Fußschmerzen: Differenzialdiagnosen & Therapie

Fuß- und Sprunggelenksschmerzen

Knöchelschmerzen machen bis zu 20 % der Fälle von muskuloskelettalen Beschwerden in Ambulanzen aus. Die häufigsten Ursachen für Fuß- und Knöchelschmerzen lassen sich in Arthritis, Trauma, Verstauchungen und systemische Ursachen einteilen. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wobei bildgebende Verfahren und/oder Laboruntersuchungen zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose durchgeführt werden. Die Behandlung umfasst Ruhe, Kühlen, Kompression, Hochlagerung und nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs). Eine chirurgische Therapie ist nur selten erforderlich.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Differentialdiagnosen

Therapie

Klinische Relevanz

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Überblick

Epidemiologie

Fußschmerzen treten häufiger bei Menschen auf, die unbequeme Schuhe tragen (meist Frauen).

Klassifizierung

Akut: dauert < 2 Wochen
Chronisch: dauert > 2 Wochen

Anamnese

Schmerzanamnese (Lokalisation, Qualität, Dauer, Faktoren, die den Schmerz lindern/verstärken)
Achten auf alarmierende Symptome:
- Starke Schmerzen, Fieber Fieber Fieber, Überwärmung und Hautrötung können auf eine septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis hinweisen.
- Unfähigkeit, unmittelbar nach der Verletzung 4 Schritte zu gehen → wahrscheinlich gebrochen

Körperliche Untersuchung

Ottawa Knöchel- und Fußregeln:

Hohe Sensitivität, geringe Spezifität für Frakturen
Am hilfreichsten, wenn negativ → keine Röntgenaufnahme erforderlich

Röntgenbild qualifiziert Fußschmerzen — Ottawa Knöchel- und Fußregeln
Bild von Lecturio.

Differentialdiagnosen

Die Ätiologie von Knöchel- oder Fußschmerzen lässt sich anhand der anatomischen Lage des maximalen Schmerzpunkts bestimmen.

**Häufige Ursachen von Knöchelschmerzen**
Lokalisation	Zustand	Eigenschaften
Lateral	Verstauchung des Knöchels (akute Schmerzen)	Häufigste Ursache für Schmerzen im Außenknöchel Das am häufigsten betroffene Band ist das Ligamentum talofibulare anterius Unfallmechanismus ist die Inversion des Fußes in Plantarflexion Die Patientinnen können gehen, haben aber Schmerzen Wenn die Patientinnen überhaupt nicht mehr gehen können, sollte die Möglichkeit einer Tibia- oder Fibulafraktur in Betracht gezogen werden.
Medial	Verstauchung des Knöchels (akute Schmerzen)	Häufigste Ursache für Schmerzen im Innenknöchel Am häufigsten ist das Ligamentum deltoideum betroffen. Unfallmechanismus ist die erzwungene Eversion des Fußes Die Patientinnen können gehen, haben aber Schmerzen Wenn die Patientinnen überhaupt nicht mehr gehen können, sollte die Möglichkeit einer Tibia- oder Fibulafraktur in Betracht gezogen werden.
Posterior	Achillessehnenentzündung (akute Schmerzen)	Brennender Schmerz, Steifheit und Schwellung über der Sehne, oft 3-5 cm über dem Ansatz des Fersenbeins In Verbindung mit einer Änderung der Trainingsintensität Vor dem plötzlichen Auftreten des Schmerzes ist ein “knallendes” Geräusch zu hören (häufig tritt dies auch bei Achillessehenruptur auf)
Variabel	Infektiöse und entzündliche Erkrankungen	Akute Schmerzen (>2 Wochen): Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis

