Entzündungen von Vagina und Vulva: Kolpitis und Vulvitis

Überblick

Epidemiologie

• Prävalenz varriert je nach Art der Vulvovaginitis.
• Häufigste Erkrankung ist die Vulvovaginalcandidose (VVC). 70-75 % der Frauen* erleiden mindestens einmal im Leben eine VVC.
• Zweithäufigste Pathologie ist die bakterielle Vaginose mit einer Prävalenz von ca. 20 %.
• Zu den sexuell-übertragbaren Infektionen (Englisches Akronym: STI) gehören die Trichomoniasis und die Chlamydieninfektion (Prävalenz der in Deutschland sexuell aktiven Bevölkerung liegt bei 5-10 % abhängig vom Lebensalter).

Ätiologie

• Infektiös:
  • Bakterielle Vaginose (BV)
  • Vulvovaginalcandidose (VVC) meist durch Candida Candida Candida/Candidose albicans (C. albicans)
  • Vaginale Trichomoniasis durch Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
• Nicht-infektiös:
  • Atrophische Vaginitis
  • Kontaktdermatitis

Pathophysiologie

• Das mehrschichtige Plattenepithel der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden ist reich an Glykogen ( Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie wird durch Östrogen aufrechterhalten).
• Glykogen wird von Lactobacillus (“Döderleinbakterien”) und Corynebacterium in Milch- und Essigsäure umgewandelt:
  • Schafft eine saure Umgebung (pH 4–4,5)
  • Erhält die normale Vaginalflora
  • Hemmt das Wachstum von pathogenen Keimen
• Vulvovaginitis resultiert aus einer Störung dieser Umgebung:
  • ↓ oder ↑ Östrogen
  • Alkalisierung des vaginalen pH-Wertes:
    • Monatsblutung
    • Samen
    • Hygieneprodukte
• ↓ Besiedelung mit Lactobacillus und Corynebacterium (z. B. Antibiotika)

Bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose (BV, meist durch Gardnerella vaginalis verursacht) ist eine der häufigsten Ursachen für Vulvovaginitis, auch Aminkolpitis genannt (bei 5-8 % aller Frauen).

Ätiologie und Pathophysiologie

• ↓ Lactobacillus → ↑ pH → Überwucherung durch anaerobe Bakterien:
  • Gardnerella vaginalis :
    • Kleine, pleomorphe, gramvariable Bazillen
    • Nicht sporenbildend
    • Unbeweglich
  • Mycoplasma hominis
  • Peptostreptokokken
  • Prevotella
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mobiluncus
• Anaerobe Bakterien produzieren Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme → spalten vaginale Peptide Peptide Proteine und Peptide in Amine auf, dies führt zu:
  • Vaginale Transsudation
  • Exfoliation von Plattenepithelzellen
  • Unangenehmer (“fischiger”) Geruch/Odor
• Risikofaktoren:
  • Ungeschützter Geschlechtsverkehr
  • ↑ Anzahl Sexualpartner
  • Weitere STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen
  • Häufiges Duschen/Waschen des Intimbereiches/Schaumbäder

Klinik

• 50–75 % der Betroffenen sind asymptomatisch.
• Vaginaler Ausfluss:
  • Übelriechend (fischig)
  • Grau-weiẞlich
  • Dünnflüssig

Diagnostik

• Mikroskopische Untersuchung (Nativpräparat): “Clue cells” (Bakterien, die an Epithelzellen haften)
• Amin-Test/”Whiff-Test”: Fischgeruch, wenn 10 % Kaliumhydroxid (KOH) zu einer Probe des Vaginalausflusses hinzugefügt wird
• Zytologie:
  • Kann während eines Papanicolaou (Pap)-Abstrichs nachgewiesen werden
  • Nicht zuverlässig
• Amsel-Kriterien (3 von 4 müssen vorhanden sein):
  • Grauer Ausfluss
  • Vaginalsekret pH > 4,5
  • Fischgeruch beim Amin-Test/”Whiff-Test”
  • “Clue cells”

Therapie

• Therapie nur bei symptomatischen Patientinnen* empfohlen:
  • Ausnahme: Asymptomatische Schwangere sollten ebenfalls behandelt werden.
• Therapie der 1. Wahl: Metronidazol
• Alternative: Clindamycin

