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Gefäßchirurgie

Gefäßchirurgie

Die Gefäßchirurgie ist das Spezialgebiet der Medizin, das sich auf die chirurgische Behandlung von Pathologien des peripheren Kreislaufs konzentriert. Das Hauptziel der meisten vaskulären Verfahren besteht darin, die Kreislauffunktion der betroffenen Gefäße durch Lösen von Verschlüssen oder durch Umleiten des Blutflusses (z. B. Bypass) wiederherzustellen. Der chirurgische Eingriff ist entweder offen oder endovaskulär. Gefäßinterventionen erfordern einen multidisziplinären Ansatz, der Gefäßchirurg*innen, interventionelle Radiolog*innen, Anästhesist*innen, Krankenpfleger*innen, Physiotherapeut*innen und Ergotherapeut*innen umfasst.

Aktualisiert: 26.07.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Anlage eines Dialyseshunts (Arteriovenöse (AV) Fisteln)

Definition

Ein Dialyseshunt ist eine chirurgisch angelegte Anastomose zwischen einer Arterie und einer Vene. Dieses Verfahren wird üblicherweise bei Personen mit terminaler Niereninsuffizienz durchgeführt, die einen permanenten Gefäßzugang für die Hämodialyse benötigen.

Indikationen

  • Notwendigkeit einer Hämodialyse aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz
  • Glomeruläre Filtrationsrate Glomeruläre Filtrationsrate Nierenfunktionstests ca. 30 ml/min
  • Unmittelbarer Dialysebedarf
  • Indikation zeitig stellen, da Shunt 6 Wochen lang nach der OP vor dem ersten Nutzen „reifen“ muss

Kontraindikationen (relativ)

Verfahren

Präoperative Betreuung:

Im OP:

Operative Betreuung:

  • Zu den gängigsten AV-Fisteltechniken gehören:
    • Radiozephale Fisteln
    • Brachiozephale Fistel
    • Transponierte brachiobasilische Fistel
  • Empfohlen, dies am nichtdominanten Arm durchzuführen
  • Zugang so distal wie möglich platziert

Radiozephale Fistel (Brescia-Cimino-Fistel):

  1. Am Handgelenk Handgelenk Handgelenk wird ein Querschnitt vorgenommen.
  2. Die Arteria radialis Arteria radialis Unterarm und die V. cephalica werden präpariert.
  3. An der A. radialis wird eine anterolaterale Arteriotomie und an der V. cephalica eine entsprechende Venotomie vorgenommen.
  4. Die beiden Gefäße werden mit einem nicht resorbierbaren Nahtmaterial anastomosiert.

Brachiozephale Fistel (Kaufmann-Fistel, in der Ellenbeuge Ellenbeuge Ellenbeuge (Fossa cubitalis)):

  1. Über der Fossa antecubitalis wird ein Querschnitt vorgenommen.
  2. Die Arteria brachialis Brachialis Arm und die V. cephalica werden präpariert.
  3. Arteriotomie und Venotomie werden an jedem Gefäß durchgeführt.
  4. Die Gefäße werden mit einem nicht resorbierbaren Nahtmaterial anastomosiert.

Zentrale Basilikafistel:

  1. Distal der Fossa antecubitalis wird eine transversale Inzision vorgenommen.
  2. Die Arteria brachialis Brachialis Arm und die V. basilica werden präpariert.
  3. In der distalen Armarterie wird eine Arteriotomie vorgenommen.
  4. Die distale V. basilica wird ligiert und durchtrennt, sodass ein freies Ende verbleibt.
  5. Ein Ende der V. basilica wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an die Arteriotomie der A. brachialis Brachialis Arm anastomosiert.

Letzte Schritte:

  • Die vaskuläre Doppler-Bildgebung wird verwendet, um die Durchgängigkeit zu bestätigen.
  • Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial schichtweise verschlossen und von Rückständen (z. B. Blut, Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie) gereinigt.
  • Über die Operationswunde werden sterile Gaze und ein Verband gelegt.
  • Folgendes ist zu dokumentieren:
    • Schnittzeit
    • OP Ende
    • Durchgeführte Schritte
    • Aufgetretene Komplikationen

Postoperative Betreuung:

Beobachtung im Aufwachraum bei Bedarf für 6 Stunden oder je nach Einzelfall direkt auf die Stationen verlegen

Fistelpflege:

  • Überwachung während der Dialysesitzungen.
  • Die Fistel sollte auch von Ärzt*innen bei Routineterminen untersucht werden.
  • Stelle sollte sauber gehalten werden; Vermeiden von Kleidung und Schmuck über der Fistelstelle, um eine Einschränkung des Durchflusses zu vermeiden.
  • Baden und alltägliche Aktivitäten können nach Abheilung der OP Wunde wieder aufgenommen werden.

