Gedeihstörung

Überblick

Definition

Gedeihstörung bezeichnet eine suboptimale Gewichtszunahme und ein suboptimales Wachstum bei Kindern. Gedeihstörung ist definiert als ein Absinken unter die 3. Perzentile (BMI oder Gewicht) für Alter und Geschlecht oder ein Gewichtsverlust, der 2 Hauptperzentil-Linien auf standardisierten Wachstumstabellen in einem Zeitraum von 6 Monaten überschreitet. Die Gedeihstörung geht oft mit einer Beeinträchtigung der motorischen und psychosozialen Entwicklung einher.

Definitionskriterien:

• Gewicht oder BMI mehrfach unter der 3. Perzentile für Alter und Geschlecht
• Unzulässiges Verhältnis von Körperlänge zu Gewicht < 70–79 %
• Fehlender Zuwachs an Länge und/oder Gewicht > 2 Hauptperzentil-Linien in einem Zeitraum von 6 Monaten
• > 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert für vergleichbare Gleichaltrige gleichen Alters und Geschlechts

Epidemiologie

• Je nach den Kriterien für Untergewicht 2–24 % der stationären Kinder mit Gedeihstörung
• Assoziation mit niedrigerem sozioökonomischem Status oder psychosozialen Stressfaktoren
• Risikofaktoren:
  • Frühgeburtlichkeit
  • Intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Entwicklungsverzögerung
  • Kongenitale Anomalie
  • Intrauterine Arzneimittelexposition
  • Bleivergiftung
  • Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Stoffwechselentgleisung

Ätiologie

Gedeihstörungen sind ein Indikator für eine zugrunde liegende Pathologie oder psychosoziale Beeinträchtigung. Die Ursachen für Gedeihstörungen werden nach unzureichender Kalorienaufnahme, Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption, erhöhtem Stoffwechselbedarf oder ineffizienter Kalorienverwertung unterschieden.

Unzureichende Kalorienzufuhr (90 % der Fälle)

• Nicht organisch:
  • Unterernährung
  • Kindesmissbrauch/Vernachlässigung
  • Psychosoziale Deprivation
  • Soziale Faktoren: Armut, wirtschaftliche Stressfaktoren, Eheprobleme, Familienprobleme
• Organisch:
  • Kraniofaziale Anomalien (gestörte Saugfähigkeit)
  • Chronische Krankheit
  • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Schwerer gastroösophagealer Reflux

Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption

• Zöliakie Zöliakie Zöliakie
• Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (englisches Akronym: CF)
• Unverträglichkeit von Milcheiweiß
• Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom
• Chronische Diarrhöe

Ineffiziente oder mangelhafte Verwertung von Kalorien

• Chromosomale Syndrome
• Intrauterine Wachstumsrestriktion
• Schwere Frühgeburtlichkeit
• Stoffwechselstörungen (z. B. angeborene Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose)
• Angeborene Infektionen
• Störungen des Aminosäure- oder organische Säurenstoffwechsel

Gesteigerte Stoffwechselanforderungen

• Angeborene Kardiopathien
• Kongenitale Thyreotoxikose Thyreotoxikose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
• CF
• Maligne Erkrankungen
• Chronische Infektionen (z. B. HIV HIV Retroviren: HIV, Immundefizienz)

Klinik

Da die Diagnose im Langzeitverlauf von Wachstumsdiagrammen gestellt wird, werden die Fälle häufig bei der Routineuntersuchung des Kindes oder in der Notaufnahme wegen Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration und Lethargie entdeckt.

Anamnese

• Pränatal:
  • Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung bei der Geburt
  • Exposition gegenüber Toxoplasmose Toxoplasmose Toxoplasma/Toxoplasmose, anderen Erregern, Röteln Röteln Röteln-Virus, Zytomegalievirus Zytomegalievirus Zytomegalievirus (CMV) oder Herpes-simplex-Infektion (englisches Akronym: TORCH)
  • Mütterlicher Zigaretten- oder Drogenkonsum
• Perinatal:
  • Geburtsgewicht
  • Fütterungsmuster und -technik
• Medizinisch:
  • Impfungen, Meilensteine der Entwicklung, Infektionen in der Vergangenheit
  • GI-Anamnese mit Hinweis auf eine Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption
• Soziales:
  • Analyse der wirtschaftlichen, finanziellen und sozialen Unterstützungskreise
  • Wahrnehmung der Kinderbetreuung durch die betreuenden Personen
• Ernährungsbezogene Anamnese:
  • Nahrungsmittelallergien
  • Vitamin-Ergänzungsmittel