Komplikationen

Bakterielle Vaginose ist mit einem erhöhten Risiko verbunden für:

• Andere STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen und entzündliche Erkrankungen des Beckens (Englisches Akronym: PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens)
• Postpartum Endometritis Endometritis Endometritis
• Chorioamnionitis
• Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt und Geburt

Vulvovaginalcandidose/Soorkolpitis

Ätiologie

Vulvovaginalcandidose (VVC) ist eine Pilz-Vaginitis, die verursacht wird durch:

• C. albicans (80 –92 %)
• C. glabrata

Pathophysiologie

• Nicht unbedingt verbunden mit ↓ Lactobacillus
• ↑ Östrogenumgebung → ↑ vaginales Glykogen → günstige Umgebung für Candida-Wachstum und Adhärenz
• Risikofaktoren:
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Kontrazeptiva
  • Hormonersatztherapie
  • Immunsuppression
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Antibiotika

Klinik

• Juckreiz, Brennen und Reizung der Vulva Vulva Vagina, Vulva und Beckenboden
• Erythem und Ödem
• Vaginaler Ausfluss:
  • Dick
  • Weiß
  • Bröckelig
  • Minimaler oder kein Geruch
• Dyspareunie

Diagnostik

• Normaler vaginaler pH-Wert
• Nativpräparat mit 10 % KOH:
  • Sprosszellen mit Pseudohyphen und Pseudomyzelien
• Kultur nur bei:
  • Mikroskopie nicht aufschlussreich
  • Anhaltende Symptome trotz Behandlung

Therapie

Zu den Behandlungsoptionen gehören orale oder topische Antimykotika.

Behandlung nur bei symptomatischen Patientinnen* oder in den letzten Wochen der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung.

• Zunächst topisch mittels Clotrimazol oder Nystatin für 1-, 3-, 6- oder 7-Tage
• Orale Fluconazole nur bei persistierenden oder chronisch rezidivierenden Beschwerden

Trichomoniasis

Trichomoniasis ist die häufigste nicht-virale STI.

Ätiologie

• T. vaginalis :
  • Flagellaten (“Geißeltierchen”):
    • Eiförmig
    • 5 Geißeln
    • Undulierte Membran
    • Fakultativ anaerob
  • Formen:
    • Trophozoit
    • Keine Zystenform
  • Der Mensch ist der einzige Wirt.
  • Die Übertragung erfolgt durch sexuellen Kontakt.
• Koexistiert häufig mit BV
• Risikofaktoren:
  • Ungeschützter Geschlechtsverkehr
  • Mehrere Sexualpartner

Pathophysiologie

• Virulenzfaktoren:
  • Bakterielle Adhäsine → Adhäsion an Vaginalepithelzellen
  • Cysteinproteinasen → bauen extrazelluläre Matrixproteine ab
• Infektion durch ↓ Lactobacillus und ↑ vaginalem pH-Wert
• T. vaginalis haftet an Vaginalepithelzellen:
  • Setzt zytotoxische Substanzen frei → zerstört Epithelzellen
  • Bindet Plasmaproteine des Wirts → entweicht dem Immunsystem des Wirts
  • Setzt chemotaktische Substanzen frei → zieht polymorphkernige Leukozyten (PMNs) an
  • Negativer Einfluss auf die Vaginalflora

Klinik

• Kann asymptomatisch sein (normalerweise bei Männern)
• Vaginaler Ausfluss:
  • Gelbgrün
  • Kaum bis reichlich
  • Schaumig und eitrig
  • Ohne typischen Geruch/übelriechend
• Vulvale/perineale Schmerzen
• Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
• Dyspareunie
• Rote punktförmige Flecken an den Scheidenwänden und „Erdbeerzervix“

Diagnostik

• Vaginalsekret Nativpräparat:
  • Bewegliche, begeißelte, eiförmige Protozoen
  • Vorhandensein von PMNs
  • pH-Wert > 4,5
• PCR:
  • Sehr sensitiv und spezifisch
  • Erkennt und amplifiziert RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA von T. vaginalis
• Kultur:
  • Verwendet Diamond’s Medium (angereichertes, flüssiges Medium)
  • Es dauert 7 Tage, um ein Ergebnis zu erhalten.
• Gleichzeitige Infektionen sollten ausgeschlossen werden (z.B. BV).

