Gastroduodenale Ulkuskrankheit

Überblick

Definition

Ein Ulkus ist ein Schleimhautdefekt, welcher die Lamina muscularis mucosae überschreitet und auch tiefere Wandschichten betreffen kann.

Epidemiologie

• Inzidenz: ca. 200/100.000 Einwohner pro Jahr
• Ulcus duodeni > Ulcus ventriculi (3:1)
• Bei Ulcus ventriculi Männer* und Frauen* gleichermaßen betroffen.
• Die Inzidenz ist in den letzten Jahrzehnten gesunken durch PPI Einnahme gesunken.

Ätiologie

• Infektion:
  • Helicobacter Helicobacter Helicobacter pylori oder H. pylori H. pylori Helicobacter :
    • 80–90 % bei einem duodenalen Ulkus
    • 70–80 % bei Magenulzera
  • Viren:
    • Herpes-simplex-Virus (HSV)
    • Zytomegalievirus Zytomegalievirus Zytomegalievirus (CMV) (CMV)
  • Seltene Infektionen:
    • Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose (TB)
    • Syphilis Syphilis Syphilis
    • Mukormykose
• Medikamente:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs; am häufigsten)
  • Medikamente, die mit Gastroduodenalen Ulzera verbunden sind oder das Erkrankungsrisiko durch Kombination mit NSARs erhöhen:
    • Bisphosphonate Bisphosphonate Bisphosphonate
    • Clopidogrel
    • Glucocorticoide
    • Spironolacton
  • Chemotherapie
  • Sirolimus
  • Mycophenolatmofetil
  • Kaliumchlorid
• Hormonell:
  • Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
  • Antrale G-Zell-Hyperplasie/-Überfunktion ( Gastritis Gastritis Gastritis)
• Postoperativ:
  • Antraler Ausschluss
  • Magenbypass
• Ischämisch: Kokainkonsum
• Dekompensierte chronische Erkrankungen:
  • Zirrhose
  • Nierenversagen
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
  • Längerer Aufenthalt auf der Intensivstation aus irgendeinem Grund
• Idiopathisch
• Andere seltene Ursachen:
  • Ringförmige Bauchspeicheldrüse
  • Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
  • Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn
  • Strahlung

Risikofaktoren

In vielen Fällen reichen die aufgeführten Ätiologien nicht aus, um gastroduodenale Ulzera zu verursachen. Zu den Risikofaktoren gehören:

• Rauchen
• Alkohol
• Stress
• Diät
• Genetische Veranlagung
• Blutgruppen A und O

Pathophysiologie

Anatomische Lage von Geschwüren

• Ulcus duodeni: Lokalisation typischerweise im Bulbus duodeni, da dort der Einfluss der Magensäure noch am höchsten ist
• Ulcus ventriculi: Lokalisation meist in der kleinen Kurvatur oder dem Antrum, da dort die Prädilektionsstellen der Typ-B- und Typ-C-Gastritis zusammentreffen

Pathophysiologie

• Magen Magen Magen und Duodenum Duodenum Dünndarm:
  • Normalerweise schädigenden Einflüssen ausgesetzt (Säure + Pepsin)
  • Ein Ungleichgewicht zwischen angreifenden Faktoren und Abwehrmechanismen begünstigt die Entwicklung von Ulzera
• Abwehr von Schleimhautverletzungen:
  • Schleim-Bicarbonat-Phospholipid-Schicht
  • Epithelschicht (deren Reparatur durch Prostaglandine reguliert wird)
  • Subepitheliale Abwehr (Schleimhautdurchblutung zur Nährstoff- und Sauerstoffversorgung, Schadstoffentsorgung)
• Schädigende Einflüsse:
  • Erhöhte Magensäuresekretion:
    • H. pylori H. pylori Helicobacter -Gastritis oder Entzündung Entzündung Entzündung: ↑ Magensäure, hemmt Somatostatin, ↓ Schleim
    • NSAR-Hemmung von COX 1 → ↓ Prostaglandin (↓ Schleim, ↓ Schleimhautdurchblutung, ↓ Epithelproliferation)
    • NSAR-Hemmung von COX 2 → verzögert die Heilung
  • Beeinträchtigte Bicarbonatsekretion des Duodenums (bei Patienten mit Ulcus duodeni)
  • Auswirkungen anderer Ätiologien oder Risikofaktoren:
    • Rauchen → ↑ Säuresekretion, ↓ Prostaglandin
    • Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom) → ↑ Gastrin
    • Hirnverletzung erhöht den Hirndruck, Überstimulierung des Vagusnervs → ↑ Magensäure (Cushing-Ulkus)
    • Verbrennungsverletzung (Stress) → vermindertes Volumen, Zellnekrose → Ablösung der Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen → Barrierestörung (Curling-Ulkus)