**Häufige Ursachen von Fußschmerzen**
Lokalisation	Zustand	Eigenschaften
Vorfuß (Zehen + distale Mittelfußknochen Mittelfußknochen Fuß: Anatomie & Zehengelenke)	Ballenzehen (Hallux valgus)	Häufigste Ursache von Vorfußschmerzen Die Schmerzen werden durch das Tragen von Schuhen verschlimmert. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wenn Schmerzen in der Großzehe und eine zunehmende Valgusdeformität vorliegen.
	Eingewachsene Zehennägel	Entsteht, wenn ein Nagelsporn der seitlichen Nagelplatte den seitlichen Nagelfalz und die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durchsticht und eine Entzündungsreaktion hervorruft Hohes Infektionsrisiko
	Morton-Neurom	Tritt häufig bei Läufern auf Der Mechanismus besteht in einer mechanisch induzierten neuropathischen Degeneration der Interdigitalnerven. Die Patient*innen stellen sich mit brennenden Schmerzen und Taubheitsgefühlen im dritten Intermetatarsalraum vor. Schwellung und Krepitation beim Abtasten
	Hühneraugen und Schwielen	Entstehen durch abnormalen Druck auf die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Knochenvorsprünge durch Schuhe oder Frakturen Schwielen sind eine diffuse Verdickung der Hornschicht (Stratum corneum). Hühneraugen entwickeln sich ähnlich, unterscheiden sich aber durch einen zentralen Kern”, der hyperkeratotisch und oft schmerzhaft ist.
	Plantarwarzen	Kutane Manifestation des humanen Papillomavirus Typ 1 Verbunden mit Schmerzen oder Funktionseinschränkungen Unterscheidung von Hühneraugen und Schwielen durch: Fehlen von Hautfalten Thrombosierte Kapillaren Kapillaren Kapillaren, die nach dem Abschaben der hyperkeratotischen Oberfläche auftreten
	Metatarsale Stressfrakturen	Heimtückischer Beginn mit Vorgeschichte von Überbeanspruchung Die Patient*innen klagen über fokale Schmerzen in den Mittelfußknochen Mittelfußknochen Fuß: Anatomie & Zehengelenke Möglicherweise negatives Röntgenbild in den ersten 6 Wochen Zu den Risikofaktoren gehören: Abrupter Anstieg der Trainingsintensität Schlechte Laufmechanik Frauen mit restriktiver Essstörung (Östrogenverlust, der zu einer verminderten Knochenmasse führt) Unzureichende Zufuhr von Kalzium Kalzium Elektrolyte und Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen Geringere Kalorienzufuhr
Mittelfuß (Fußwurzelknochen, Fußgewölbe und Bänder)	Osteoarthritis	Die häufigste Form der Arthritis Langsam fortschreitende Gelenkschmerzen und Steifheit (über Jahre hinweg)
	Hohlfuß (Pes cavus) und Plattfuß (Pes planus)	Epidemiologische Studien deuten auf ein erhöhtes Risiko von Mittelfußschmerzen bei Personen mit diesen Erkrankungen hin. Ein Pes planus ist bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund der Laxheit der Bänder normal. Ein Pes planus im Erwachsenenalter kann auf einen Zusammenbruch der stützenden Strukturen (Tibialis-posterior-Sehne und Ligamentum calcaneocentrale plantare) zurückzuführen sein.
	Stressfraktur Os naviculare (Kahnbein)	Bei einer Kahnbeinstressfraktur lokalisieren die Patient*innen den Schmerz auf einen Brennpunkt über dem dorsomedialen Mittelfuß. Anhaltende Schmerzen im Mittelfußgewölbe, die auch während des Schlafs auftreten, sind ein deutlicher Hinweis auf eine Kahnbeinstressfraktur.
Talus Talus Sprunggelenk + Calcaneus	Plantarfasziitis	Schmerzen bei den ersten Schritten am Morgen oder nach längerem Sitzen Der Schmerz ist eher medial auf der Plantarfläche lokalisiert. Die Druckempflindlichkeit wird durch Ertasten der Faszien von der Ferse bis zum Vorfuß bei gleichzeitiger Dorsalflexion der Zehen der Patient*innen festgestellt.
	Tarsaltunnelsyndrom	Durch Kompression des Nervus tibialis beim Durchtritt durch das Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk Tritt in der Regel nach einem Bruch im Bereich des Sprunggelenks auf Die Patient*innen entwickeln ein Brennen, Taubheitsgefühl und Schmerzen an der distalen Plantarfläche des Fußes. Der Schmerz strahlt manchmal bis in die Wade aus.
	Stressfrakturen des Calcaneus ( Fersenbein Fersenbein Fuß: Anatomie & Zehengelenke)und Talus Talus Sprunggelenk (Sprungbein)	Die Patient*innen stellen sich mit anhaltenden Fersenschmerzen vor, die auch nachts Beschwerden verursachen. Vorgeschichte mit hochintensiver Aktivität
	Apophysitis calcanei (Morbus Sever)	Eine der häufigsten Ursachen für Fersenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen Zu den Risikofaktoren gehört die Teilnahme an Sport oder anderen Aktivitäten, die mit Laufen oder Springen verbunden sind. Die Patient*innen stellen sich mit chronischen Fersenschmerzen vor, die mit der Aktivität zusammenhängen und schleichend auftreten. Der Fersenschmerz wird durch direktes Abtasten der Apophyse ausgelöst. Die Diagnose wird klinisch gestellt, es sind keine Röntgenaufnahmen erforderlich, da diese eine geringe Sensitivität und Spezifität für diesen Zustand aufweisen.