Therapie

• Wichtig ist die zeitgleiche Partnerbehandlung, um eine Reinfektion zu vermeiden!
• Metronidazol
• Tinidazol (in Deutschland nicht verfügbar)

Infektiöse Vulvitis

Ätiologie

Vulvitis ist eine Dermatitis der Schamlippen, welche meist mit einer Kolpitis einhergeht. Häufige Erreger sind (in absteigender Reihenfolge):

• C. albicans
• A-Streptokokken
• Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus
• Treponema Treponema Treponemen pallidum
• Seltene Viren, wie HSV oder VZV

Klinik

3 Hauptsymptome:

• Fluor, Ausfluss je nach Erreger
• Pruritus (tritt dies bei Kindern auf, sollte zuerst an eine Wurminfektion gedacht werden)
• Brennen und Schmerzen

Diagnostik

• In der Regel basierend auf der Anamnese und körperlichen Untersuchung
• Erregernachweis mittels Nativpräparat
• Herpes genitalis Herpes genitalis Herpes genitalis ist gekennzeichnet durch feine Bläschen.

Therapie

• Bei Pilzinfektion topisch Clotrimazol
• Bei bakterieller Vulvitis antiseptisch mittels Povidon-Jod, ggf. oral mit Cephalosporinen
• Bei einer S. aureus S. aureus Staphylococcus Infektion sind Follikulitis und Abzesse möglich, welche chirurgisch gespalten werden müssen.
• Pruritus und Brennen kann symptomatisch mit Kortisonsalben und Kamillensitzbädern behandelt werden.

Sonderform: Bartholinitis

Die Bartholinitis wird verursacht durch ein Verstopfen der Bartholin-Drüse (Innenseite der Labia minora Labia minora Vagina, Vulva und Beckenboden) und ggf. nachfolgender Infektion und Entzündung Entzündung Entzündung (häufige Erreger sind N. gonorrhea, S. aureus S. aureus Staphylococcus, E. coli und Anaerobier).

• Klinik: Starke Schwellung (kann mitunter die Größe eines Tischtennisballs annehmen); bei Infektion schmerzhaft
• Therapie: Je nach Größe Marsupialisation; bei rezidivierender Bartholinitis ggf. Exstirpation der Bartholin-Drüse

Nicht-infektiöse Vulvovaginitis

Atrophische Vaginitis

• Ätiologie und Pathophysiologie:
  • ↓ Östrogenspiegel → Atrophie des Vulva- und Vaginalepithels:
    • Menopause Menopause Menopause
    • Postpartum
    • Bilaterale Oophorektomie
    • Strahlentherapie und/oder Chemotherapie
    • Immunologische Erkrankungen
    • Medikamente (z. B. Tamoxifen, Danazol, Medroxyprogesteron)
• Klinik:
  • Meist asymptomatisch
  • Trockene/schmerzhafte Scheide
  • Dyspareunie und postkoitales Brennen
  • Serosanguinöser Ausfluss aus der Scheide
  • Blasses, glattes, glänzendes Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie, das leicht verletzt werden kann
  • Verlust der Fülle der Labien und Vulva Vulva Vagina, Vulva und Beckenboden
  • Spärliche Schambehaarung
• Diagnostik:
  • In der Regel basierend auf der Anamnese und körperlichen Untersuchung
  • Nativpräparat:
    • pH-Wert 5‒7
    • weiße Blutkörperchen
    • Andere potenzielle infektiöse Ursachen sollten ausgeschlossen werden.
• Therapie: topisches Östrogen (z. B. Creme, Vaginaltablette, Ring)