Komplikationen

  • Steal-Syndrom:
    • Blut, das in die Extremität eindringt, bewegt sich durch die Fistel, ohne in die Kapillaren Kapillaren Kapillaren einzudringen.
    • Klinisches Erscheinungsbild: Handschmerzen Handschmerzen Hand- und Handgelenksschmerzen, Kälte, sensorische und/oder motorische Dysfunktion, Zyanose oder Blässe der Finger und reduzierter oder fehlender Puls
    • Sekundär zu verminderter Durchblutung der distalen Extremität
  • Thrombose
  • Hämatom
  • Blutung
  • Ödem
  • Aneurysma/Pseudoaneurysma:
    • Häufige Komplikation durch wiederholte Nadelstiche während der Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
    • Um diese Komplikation zu vermeiden, sollte die Nadel an verschiedenen Stellen in einem rotierenden Muster eingeführt werden.
  • Fistelinfektion
  • Zentralvenöse Stenose
  • Ausbleiben der Reifung: am häufigsten aufgrund einer Anastomosenstriktur
Arteries of the forearm

Arterien des Unterarms

Bild von BioDigital , bearbeitet von Lecturio.
Superficial veins of the forearm

Oberflächliche Venen des Unterarms

Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio.
Blick in die tiefe Schicht der Fossa cubitalis.

Blick in die tiefe Schicht der Fossa cubitalis.

Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio
Arteriovenous fistula

Arteriovenöse Fistel

Bild : „Blausen 0049 ArteriovenousFistula“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Thrombektomie/Embolektomie

Definition

Die Thrombektomie ist ein interventionelles Verfahren, bei dem ein Thrombus chirurgisch über endovaskuläre Vorrichtungen unter bildgebender Führung aus einem Gefäß entfernt wird.

Klassifikation

  • Pullback-Thrombektomie mit einem Ballonkatheter
  • Aspirations-(Saug-)Thrombektomie
  • Fragmentierung:
    • Recirculation Thrombektomie ist eine Technik zur Entfernung von Blutgerinnseln, bei der das Blut durch eine Maschine geleitet wird, die den Thrombus in mikroskopische Fragmente zerlegt.
    • Nonrecirculation Thrombektomie ist eine Technik zur Entfernung von Blutgerinnseln, bei der der Thrombus in größere Fragmente zerlegt wird, die dann aus dem Körper entfernt werden.
  • Energy-assisted Thrombektomie ist eine Technik zur Entfernung von Blutgerinnseln, bei der Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), Laser oder Radiofrequenz verwendet wird, um den Thrombus aufzulösen (lyse) und zu entfernen.

Indikationen

  • Schlaganfall: Verletzung des Hirngewebes nach Unterbrechung des Blutflusses ( ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt)) oder aktiver Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall) mit charakteristischen neurologischen Defiziten (Thrombektomie wird durch die Neuroradiologie durchgeführt)
  • Myokard Infarkt: Verletzung des Myokards aufgrund von Ischämie, gekennzeichnet durch einen Anstieg der Herzenzyme (insbesondere Troponin T), EKG-Veränderungen, die auf eine Ischämie in 2 zusammenhängenden Ableitungen hindeuten, und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen (Thrombektomie wird durch die Kardiologie ( Herzkatheter Herzkatheter Herzchirurgie) oder Kardiochirurgie (Bypass-OP) durchgeführt)
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE): potenziell tödlicher Zustand, der als Folge einer intraluminalen Obstruktion der Hauptpulmonalarterie oder ihrer Äste durch Material (z. B. Thrombus, Luft, Fruchtwasser oder Fett) auftritt.

Kontraindikationen (relativ)

  • Intrakranielle Blutung
  • Großer Infarktkern mit minimaler Penumbra
  • Verschluss kleiner Gefäße
  • Koagulopathien
  • Unkontrollierter Bluthochdruck

Verfahren

Präoperative Betreuung:

  • Nüchtern vor OP bei elektiven Eingriff (in Notfallsituation ist OP trotzdem möglich)
  • Erläuterung des Verfahrens, der Vorteile, der Risiken und Alternativen im Rahmen der Aufklärung
  • Laborwerte:
    • Thrombozytenzahl > 50.000
    • PTT und PT innerhalb akzeptabler Bereiche
    • Nierenfunktion
    • HbA1c
  • Diagnostische Bilder: Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), Kopf-CT-Scan
  • Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien werden vor dem Eingriff ausgesetzt.