Klinik

Asymptomatisch

• 70 % der betroffenen Patient*innen
• Ältere Erwachsene
• Patient*innen, die NSARs einnehmen
• Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen können die erste klinische Präsentation sein

Symptomatisch

• Bauchschmerzen:
  • Epigastrisch mit Ausstrahlung in den linken oder rechten oberen Quadranten
  • Strahlt manchmal nach dorsal aus
  • Spezifisch bei Ulcus duodeni:
    • Nüchternschmerz, besonders nachts
    • Die Schmerzen bessern sich bei Nahrungsaufnahme
  • Spezifisch bei Ulcus ventriculi:
    • Schmerzen direkt nach Nahrungsaufnahme oder unabhängig von Nahrungsaufnahme
• Weitere Symptome:
  • Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Frühes Sättigungsgefühl
  • Blutungszeichen ( Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Hämatemesis, Meläna)
  • Postprandiales Völlegefühl/Völlegefühl
  • Aufstoßen

Diagnostik

Anamnese

Überprüfung häufiger Risikofaktoren:

• Anwendung von NSAR/ Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
• Gleichzeitige Einnahme von Hochrisikomedikamenten
• Grundlegende chronische Krankheit
• Vorherige Magenoperation oder Bestrahlung

Laborwerte

• Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (okkulte Blutungen und/oder Eisenmalabsorption)
• Hohe Nüchtern-Gastrinspiegel (bei Verdacht auf ein Zollinger-Ellison-Syndrom)

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)

• Zuverlässigstes diagnostisches Mittel
  • Mehrere Biopsien
  • Ca. 10 % der Magenulzera >2 cm sind maligne (Biopsien aus dem Randbereich nehmen)
  • Stillung gastrointestinaler Blutungen
• Ulcus ventriculi:
  • In der Regel einzelne diskrete Schleimhautläsionen mit ausgestanzter glatter Basis
  • Gutartige Läsionen haben meist glatte, abgerundete Kanten (im Gegensatz zu unregelmäßigen Kanten, die bei bösartigen Läsionen beobachtet werden).
  • Typischerweise in kleiner Kurvatur
• Ulcus duodeni:
  • Kleine Risse in der Schleimhaut, oft < 1 cm
  • Wird normalerweise im Bulbus duodeni festgestellt
• Indikationen für eine Biopsie:
  • Verdacht auf Malignität (ulzerierte Raumforderung, unregelmäßige Ränder, abnorme Schleimhautfalten)
  • Jede Ulzeration mit einer untypischen Lokalisation
  • Bei Verdacht auf eine ungewöhnliche Ätiologie (z. B. Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose)
  • Magenschleimhautbiopsie von Antrum und Körper (zusätzlich zu dem Geschwür selbst) zum Nachweis von H. pylori H. pylori Helicobacter

Tests auf H. pylori H. pylori Helicobacter

• Nicht-invasiv:
  • HP-Antigennachweis im Stuhl:
    • Zur Erstdiagnose
    • Erfolgskontrolle nach Eradikation
  • Harnstoff-Atemtest Harnstoff-Atemtest Gastritis:
    • Den Patient*innen wird radioaktiv markierter Harnstoff oral verabreicht.
    • Von H. pylori H. pylori Helicobacter produzierte Urease spaltet Harnstoff und setzt CO ₂ frei.
    • Radioaktives CO ₂ wird im Atem nachgewiesen.
  • Serologie:
    • Nachweis von Serum-IgG-Antikörper gegen H. pylori H. pylori Helicobacter
    • Geringe Genauigkeit
    • IgG bleibt nach Eradikation positiv.
• Invasiv (erfordert Probenahme der Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen, vorzugsweise bei akuten Erkrankungen):
  • Biopsie-Urease-Test:
    • Die von H. pylori H. pylori Helicobacter produzierte Urease setzt Ammoniak aus Harnstoff frei.
    • Der alkalische pH ändert die Farbe eines pH-Reagens.
  • Histologie:
    • Genauigkeit verbessert durch Färbungen (immunhistochemisch, Giemsa-Färbungen)
    • Gekrümmte, begeißelte, gramnegative Stäbchen.
  • Bakterienkultur und Resistogramm