Körperliche Untersuchung

• Beobachtung der Dynamik mit der Betreuungspersonen:
  • Apathie
  • Technik des Stillens
• Anzeichen von Vernachlässigung:
  • Ungepflegtes Kind
  • Ausgedehnter Windelausschlag
  • Ungeeignete Kleidung für die Saison
• Unterernährung oder Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration:
  • Eingesunkene Fontanelle Fontanelle Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion
  • Keine Tränen beim Weinen
  • Muskelschwund
  • Schläfrig
• Entwicklungsverzögerung: Hypotonie Hypotonie Hypotonie und anhaltende geballte Fäuste im Kindesalter
• Kardiopulmonal (kongenitale Kardiopathie):
  • Langsames Füttern, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Diaphorese beim Füttern, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Unruhe und Diaphorese im Schlaf
  • Zyanose, Herzgeräusche Herzgeräusche Herztöne und Herzgeräusche und -geräusche und/oder ein hyperdynamisches Präkordium
• Endokrinologisch:
  • Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: Verstopfung und verminderte Aktivität
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus: Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere und Polydipsie

Diagnostik

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Anamnese und körperliche Untersuchung führen zu bestätigenden Labortests und weisen direkt auf die zugrunde liegende Ätiologie hin.

• Blutbild:
  • Großes Blutbild: Leukopenie, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie → Immundefizienz
  • Eisenstatus → Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Inflammationsmarker: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und CRP → zugrundeliegende Inflammation
  • Biochemie:
    • Elektrolytungleichgewichte: Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie → Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen/Dehydratation
    • ↓ Albumin → Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen
    • Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
    • Harnstoff und Kreatinin → Nierenfunktion
    • Leberfunktionstests
    • Vitaminspiegel (vor allem Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen)
  • Allergietestung auf Milchproteine
  • Hormonuntersuchungen:
    • TSH, T3/T4
    • Wachstumshormone
  • Untersuchung auf angeborene Stoffwechselstörungen
• Spezifische Tests zur Bestätigung der zugrunde liegenden Ursache:
  • Chlorid-Schweißtest → Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
  • Mangel an Gewebstransglutaminase → Zöliakie Zöliakie Zöliakie
• Bildgebende Verfahren:
  • Röntgenaufnahme des Thorax: Anomalie der Herzsilhouette → kongenitale Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
  • Röntgen Röntgen Röntgen Knochen Knochen Aufbau der Knochen: multiple Frakturen in verschiedenen Stadien → Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis oder Kindesmissbrauch
• GI-Aufnahmen → Ausschluss eines anatomischen Defekts

Therapie

Bei der Behandlung von Gedeihstörungen wird ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt, insbesondere bei nichtorganischen Ursachen.

• Nicht-organische Gedeihstörung: Verbesserung des psychosozialen Wohlbefindens und der Ernährung
  • Stillberater*in zur Einweisung der Mutter* über das richtige Anlegen und die Fütterungsroutine
  • Diätassistent*in zur Bewertung der Qualität der Nahrungsaufnahme
  • Einbeziehung von Kinderpsycholog*innen und Sozialarbeiter*innen in Fälle von Missbrauch und Trauma
  • Ernährungsphysiologische Rehabilitation
  • Unterstützung für betreuende Personen
  • Krankenhausaufenthalt notwendig, wenn:
    • Schwere Unterernährung (Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung)
    • Jeder Fall von Verdacht auf Missbrauch (zur Sicherheit und für eine vollständige Untersuchung)
• Organische Gedeihstörung: Therapie der zugrunde liegenden Ursache

Komplikationen

Ein Refeeding-Syndrom kann bei Patient*innen auftreten, die wegen schwerer chronischer Unterernährung behandelt werden.

