Enzephalitis

Überblick

Definition

Eine Enzephalitis ist eine Entzündung Entzündung Entzündung des Hirnparenchyms, die durch eine Infektion oder durch autoimmune Vorgänge verursacht wird.

Epidemiologie

• Viren sind gemäßigten klimatischen Zonen die häufigsten Erreger
  • HSV ist die häufigste Ursache für sporadische Enzephalitis in der westlichen Welt
  • Arboviren sind die häufigsten Ursachen für episodische Enzephalitis in den Vereinigten Staaten (erfordern Insektenvektor)
  • Das West-Nil-Virus West-Nil-Virus West-Nil-Virus ist die häufigste Ursache für nachgewiesene Enzephalitis in den Vereinigten Staaten
• Extreme Altersgruppen sind am stärksten gefährdet und erleben eine schwere Erkrankung (Neugeborene, ältere Menschen)
• Kognitive und neurologische Beeinträchtigungen werden bei vielen Überlebenden beobachtet

Einstufung

Es gibt 2 Hauptarten von Enzephalitiden:

• Primär:
  • Die Infektion erfolgt primär im Hirngewebe
  • Eine Infektion kann auch durch eine Reaktivierung eines ruhenden Virus aus einer früheren Infektion stattfinden
• Postinfektiös:
  • Auch bekannt als akute disseminierte Enzephalomyelitis Akute disseminierte Enzephalomyelitis Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) ( ADEM ADEM Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM))
  • Die Ursprungsinfektion erfolgt an anderer Stelle im Körper
  • Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie werden verschont, aber es gibt Hinweise auf eine perivaskuläre Entzündung Entzündung Entzündung und Demyelinisierung
  • Wahrscheinlich eine immunvermittelte Krankheit

Ätiologie

Die virale Enzephalitis ist die häufigste Form der Enzephalitis. Durch Bakterien, Pilz oder Parasiten bedingte Enzephalitiden sind äußerst selten.

Virale Erreger:

• Herpesviren
  • HSV-1, HSV-2 (besonders bei Neugeborenen)
  • Varizella-Zoster-Virus Varizella-Zoster-Virus Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster (VZV)
  • Zytomegalievirus Zytomegalievirus Zytomegalievirus (CMV) (CMV)
  • HHV-4 (EBV)
• Arboviren (übertragen durch Gliederfüßler):
  • FSME-Virus
  • West-Nil-Virus West-Nil-Virus West-Nil-Virus
• Tollwut-Virus

Bakterielle Erreger:

• Treponema Treponema Treponemen pallidum (Neurosyphilis)
• Borrelia burgdorferi (Neuroborreliose)
• Listerien Listerien Listeria-Monocytogenes-Infektion (Listeriose) (Listerienenzephalitis)
• Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasma/Toxoplasmose gondii

Autoimmunenzephalitiden:

• Dabei können klassische- und fakultativ-paraneoplastische Enzephalitiden unterschieden werden
• Bei klassischen paraneoplastischen Enzephalitiden ist eine zugrundeliegende Tumorerkrankung ursächlich
  • Häufig z. B. mit Kleinzelligem Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom, Mammakarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom (Brustkrebs), Ovarialkarzinom Ovarialkarzinom Ovarialkarzinom oder Prostatakarzinom Prostatakarzinom Prostatakarzinom assoziiert
  • z. B. Anti-Hu-Antikörper, Anti-Ri-Antikörper
• Fakultativ-paraneoplastische Enzephalitiden können mit einer Tumorerkrankung assoziiert sein, treten aber auch als direkt über Antikörper vermittelte Prozesse auf
  • z. B. Anti-NMDAR-Antikörper, Antiköper gegen den VGKC-Komplex

Risikofaktoren:

• Immungeschwächtes oder schwaches Immunsystem
• Extreme Altersgruppen: Kleinkinder und ältere Erwachsene
• Aufenthalt in von Mücken und Zecken befallenen Gebieten

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

Übertragung:

• Einatmen von Atemtröpfchen einer infizierten Person
• Kontaminierte Speisen oder Getränke
• Insektenstiche, insbesondere in Gebieten mit Mücken- und Zeckenbefall
• Reaktivierung ruhender Viren in den Trigeminusganglien (HSV)

Pathogenese:

• Das Virus repliziert sich außerhalb des ZNS und bindet an spezifische Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren auf Zellmembranen.
• Das Virus breitet sich auf hämatogenem Weg oder durch retrograde neuronale Wege in das ZNS aus.
• Einmal in den Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie angekommen, stört das Virus die normale Funktion und verursacht eine perivaskuläre Stauung, Blutung und eine diffuse Entzündungsreaktion.
• Einige Viren weisen einen regionalen Tropismus auf (z. B. HSV sind häufig in den medialen und inferioren Temporallappen angesiedelt).
• Die primäre Enzephalitis betrifft direkt die graue Substanz; postinfektiöse Enzephalitis verursacht eine diffusere Demyelinisierung.