Therapie

Modifikation der Risikofaktoren

• NSARs absetzen
• Reduktion des Alkoholkonsums, Stress, Rauchens
• Schonende Ernährung (z.B. fettarm, ballaststoffreich)

Medikamentös

• H. pylori-Eradikation, wenn HP- positiv
  • Eine Kombination aus einem Antibiotika-Regime und Protonenpumpenhemmern (PPIs) in der doppelten Standarddosis:
    • Dreifachtherapie: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin Amoxicillin Penicilline oder Metronidazol
    • Bismuthaltige Vierfachtherapie: PPI + Bismut + Tetracyclin + Metronidazol
  • Nach vier bis sechs Wochen sollte eine endoskopische Kontrolle der Eradikation erfolgen (bei fehlender Indikation zur endokopischen Kontrolle Therapiekontrolle mittels Atemtest und Stuhlantigentest)
• PPIs:
  • Unkomplizierte Geschwüre:
    • Gabe für 2 Wochen (plus antibiotische Behandlung von H. pylori H. pylori Helicobacter, falls positiv)
    • Länger, wenn Patient*in Indikationen für eine Erhaltungstherapie hat
  • Komplizierte Geschwüre (Blutung, Penetration, Obstruktion oder Perforation):
    • Zwölffingerdarmgeschwür: 4–8 Wochen
    • Magengeschwür: 8–12 Wochen (Bestätigung der Ulkusheilung erforderlich)
    • Länger, wenn Patient*in Indikationen für eine Erhaltungstherapie hat
  • Erhaltungstherapie:
    • Wenn NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika oder Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika fortgesetzt werden müssen
    • Riesengeschwüre (> 2 cm)
    • H. pylori H. pylori Helicobacter -negative, NSAID-negative Geschwüre
    • Rezidivierende Ulzera (> 2/Jahr)

Interventionell

• Zwölffingerdarmgeschwüre:
  • Normalerweise nicht notwendig
  • Wenn die Symptome während der Behandlung > 4 Wochen anhalten
  • Bei Anzeichen einer anhaltenden Blutung
• Magengeschwüre:
  • Anhaltende Symptome trotz 8–12 Wochen medikamentöser Therapie
  • Unklare Ätiologie
  • Riesengeschwür (> 2 cm)
  • Ulkus war bei der 1. Endoskopie (auch bei negativer Biopsie) malignitätsverdächtig.
  • Hinweise auf anhaltende Blutungen
  • Risikofaktoren für Magenkrebs Magenkrebs Magenkarzinom:
    • Alter > 50
    • H. pylori H. pylori Helicobacter
    • Familiengeschichte
    • Einwanderer aus Endemiegebieten (Japan, Korea)
    • Magenatrophie, Metaplasie/Dysplasie, Adenom
• Endoskopische Blutstillung durch Unterspritzung, Clip, Fibrinkleber

Operativ

• Nur noch selten angewandt, da die medikamentöse Therapie sehr wirksam ist
• Indikationen für eine Operation:
  • Behandlung von Komplikationen:
    • Blutung
    • Perforation
    • Magenausgangsstenose
  • Medikamentös nicht beherrschbare Ulkuskrankheit
  • Nicht tolerierbare Nebenwirkungen von Medikamenten
• Chirurgische Prinzipien:
  • Nicht beherrschbare Ulkuskomplikationen: Magenteilresektion
  • Säuresekretion reduzieren: Vagotomie
• Verfahren:
  • Selektive proximale Vagotomie: Durchtrennung der Vagusäste, welche die Säuresekretion stimulieren
  • Trunkuläre Vagotomie: Durchtrennung des Truncus vagalis anterior und posterior, N. vagus am distalen Ösophagus
  • Magenteilresektion:
    • Vagotomie und Antrektomie: entfernt den säurebildenden Teil des Magens
    • Partielle Gastrektomie: entfernt den Teil des Magens, der das Magengeschwür enthält
    • Rekonstruktion für eine partielle Gastrektomie erforderlich: durch gastroduodenale (Billroth I) oder gastrojejunal (Billroth II) Anastomose

Komplikationen

Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen)

• Patient*innen stellen sich mit Hämatemesis und/oder Melena vor.
• Kann chronisch/niedriggradig sein und sich in Form einer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen präsentieren
• Klassifikation der Blutungsaktivität bei gastroduodenlaen Ulzera erfolgt nach Forrest:
  • Forrest I: Aktive Blutung (a: spritzend arteriell, b: Sickerblutung)
  • Forrest II: Inaktive Blutung (a: mit sichtbarem Gefäßstumpf, b: koagelbedeckte Läsion, c: hämatinbelegte Läsion)
  • Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen
• Akute Blutungen werden in der Regel endoskopisch behandelt (Unterspritzung, Sklerosierung, Ligatur, Koagulation).
• Dieulafoy-Läsion: Gefäßfehlbildung im Magen Magen Magen (Submukosa), die ulzeriert und massive Blutungen verursacht
• Eine Operation kann erforderlich sein, wenn die Kontrolle endoskopisch nicht erreicht werden kann.

