % der Fälle
  • Ursachen:
    • Verklebungen in den Tuben
    • Entzündliches und/oder hormonelles Milieu, das die Follikulogenese beeinflusst

Ovarielle Raumforderungen

  • 20 % der Fälle
  • Endometriom (“Schokoladenzyste”):
    • Benigne Ovarialzyste aus Endometriumgewebe
Perforierte Endometriosezyste

Perforiertes Endometriom: ektopes Endometriumgewebe, das sich auf oder in den Ovarien befindet. Diese Raumforderung ist benigne und wird Endometriom oder Schokoladenzyste genannt.

Bild:“Perforierte Endometriosezyste” von Hic et nunc. Lizenz: CC0 1.0 Public Domain

Weniger häufige Symptome

  • Hypermenorrhoe oder unregelmäßige Menstruationsblutungen
  • Schmerzen im unteren Rückenbereich
  • Fatigue
  • Harnblase:
  • Darm:
    • Obstipation Obstipation Obstipation
    • Diarrhö
    • Dyschezie (Schmerzen beim Stuhlgang)
    • Hämatochezie (frisches Blut im Stuhl)
    • Tenesmen
    • Blähungen

Diagnostik

Eine definitive Diagnosestellung kann nur durch die histologische Untersuchung einer Biopsie gestellt werden. Die Diagnostik erfolgt daher oft allein aufgrund einer ausführlichen Anamnese und der klinischen Untersuchungsbefunde, es sei denn, die Bildgebung deutet auf ein Endometriom hin.

Körperliche Untersuchung

Sie sollte idealerweise während der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus stattfinden, da die Schmerzen zu dem Zeitpunkt für die Betroffenen am geringsten ausgeprägt sind. Befunde, die auf eine Endometriose hindeuten:

  • Bimanuelle vaginale Palpation und rektale Tastuntersuchung
    • Oftmals schmerzhaft → Durchführung vor Beginn einer diagnostischen Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie in Narkose
    • Tastbare Knötchen an der Fornix posterior oder am Septum rectovaginale
    • Adhäsionen und Narben im kleinen Becken („Frozen pelvis“)
      • Immobilität der Cervix uteri und/oder des Uterus
    • Raumforderung an den Adnexen
  • Spekulumeinstellung
    • Sichtbare vaginale Endometrioseherde

Labordiagnostik

  • Klinisch nicht sinnvoll
  • Differentialdiagnostik

Bildgebende Verfahren

  • Transvaginale Sonographie:
    • Endometriom (Schokoladenzysten)
      • Homogen echoarme Binnenstruktur
    • Noduli am Septum rectovaginale, der Bauchdecke oder der Blase
    • Normaler Uterus (im Vergleich zu einem vergrößertem Uterus mit Adenomyose Adenomyose Adenomyose)
    • Bestimmung der ovariellen Reserve bei Kinderwunsch
  • Nierensonographie:
    • Regelmäßig, da Gefahr von Harnstau bei Infiltration von Blase und Ureter
  • Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)):
    • Sensitiver als Sonographie bei einzeln lokalisierten Endometrioseherden
    • Nicht sinnvoll bei diffuser Endometriose
    • Geeignet bei v.a. Adenomyose Adenomyose Adenomyose, Darm-/Blaseninfiltration
  • Zystoskopie/Urogramm:
    • Geeignet bei v.a. Blasen-/Ureterinfiltration
  • Koloskopie:
    • Geeignet bei v.a. Darmbefall
  • CT-Thorax:
    • Geeignet bei v.a. Diaphragma-/Lungeninfiltration (Atembeschwerden oder blutiger Auswurf)

Diagnostische Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie

  • Goldstandard
  • Aussehen der Herde:
    • Rot, weiß, klar oder schwarz-violett
    • Oberflächliche Herde mit dem Aussehen von aufgewirbeltem Puder
  • Biopsie zur definitiven histologischen Diagnosesicherung
  • Weitere Erkenntnisse:
    • Peritoneale Defekte oder Löcher
    • Endometriome
    • Beckenadhäsionen
Chirurgische Behandlung von Endometriose