Kontaktdermatitis

• Ätiologie:
  • Verursacht durch eine Substanz, die die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion reizt oder eine allergische Reaktion auslöst
  • Häufige Reizstoffe und Allergene:
    • Urin
    • Topische Medikamente
    • Latex
    • Spermizide Wirkstoffe
    • Kosmetika
    • Duschen
    • Reinigungsprodukte
    • Unterwäsche
• Klinik:
  • Rote, ödematöse Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion/Schleimhäute:
    • Möglicherweise gefolgt von Exsudation und Ausfluss
    • Starke Reizstoffe können Erosionen und Geschwüre verursachen.
  • Juckreiz und Brennen
  • Kontaktempfindlichkeit
• Diagnostik:
  • In der Regel basierend auf der Anamnese und körperlichen Untersuchung
  • Nativpräparat:
    • pH-Wert normal
    • Andere potenzielle infektiöse Ursachen sollten ausgeschlossen werden.
• Therapie:
  • Identifizierung und Vermeidung der Ursache
  • Sanfte Reinigung des Intimbereichs (aber übermäßiges Waschen vermeiden)
  • Topische Steroide:
    • Triamcinolon Triamcinolon Glukokortikoide
    • Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva
  • Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika:
    • Diphenhydramin Diphenhydramin Antihistaminika

Differentialdiagnosen

• Chlamydia: eine STI aufgrund von Chlamydia trachomatis, die bei Frauen Zervizitis, Urethritis und PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens verursachen kann. Anzeichen und Symptome sind eitriger oder schleimig-eitriger (gelbe) Zervixausfluss, Zervixerythem, Ödem, Verletzbarkeit, vaginale Blutungen und Dyspareunie. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden und PCR. Die Therapie umfasst Doxycyclin 7-20 Tage, alternativ Makrolide Makrolide Makrolide und Ketolide.
• Gonorrhoe: eine STI aufgrund von Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae, die Zervizitis, Urethritis, PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens und eine disseminierte Krankheit verursachen kann. Anzeichen und Symptome sind eitriger oder schleimig-eitriger (gelbe) Zervixausfluss, Zervixerythem, Ödeme, Verletzbarkeit, vaginale Blutungen und Dyspareunie. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden und PCR. Die Therapie umfasst Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine. Da eine gleichzeitige Chlamydieninfektion häufig ist, kann dies mit Azithromycin kombiniert werden.
• Scabies (“Krätze”): ein Befall der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durch die Milbe Sarcoptes scabiei, die sich durch starken Juckreiz, tunnelförmigen Gängen in der Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion und erythematösen Papeln zeigt. Häufig betroffene Stellen sind die Genitalien, Interdigitalfalten, Achselfalten und Beugebereiche der Handgelenke. Scabies wird durch direkten Mensch-zu-Mensch-Kontakt (einschließlich sexueller Kontakte) übertragen. Die Diagnose wird klinisch gestellt, kann aber durch Dermatoskopie bestätigt werden. Die Therapie umfasst eine Permethrin-Creme sowie eine gründliche Reinigung von Bettwäsche und Kleidung.
• Herpes: Genitalherpesinfektionen sind häufige STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen, die durch Herpes-Simplex-Virus Typ 1 oder 2 verursacht werden. Die Primärinfektion zeigt häufig Prodromalsymptome, gefolgt von Ansammlungen schmerzhafter, flüssigkeitsgefüllter Bläschen mit erythematöser Basis, Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion und schmerzhafter Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie. Die Diagnose erfolgt klinisch, es können jedoch eine bestätigende PCR-Testung oder ein serologischer Test durchgeführt werden. Die Behandlung umfasst Aciclovir, Valaciclovir, Famcilovir oder Foscarnet.
• Lichen sclerosus Lichen sclerosus Gutartige Erkrankungen der Vulva: degenerative Veränderung der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion der genitalen Schleimhäute, welche mit einer Schrumpfung der Vulva Vulva Vagina, Vulva und Beckenboden und Sklerosierung des subkutanen Fettgewebes einhergeht. Ausgelöst wird Lichen sclerosus Lichen sclerosus Gutartige Erkrankungen der Vulva durch einen Östrogenmangel. Symptome beinhalten einen starken Juckreiz mit Depigmentierung, glänzender Vulvahaut, Kratzdefekten und ggf. Superinfektion. Es handelt sich um eine Präkanzerose, die mit Kortikoidsalben für 4 Wochen und lokaler Östrogentherapie behandelt wird. Bei andauernden Beschwerden sind unter Umständen Lasertherapie oder operative Eingriffe wie eine Denervierung erforderlich.