Perforation

• Plötzliches Auftreten schwerer Bauchschmerzen, später dann diffus (Beginn einer Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma), Tachykardie
• Eine Notfalloperation ist erforderlich.
• Gedeckte Perforation:
  • Abgemauerte Perforation oder Perforation in den Retroperitonealraum
  • Symptome nicht so ausgeprägt wie bei einer freien Perforation; subakuter Beginn
  • Führt häufig zu einer Abszessbildung oder Fisteln zu den umliegenden Organen (Kolon, Gallengang, Blutgefäße)

Magenausgangsstenose

• Mechanische Obstruktion durch peripylorische Entzündung Entzündung Entzündung und Narbenbildung
• Die Erstlinienbehandlung ist die Eradikation von H. pylori H. pylori Helicobacter und PPIs.
• Endoskopische Dilatation beim Versagen der medizinischen Behandlung
• Chirurgische Intervention als letzter Ausweg

Karzinomatöse Entartung eines Ulcus ventriculi

• Adenokarzinom
• MALT-Lymphom MALT-Lymphom MALT-Lymphom (Schleimhaut-assoziiertes Lymphgewebe)
• Beide im Zusammenhang mit chronischer H.-pylori-Infektion und atrophischer Gastritis Gastritis Gastritis

Differentialdiagnosen

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): Leitsymptom ist ein epigastrisches/substernales Brennen, es treten aber auch Verdauungsbeschwerden, Reguritationen oder thorakale Schmerzen auf. Eine unzureichend schließender unterer Ösophagussphinkter kann prädispositionierend sein. Die gastroösophageale Refluxkrankheit kann durch die aufsteigende Magensäure zu einer Schleimhautschädigung der unteren Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre) führen.
• Magenkarzinom Magenkarzinom Magenkarzinom: kann im Frühstadium asymptomatisch sein, manifestiert sich jedoch typischerweise mit Blähungen, frühem Sättigungsgefühl, Dysphagie Dysphagie Dysphagie und Gewichtsverlust. Die Diagnose wird durch eine Endoskopie mit Biopsie gestellt.
• Gastritis Gastritis Gastritis: Entzündung Entzündung Entzündung der Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen. Eine H. pylori-Infektion ist die häufigste Ursache (Typ-B-Gastritis). Eine Gastritis Gastritis Gastritis kann mit gastroduodenalen Ulzera koexistieren und mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit und Dyspepsie einhergehen. Die Endoskopie kann Schleimhautreizung/-atrophie zeigen.
• Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis/ Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis: Gallensteine, welche den Ductus cysticus verlegen, mit oder ohne begleitende Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege. Die häufigsten Symptome sind Schmerzen im rechten oberen Quadranten und epigastrische Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Häufig lässt sich eine Druckschmerzhaftigkeit im rechten oberen Quadranten feststellen. Die Abdomensonografie ist diagnostisch das Mittel der ersten Wahl.
• Virale Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis: akute selbstlimitierende Erkrankung mit diffusen Bauchschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Kann auch mit Fieber Fieber Fieber einhergehen. Wässriger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) ist ein charakteristisches Merkmal.
• Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Eine Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis kann akut oder chronisch verlaufen und zeigt sich in der Regel mit in den Rücken ausstrahlenden, gürtelförmigen Oberbauchschmerzen. Häufig zeigt sich auch Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Blähungen. In den Laboruntersuchugen zeigen sich erhöhte Amylase- und Lipasewerte.
• Akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom): ein Sammelbegriff für thorakale Beschwerden. Dazu zählen die Krankheitsbilder eines ST-Hebungsinfarkts, Nicht-ST-Hebungsinfarkts und einer instabile Angina pectoris instabile Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom). Obligat ist eine instabilen Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom), die sich mit retrosternalen Schmerzen oder Druckgefühl mit einer Ausstrahlung in den Arm, Hals, Unterkiefer, aber auch vegetativen Begleitsymptomen präsentiert. Ein Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) zeigt gegebenenfalls Veränderungen aufgrund von einer Myokardischämie/-infarkt.