Ankle and foot pain — Achillessehnenentzündung:
Die Achillessehne befindet sich an der Rückseite des Knöchels und verbindet die Wadenmuskeln mit dem Fersenbein. Diese Sehne wird für das Gehen, Laufen und Springen benötigt und ist im normalen Alltag einer großen Belastung ausgesetzt. Eine Achillessehnenentzündung tritt auf, wenn die Muskeln und die Sehne überbeansprucht werden, was zu Reizungen und Schwellungen der Sehne führt.
Bild von Lecturio

Podagra — Achillessehnenentzündung:
Die Achillessehne befindet sich an der Rückseite des Knöchels und verbindet die Wadenmuskeln mit dem Fersenbein. Diese Sehne wird für das Gehen, Laufen und Springen benötigt und ist im normalen Alltag einer großen Belastung ausgesetzt. Eine Achillessehnenentzündung tritt auf, wenn die Muskeln und die Sehne überbeansprucht werden, was zu Reizungen und Schwellungen der Sehne führt.
Bild von Lecturio

Diagnostische Abklärung:

Allgemeine Laboruntersuchungen (Blutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein [CRP]) zum Ausschluss infektiöser Ursachen und von Autoimmunerkrankungen
Bildgebende Untersuchungen:
- Röntgen Röntgen Röntgen auf der Suche nach Frakturen
- Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) zur Beurteilung der Weichteile
- Knochenscan zur Beurteilung von Osteoporose Osteoporose Osteoporose bei älteren Patient*innen

Foot-pain-Sclerosis-and-fragmentation-of-the-calcaneal-apophysis — Röntgenbild des Fußes eines 11-jährigen Jungen mit Sklerose und Fragmentierung der Fersenbeinapophyse. Röntgenaufnahmen haben jedoch eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität für die Sever-Krankheit, sodass die Diagnose in der Regel klinisch gestellt wird.
Bild: „Sclerosis and fragmentation of the calcaneal apophysis” von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 BY 1.0

X-ray of MT-V stress fracture — Röntgenbild des Fußes eines 11-jährigen Jungen mit Sklerose und Fragmentierung der Fersenbeinapophyse. Röntgenaufnahmen haben jedoch eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität für die Sever-Krankheit, sodass die Diagnose in der Regel klinisch gestellt wird.
Bild: „Sclerosis and fragmentation of the calcaneal apophysis” von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 BY 1.0