Klinik

Erwachsene/ältere Kinder:

• Schläfrigkeit
• Fieber Fieber Fieber
• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Muskel- und Gelenkschmerzen
• Abgeschlagenheit
• Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen
• Probleme beim Sprechen oder Hören
• Lähmung des Gesichts oder bestimmter Körperteile
• Hyperreflexie

Kleinkinder:

• Gespannte Fontanelle Fontanelle Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion
• Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Opisthotonus
• Reizbarkeit
• Trinkschwäche

Unterscheidungsmerkmale (zeigen auf eine bestimmte Ätiologie hin):

• Parotitis bei Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps
• Gruppierter vesikulärer Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme bei VZV
• Gemeinsame Merkmale des West-Nil-Virus West-Nil-Virus West-Nil-Virus:
  • Schlaffe Lähmung
  • Makulopapulöser Ausschlag
• Bei Tollwut Tollwut Rabiesvirus (Tollwut) übliche Merkmale:
  • Hydrophobie
  • Rachenkrämpfe
  • Myoklonus Myoklonus Neurologische Untersuchung
  • Hyperaktivität
• Gemeinsame Merkmale des St.-Louis-Virus:
  • Zittern in den Augenlidern
  • Zittern in der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge
  • Zittern in den Lippen
  • Zittern in den Extremitäten
• Meningoenzephalitis (wenn auch die Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) entzündet sind):
  • Ophisthotonus
  • Photophobie

Diagnostik

Anamnese

• Geografische Exposition
• Gliederfüßerbiss
• Tierbiss
• Bekannte Anamnese einer HSV-Infektion
• Zeitlicher Verlauf

Bildgebung

• cCT-Scan: meist nützlich, um Tumore auszuschließen
• cMRT:
  • Bildgebendes Verfahren der Wahl
  • Die HSV-Enzephalitis manifestiert sich häufig in den Temorallappen.
  • West-Nil-Enzephalitis: Basalganglien Basalganglien Basalganglien (Stammganglien), Thalamus Thalamus Thalamus, Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum), Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm und temporale Strukturen sind betroffen
  • Ein Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern würde nichtvirale Ursachen vermuten lassen.
  • Postinfektiöse Enzephalitis: multifokale Läsionen der weißen Substanz

Liquoranalyse durch Lumbalpunktion

• Kann unauffällig sein
• Zellzahlen (erhöhte Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten; Leukozyten < 250/mm³)
• Protein (leichte Erhöhung; < 150 mg/dl)
• Glukose (normal oder mäßig reduziert)
• Liquorkultur: Viruskultur nicht zuverlässig
• Liquor-PCR-Tests (weitgehend ersetzt durch Kultur):
  • HSV-1, HSV-2
  • Enteroviren
  • VZV
  • CMV

EEG

Bei akuter Enzephalitis ist das EEG häufig abnormal. Ein unauffälliges EEG kann eine Enzephalitis allerdings nicht ausschließen.

Blutuntersuchung

• Peripher-venöse Blutkulturen (aerob, anaerob)
• Großes Blutbild, Entzündungsparameter
• Zusätzliche Tests werden auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbilds und der Expositionsgeschichte in Betracht gezogen:
  • Serologie für die Arboviren
  • HIV-Tests

Therapie

Der sofortige Therapiebeginn bei Enzephalitisverdacht ist entscheidend, da schnell zu Komplikationen auftreten können.

Therapie

• Unterstützende Therapie:
  • Sorgfältige Überwachung von Atmung und Herz-Kreislauf
  • Verabreichung von IV-Flüssigkeiten IV-Flüssigkeiten Intravenöse Flüssigkeiten, um die Flüssigkeitszufuhr aufrechtzuerhalten und hämodynamische Unterstützung zu bieten
  • Entzündungshemmende Medikamente: Kortikosteroide (Nutzen nicht belegt)
  • Mannitol zur Senkung des Hirndrucks (Nutzen bei viraler Enzephalitis unbewiesen)
  • Anfallsprophylaxe: ggf. mit Levetiracetam Levetiracetam Antikonvulsiva der zweiten Generation
• Antivirale Therapie:
  • Aciclovir:
    • Empirische Behandlung bei Verdacht auf HSV-Enzephalitis
    • Sollte sofort begonnen werden, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren
  • Ganciclovir Ganciclovir Antivirale Mittel gegen Herpesviridae
  • Foscarnet (bei Aciclovir-Resistenz)
• Postenzephalitis-Therapie:
  • Physiotherapie zur Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit
  • Ergotherapie zur Unterstützung der täglichen Aktivitäten
  • Sprachtherapie
  • Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens

Komplikationen

• Komplikationen sind bei Überlebenden häufig und hängen ab von:
  • Alter der betroffenen Person
  • Dauer der Erkrankung
  • Immunstatus des Individuums
  • Ätiologie der Infektion
• Komplikationen, die auftreten können:
  • Amnesie
  • Muskelschwäche und Koordinationsverschlechterung
  • Persönlichkeitsveränderungen
  • Paresen
  • Seh- oder Hörverlust
  • Sprachbehinderung
  • Epilepsie Epilepsie Epilepsie
  • Schwierigkeiten beim Atmen
  • Koma Koma Koma

Differentialdiagnosen

• Meningitis Meningitis Meningitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen), die normalerweise durch eine bakterielle oder virale Infektion verursacht wird. Klinisch präsentiert sich eine Meningitis Meningitis Meningitis mit Kopfschmerzen, Fieber Fieber Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose erfolgt durch klinische Präsentation, Liquoranalyse und Blutuntersuchung. Die Behandlung (antimikrobielle Mittel) hängt von der Ätiologie ab, aber die unterstützende Behandlung ist bei allen Fällen von Meningitis Meningitis Meningitis ähnlich.
• Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB): Blutung im Subarachnoidalraum, welche spontan oder nach einem Schädeltrauma Schädeltrauma Schädelhirntrauma auftritt. Eine Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) kann sich in Nacken- und Schulterschmerzen Schulterschmerzen Akute Schulterschmerzen, Taubheitsgefühl im ganzen Körper, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter, Verwirrtheit und Reizbarkeit, Doppelbilder und stärkste plötzliche Kopfschmerzen äußern. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, Symptomatik, Bildgebung und zerebrale Angiografie. Eine Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) wird chirurgisch behandelt. Antihypertensiva Antihypertensiva Antihypertensiva werden empfohlen.
• Subdurales Empyem: Eiteransammlung zwischen der Dura mater Dura mater Hirnhäute (Meningen) und der Arachnoidea. Das subdurale Empyem zeigt sich mit Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Lethargie, fokalen neurologischen Ausfällen und Krampfanfällen. Die Diagnose erfolgt mithilfe der Bildgebung, am häufigsten wird die kontrastmittelunterstütztes MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt. Die Behandlung erfolgt chirurgisch und mit Antibiotika.
• Hirnabszess Hirnabszess Hirnabszess: Eiteransammlung als Reaktion auf eine Infektion oder ein Trauma. Häufig treten Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter auf. Die Diagnose erfolgt durch die Beurteilung der Symptome, Bluttests und der Bildgebung. Die Therapie umfasst eine Antibiotikatherapie und eine Operation zur Drainage des Abszesses.
• Schlaganfall: Schädigung des Gehirns durch unterbrochene Blutversorgung. Der Schlaganfall führt zu Gehschwierigkeiten, Gesichtslähmungen, verschwommenem Sehen, undeutlichem Sprechen und Parästhesien. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese und Bildgebung. Die Behandlung hängt von der Art des Schlaganfalls ab.
• Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie: Zustand, bei dem der Blutzuckerspiegel niedriger als normal ist. Die Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie ist ein Notfallzustand, der sich mit schneller Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie, Zittern, Schwitzen, Verwirrtheit, verschwommenem Sehen und Krampfanfällen äußert. Die Diagnose erfolgt durch die Beurteilung der Symptome und Messung des Blutzuckerspiegels. Die Behandlung hängt vom Schweregrad ab. Schwere Hypoglykämien werden durch intravenöse Injektionen von Glukose und/oder Glucagon behandelt.
• Delirium tremens: Ausgeprägtes Ethanolentzugssyndrom. Klinisch zeigen sich häufig Orientierungsstörungen, Halluzinationen, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter und Bewusstseinsminderungen. Die Behandlung erfolgt medikamentös mit Benzodiazepinen und Thiamin. Zusätzlich können auch Antikonvulsiva eingesetzt werden.