Endometrioseherde und Beckenadhäsionen bei der Laparoskopie

Bild:“Endoscopic image of endometriosis” vom Department of Obstetrics and Gynecology, University Clinics of Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Arnold-Heller-Straße 3/24, 24105 Kiel, Germany. Lizenz: CC BY 3.0

Therapie und Komplikationen

Allgemeine Überlegungen

  • Langzeittherapie zur Reduktion der OP-Häufigkeit
  • Grundgedanke bei hormoneller Therapie: Langfristige therapeutische Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane
  • Ziele:
    • Reduktion von Beschwerden
    • Reduktion der Proliferation und der Läsionsgröße
    • Behandlung der Infertilität:
      • Standardbehandlung bis die betroffene Person schwanger wird
      • Ggf. Kooperation mit reproduktiver Endokrinologie

Medikamentöse Therapie

Symptomatische Therapie

  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

Erstlinientherapie

  • Kontinuierliche Gestagentherapie mit Dienogest
    • LH/FSH ↓ → ↓ Gestagen und Östrogen
      • Dezidualisierung und Atrophie der Endometrioseherde
      • Hemmung von Wachstum und Angiogenese

Zweitlinientherapie

Sie wird bei Betroffenen angewendet, die nicht auf die Erstlinientherapie ansprechen:

  • Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK)
    • V.a. Dienogest-Ethinylestradiol-Kombination
    • Off-label-use
  • Weitere Gestagene Gestagene Hormonelle Kontrazeptiva
  • Andere Applikationsformen: Vaginalring Vaginalring Hormonelle Kontrazeptiva, Intrauterinpessar (IUP), etc.
  • GnRH-Analoga
    • Vollständige Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-(HPO)-Achse
      • ↓ Östrogen → Endometriumatrophie
      • Bei Behandlung starker Schmerzen
      • Osteoporoserisiko → Maximaldauer von 3-6 Monaten, wenn keine add-back-Therapie mit Östrogenen und/oder Gestagenen erfolgt
      • Optionen: Leuprorelin (Agonist), Elagolix (Antagonist)
  • Aromatasehemmer Aromatasehemmer Antiöstrogene
    • Nur bei Therapieresistenz
    • Viele UAWs

Operative Therapie

Sie dient sowohl der endgültigen histologischen Diagnosesicherung als auch der Symptomlinderung.

  • Laparoskopische Resektion der Endometrioseherde und Adhäsiolyse
  • Endometriome: Ausschälung
  • Hysterektomie:
    • Präoperativer Ausschluss einer tief-infiltrierenden Endometriose
    • Bei mäßigen bis starken Schmerzen
    • Abgeschlossene Familienplanung
    • Verbleib der Eierstöcke → anhaltende Östrogenproduktion → Stimulation aller verbleibenden Endometrioseherde → ggf. anhaltende Schmerzen
  • Ausgedehnte intraperitoneale Endometriose: ggf. Laparoromie
  • Koloskopie
  • Zystoskopie

Weitere Therapiemöglichkeiten

  • Blockade des Plexus hypogastricus inferior
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation
  • Akupunktur