• Die Wiedereinführung von Kohlenhydraten führt zu:
  • Erhöhter Insulinspiegel → Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie, Müdigkeit, Schwäche und Verwirrung
  • Salz- und Wassereinlagerungen → Ödeme
  • Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypophosphatämie → Herzrhythmusstörungen
• Vorbeugung durch langsame Kalorienzufuhr und Vitaminergänzung

Prognose

• Bei einer nichtorganischen Gedeihstörung: Normalisierung des Gewichts in der Regel innerhalb von 6 Monaten unter Therapie
• Bei ausbleibender Therapie:
  • Schwere kognitive Entwicklungsverzögerung
  • Kleinwüchsigkeit
  • Immundefizienz

Klinische Relevanz

Differentialdiagnosen

Die folgenden Bedingungen können ähnlich wie bei einer Gedeihstörung auftreten und müssen berücksichtigt werden:

• Konstitutionelle Wachstumsverzögerung: führt zu präpubertärem Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern, führt aber ohne Intervention zu normaler Erwachsenengröße. Das Kind ist in der Regel bei der Geburt normal groß, aber die Wachstumsrate sinkt im Alter von 3–6 Monaten. Im Alter von 3 Jahren liegt das Wachstum im Bereich der 2. bis 5. Perzentile. Die Kinder sind in der Regel gesund, aber klein und haben keine pathologische Ursache für die Wachstumsverzögerung. Die Pubertät Pubertät Pubertät verzögert sich oft, und das Wachstum dauert länger als normal. Die Größe eines Erwachsenen ist normal.
• Frühgeburtlichkeit: Frühgeborene, die mit einem geringeren Gewicht geboren werden und zusätzlichen Herausforderungen ausgesetzt sind (z. B. Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme und erhöhte Stoffwechselanforderungen), sind in der Regel klein. Das korrigierte Alter, das die Frühgeburtlichkeit des Kindes berücksichtigt, muss verwendet werden, um die Größe des Kindes in Wachstumstabellen darzustellen und sicherzustellen, dass die richtige Perzentile hervorgehoben wird.

Ursachen von Gedeihstörungen

Unzureichende Kalorienzufuhr:

• Kindesmissbrauch/Verwahrlosung: Kindesvernachlässigung ist entweder die unzureichende Bereitstellung einer angemessenen Ernährung oder die Vorenthaltung von Nahrung als Strafe. Kindesmissbrauch/Vernachlässigung ist eine häufige Ursache für Gedeihstörungen. Ärzt*innen sind gesetzlich verpflichtet, den Verdacht auf Kindesmissbrauch/Verwahrlosung den zuständigen Behörden zu melden.
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (englisches Akronym: GERD): Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre), hauptsächlich aufgrund einer verstärkten Entspannung des unteren Speiseröhrensphinkters. Kinder, die an GERD leiden, verlieren an Gewicht, weil sie den Nahrungsinhalt nicht lange genug behalten können, um Kalorien zu gewinnen. Selten kann der Reflux zu Geschwüren führen, die Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und Eisenmangel zur Folge haben.

Malabsorptive Ursachen:

• Zöliakie Zöliakie Zöliakie: eine Erkrankung des Magen-Darm-Trakts, die durch eine immunvermittelte Reaktion auf glutenhaltige Lebensmittel gekennzeichnet ist und zu Enteritis und Nährstoffmalabsorption führt. Bei Patient*innen mit Zöliakie Zöliakie Zöliakie tritt die Gedeihstörung erst nach der Einführung fester Nahrung auf.
• Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (englisches Akronym: CF): eine autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, die durch das Fehlen oder die verminderte Funktion des Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR)-Proteins verursacht wird. Patient*innen mit CF haben aufgrund ihrer chronischen Atemwegserkrankung einen erhöhten Kalorienbedarf. Die meisten entwickeln eine Pankreasinsuffizienz. Fettmalabsorption und Gedeihstörung entstehen durch die Unfähigkeit, Pankreasenzyme zu sekretieren.
• Chronischer Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö): in der Regel symptomatisch für eine zugrundeliegende malabsorptive Pathologie, die von einer Milcheiweißallergie bis hin zur Zöliakie Zöliakie Zöliakie reicht. Bei Patient*innen mit chronischer Diarrhöe tritt eine Gedeihstörung in der Regel im Kindesalter auf. Die Therapie besteht darin, die zugrunde liegende Ursache zu finden und zu behandeln, um eine angemessene Ernährung aufrechtzuerhalten.

Erhöhter Kalorienbedarf:

• Angeborene Herzerkrankung (zyanotisch oder azyanotisch): erhöhter Kalorienbedarf aufgrund des erhöhten Stoffwechselbedarfs von Geweben mit verminderter Blutversorgung. Im Allgemeinen führen alle chronischen Krankheiten zu einer Gedeihstörung, da sie einen erhöhten Kalorienbedarf zur Aufrechterhaltung des Stoffwechsels erfordern.