Therapie

Stressfraktur:
- Die Behandlung besteht in erster Linie in einer reduzierten Gewichtsbelastung und einer Ruhigstellung für 4-6 Wochen.
- Überweisung an einen orthopädischen Chirurgen, wenn eine Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche mit hohem Pseudoarthroserisiko vorliegt:
  - Anteriorer tibialer Kortex
  - 5. Mittelfußknochen Mittelfußknochen Fuß: Anatomie & Zehengelenke
Verstauchung des Knöchels: (RICE [Ruhe, Eis, Kompression, Hochlagern] ist die übliche Therapie für die ersten 2-3 Tage, aber es gibt keine guten Daten über ihre Wirksamkeit als alleinige Therapie).
- Frühzeitige Mobilisierung mit Bewegungsübungen
- Kühlung
- Kompression
- Paracetamol Paracetamol Paracetamol/ nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs)
- Erwägen Sie Physiotherapie, insbesondere für Patient*innen mit Rezidivrisiko
Morton-Neurom:
- Kraftübungen für die intrinsische Fußmuskulatur (Mittelfußstütze)
- Steg oder gepolsterte Schuheinlagen, um den Druck auf die Mittelfußköpfe zu verringern
- Eine einmalige Injektion eines Glukokortikoids und eines Lokalanästhetikums bei anhaltender Erkrankung
- Eine Operation ist in der Regel Patient*innen vorbehalten, bei denen eine konservative Behandlung versagt.
- In seltenen Fällen kann ein Neurom nach einer Operation erneut auftreten.
Callus (Schwiele) und Clavus (Hühnerauge):
- Anwendung von Salicylsäurepflastern
- Den Patient*innen sollte geraten werden, schlecht sitzende Schuhe zu vermeiden.
Plantarwarzen:
- Topische Salicylsäure und Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff
Hohlfuß (Pes cavus) und Plattfüße (Pes planus):
- Orthopädische Hilfsmittel
- Schuhanpassung
Plantarfasziitis:
- Dehnungsübungen für die Fußsohlenfaszie und die Wadenmuskulatur
- Vermeiden von flache Schuhe und Barfußlaufen.
- Verwenden von Fußgewölbestützen und/oder Fersenschalen.
- Verringern von körperliche Aktivitäten (z. B. übermäßiges Laufen, Tanzen oder Springen).
- Kurzfristiger Versuch (2-3 Wochen) mit NSARs
- Wenn alle bisherigen Maßnahmen versagen, kann eine Injektion der empfindlichen Bereiche der Fußsohle mit Glukokortikoiden und einem Lokalanästhetikum erwogen werden.
Apophysitis calcanei (Morbus Sever):
- Beidseitige Verwendung einer Fersenschale
- Reduktion schmerzhafter Aktivitäten
- Täglich 20 Minuten lang Eispackungen auf den Bereich sowie Dehnung und Stärkung der Wadenmuskulatur
- NSARs je nach Bedarf gegen Schmerzen in der Anfangsphase der Behandlung

Intraoperative Aufnahmen eines Morton-Neuroms (ein Interdigital-Neurom des Fußes):
(a): Dorsal abweichender Verlauf des Nervus interdigitalis und des Neuroms
(b): Querliegendes Neurom mit Impression in der Mitte (vermutlich von den benachbarten Mittelfußköpfen verursacht)
Bild: „Intraoperative photograph“ von Takumi Matsumoto et al. Lizenz: CC BY 4.0

Klinische Relevanz

Die folgenden Erkrankungen sind häufig mit Knöchel- und Fußschmerzen verbunden:

Achillessehnenruptur: Eine typische Sportverletzung der Sehne, die den M. triceps surae mit dem Calcaneus verbindet. Vor allem bei Ballsportarten, Laufen und Tanzen ist die Sehne oft dem Vielfachen des Körpergewichts ausgesetzt. Eine Ruptur ist meist vollständig und kann sich durch ein knallartiges Geräusch bemerkbar machen, einhergehend mit stechenden Schmerzen und Schwellungen. Die Therapie kann je nach Ausprägung und Leidensdruck operativ oder konservativ erfolgen.
Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk: Das Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk ist ein echtes Scharniergelenk, das zwischen den Gelenkflächen der distalen Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus, der distalen Fibula Fibula Unterschenkel und des Talus Talus Sprunggelenk gebildet wird. Das Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk fungiert als Scharniergelenk, das Plantarflexion, Dorsalflexion und ein geringes Maß an Abduktion, Adduktion und Rotation ermöglicht.
Disseminierte Gonokokkeninfektion: eine Infektion, die häufig bei sexuell aktiven jungen Patient*innen auftritt. Es kann eine asymmetrische Polyarthralgie (oft, aber nicht immer in Verbindung mit Tenosynovitis und Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme) oder eine isolierte septische Monoarthritis oder Oligoarthritis auftreten. Die Diagnose erfordert eine Gelenkaspiration und -analyse und wird durch Gram-Färbung der Synovialflüssigkeit, Blutkulturen und genitale/pharyngeale Nukleinsäureamplifikationstests für Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae bestätigt.
Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die in verschiedenen Stadien verläuft. Grundlage der Erkrankung ist eine Entzündung Entzündung Entzündung der Synovialmembran, d. h. der inneren Schicht der Gelenkkapsel. Sie ist auf eine Synovitis zurückzuführen und kann zu Folgeerkrankungen wie Arthritis, Bursitis oder Tenosynovitis führen.
Arthrose Arthrose Arthrose: eine degenerative Störung des Gelenkknorpels, des subchondralen Knochens und anderer Gelenkstrukturen. Arthrose Arthrose Arthrose ist die häufigste Art der Gelenkerkrankung und die Hauptursache für Behinderungen bei älteren Erwachsenen. Die wichtigsten Risikofaktoren für Arthrose Arthrose Arthrose sind eine familiäre Vorbelastung, das weibliche Geschlecht, frühere Traumata des betroffenen Gelenks, das Alter und Übergewicht.
Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie): definiert durch Ausfällung von Harnsäure im Gewebe (Gelenke, Hauttophi und Nieren Nieren Niere). Ein akuter Gichtanfall stellt eine exazerbierte Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie) dar. Ein Gichtanfall tritt bei Monoarthritis häufig nachts auf. In 90 % der Fälle betrifft der Gichtanfall das Großzehengrundgelenk (Podagra). Zu den Anzeichen einer akuten Gelenkgicht gehören Rötungen, Schwellungen und starke Kontaktschmerzen. Fieber Fieber Fieber kann aufgrund der Zytokinproduktion und der Entwicklung einer systemischen Entzündung Entzündung Entzündung ebenfalls festgestellt werden.
Pseudogicht (Chondrokalzinose): Ablagerung von Kalziumpyrophosphat-Dihydratkristallen im periartikulären Gewebe der Gelenke und Weichteile. Pseudogicht kann zu erheblichen Schäden an den betroffenen Gelenken führen. Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Schwellungen und Überwärmung im betroffenen Gelenk. Die Diagnose wird durch den Nachweis positiv doppelbrechender CPP-Kristalle mittels kompensierter polarisierter Lichtmikroskopie in der aspirierten Gelenkflüssigkeit gestellt.
Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa: eine Essstörung, die durch selbst auferlegtes Hungern und unangemessene Ernährungsgewohnheiten gekennzeichnet ist, die auf einer krankhaften Angst vor Gewichtszunahme und einer gestörten Wahrnehmung von Körperform und Gewicht beruhen. Die Patient*innen haben ein auffallend niedriges Körpergewicht (BMI < 18,5) und verschiedene physiologische und psychologische Komplikationen. Eine der häufigsten Komplikationen der Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa sind Stressfrakturen.

Quellen

Whitaker, Borley: Anatomiekompass. 2. Auflage Thieme 2003, ISBN: 978-3-131-08772-0.
Grusch B, Rintelen B, Leeb B. Evidenzbasierte Empfehlungen der „European League Against Rheumatism“ zur Diagnostik und Therapie der Gicht. Z. Rheumatol. 2007; 66(7):568–72.
S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten
S2k-Leitlinie: Gonarthrose