Komplikationen

Differentialdiagnosen

  • Adenomyose Adenomyose Adenomyose (Adenomyosis uter): ähnlich der Endometriose. Allerdings sind die Endometriumherde speziell auf das Uterusmyometrium beschränkt, was zu schmerzhaften und starken Menstruationsblutungen führt. In der Sonographie ist der Uterus oft vergrößert und kann Myometriumzysten oder Heterogenität aufweisen. Die Therapie umfasst medikamentöse und operative Maßnahmen. Eine Adenomyose Adenomyose Adenomyose geht oft mit einer Endometriose einher.
  • Leiomyom (Myom): gutartige monoklonale Tumore, die aus glatten Muskelzellen im Uterusmyometrium entstehen. Sie sind bei Personen mit dunkler Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion häufiger als bei Personen europäischer Herkunft. Ähnlich wie bei der Adenomyose Adenomyose Adenomyose treten hier auch eine abnorme uterine Blutung Abnorme uterine Blutung Abnorme uterine Blutung und Unterleibsschmerzen auf. Die Diagnostik erfolgt durch eine Bildgebung des Beckens, bei der ein Myom als echoarme, gut umschriebene, runde Raumforderung identifiziert wird. Die Therapie von Leiomyomen kann eine chirurgische Resektion oder medikamentöse Optionen umfassen, um die Blutung oder Tumormasse zu reduzieren.
  • Entzündliche Erkrankung des Beckens (Englisches Akronym: PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens): ein aufsteigender infektiöser Prozess, an dem der Uterus, die Tuben und die Ovarien Ovarien Ovarien beteiligt sind. Entzündliche Erkrankungen des Beckens sind eng mit sexuell übertragbaren Krankheiten (insbesondere Chlamydia trachomatis und Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae) und bakterieller Vaginose assoziiert. Im Gegensatz zur chronischen Endometriose ist die PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens ein akuter Prozess und verursacht extreme Druckempfindlichkeit bei der Beckenuntersuchung und Fieber Fieber Fieber. Die Diagnostik beinhaltet die Identifizierung des Erregers. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika.
  • Hämorrhagische Ovarialzyste: Eine funktionelle Zyste, die aus einem normalen Ovarialfollikel entsteht, der eingeblutet hat. Diese Zysten sind oft schmerzhaft, meist mit einem akuten Schmerzbeginn. Hämorrhagische Zysten können klinisch ggf. nicht von Endometriomen unterschieden werden. Sie lösen sich jedoch spontan auf (normalerweise innerhalb von 1–2 Menstruationszyklen), während dies bei Endometriomen nicht der Fall ist. Die Wiederholung der Beckensonografie ist wichtig, um das Auflösen zu bestätigen.
  • Interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom: eine nicht infektiöse, entzündliche Erkrankung mit chronischen Blasenschmerzen, die schwerwiegend sein können. Die Ätiologie ist unbekannt. Die Schmerzen sind in der Regel schlimmer, wenn die Blase gefüllt ist. Zu einer Linderung kommt es nach dem Entleeren. Die Schmerzen stehen in keinem Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus Menstruationszyklus Menstruationszyklus. Die Urindiagnostik ist unauffällig und die Erkrankung ist eine Ausschlussdiagnose. Die Therapie ist komplex und kann Änderungen des Lebensstils, eine medikamentöse Therapie und eine operative Therapie umfassen.
  • Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom (RDS): eine Funktionsstörung des Magen-Darm-Trakts, die typischerweise mit chronischen Bauchschmerzen und veränderten Stuhlgewohnheiten einhergeht. Eine Endometriose kann sich ähnlich präsentieren, wenn eine Darmbeteiligung vorliegt. Bei der Endometriose haben die Symptome jedoch oft eine zyklische Komponente. Das RDS ist eine Ausschlussdiagnose. Die Therapie umfasst eine Ernährungsumstellung und symptomlindernde Maßnahmen.

Quellen

  1. Schenken, R. S. (2020). Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis (Zugriff am 28.01.2021)
  2. Schenken, R. S. (2020). Endometriosis: Treatment of pelvic pain. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-treatment-of-pelvic-pain (Zugriff am 28.01.2021)
  3. Schorge JO, Schaffer JI, et al. (2008). Williams Gynecology, 1st ed. (pp. 225-240).
  4. Liu, J.H. (2020). Endometriosis. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/endometriosis/endometriosis (Zugriff am 31.01.2021)
  5. Davila, G.W., Kapoor, D., Alderman, E., et al. (2018). Endometriosis. In Rivlin, M.E. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/271899-overview (Zugriff am 31.01.2021)
  6. DGGG, OEGGG und SGGG (2020). Diagnostik und Therapie der Endometriose. AWMF-Registernummer 015/045. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf (Zugriff am 21.07.2022)
  7. Endometriose-Vereinigung Deutschland e.V. (2021). Was ist Endometriose? https://www.endometriose-vereinigung.de/was-ist-endometriose.html (Zugriff am 21.07.2022)
  8. Universitätsklinikum Heidelberg. Endometriose. https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/erkrankungen/endometriose-200320 (Zugriff am 21.07.2021)
  9. Frauenheilkunde up2date (2020). Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1065-8111.pdf (Zugriff am 21.07.2022)
  10. Uhl, Bernhard (2013). Gynäkologie und Geburtshilfe compact. 43 Endometriose. Definitionen, Ursachen und Stadieneinteilung. DOI: 10.1055/b-0034-64240. https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0034-64240 (Zugriff am 21.07.2022)

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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