Im OP:

Operative Betreuung:

Es gibt mehrere Thrombektomietechniken. Im Folgenden werden ein Ballonkatheter und ein Stent zur Thrombusentfernung verwendet.

  1. Ein Ballonkatheter wird durch eine Leistenpunktion eingeführt.
  2. Der Katheter wird vorgeschoben, bis er den Thrombus erreicht.
  3. Ein Führungsdraht wird durch den Thrombus vorgeschoben.
  4. Ein Mikrokatheter wird über den Führungsdraht und durch den Thrombus geführt.
  5. Ein Stent wird eingesetzt, und sobald er den Thrombus erreicht, wird er innerhalb des Gefäßes eingesetzt.
  6. Die Vorsprünge des Stents sichern den Thrombus an seiner Oberfläche.
  7. Durch den Ballonkatheter wird Kontrastmittel injiziert, um die Durchgängigkeit des Gefäßes zu gewährleisten.
  8. Der Ballon wird aufgeblasen, um den Fluss vorübergehend zu beschränken und die Entfernung des Stents mit dem Thrombus und dem Mikrokatheter zu ermöglichen.
  9. Angiographie Angiographie Herzchirurgie wird durchgeführt, um zu überprüfen, ob der Thrombus vollständig entfernt wurde.
  10. Der Ballonkatheter wird entfernt.

Letzte Schritte:

  • Über die Operationswunde werden sterile Gaze und ein Verband gelegt.
  • Folgendes ist zu dokumentieren:
    • Schnittzeit
    • OP Ende
    • Durchgeführte Schritte
    • Aufgetretene Komplikationen

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung:

  • Beobachtung im Aufwachraum; später Verlegung auf Station. Personen mit neurologischen Erkrankungen müssen möglicherweise auf die neurochirurgische Intensivstation aufgenommen werden.
  • Enge Überwachung von:
  • Neurologische Untersuchung

Komplikationen

  • Ablösung von embolischem Material
  • Stenose an der Thrombektomiestelle
  • Gefäßperforation oder Dissektion
  • Leisten-/retroperitoneale Hämatome
  • Reokklusion (aufgrund von Thrombozytose oder vorbestehender Stenose)
Extraktion von Thrombus

Extraktion des Thrombus

Bild: „CCR-8-202_F2“ von Dimitrios Alexopoulos* und Periklis A Davlouros. Lizenz: CC BY 2.5

Peripherer Arterienbypass (PAB)

Definition

Ein PAB (auch peripherer vaskulärer Bypass) ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem ein Transplantat verwendet wird, um die Durchblutung eines Segments des arteriellen Kreislaufs distal eines Verschlusses wiederherzustellen. Dieses Verfahren kann in potenziell jedem Umlaufsegment durchgeführt werden.

Indikationen

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK) (PAVK): Obstruktion des arteriellen Lumens, häufig als Folge von Arteriosklerose oder Thrombose, die zu einer verminderten Durchblutung der viszeralen Organe oder der distalen Gliedmaßen führt. Die Betroffenen können anfangs asymptomatisch sein und später Organdysfunktionen, Claudicatio, Hautverfärbungen, ischämische Geschwüre oder Gangrän entwickeln.
    • Eine Verengung im Herzen wird als koronare Herzkrankheit bezeichnet.
    • Eine Verengung im Gehirn wird als zerebrovaskuläre Erkrankung bezeichnet.
    • Eine Verengung der Nieren Nieren Niere wird als renovaskuläre Erkrankung bezeichnet.
    • Eine Verengung der Beine kann beim Gehen Schmerzen in den Beinen verursachen (Claudicatio intermittens)
    • Rauchen ist der stärkste Risikofaktor für eine PAVK
  • Traumatische arterielle Verletzungen
  • Aneurysmen

Kontraindikationen (relativ)

Verfahren

Präoperative Betreuung:

Im OP:

Operative Betreuung:

Das Verfahren selbst kann je nach chirurgischer Anatomie und Lage der Stenose stark variieren. Das zugrunde liegende Prinzip der PAB besteht jedoch darin, proximale und distale Anastomosen in krankheitsfreien Segmenten zu etablieren. Einige Beispiele für PAB sind:

  1. Iliofemoraler Bypass: Die ipsilaterale oder kontralaterale Beckenarterie wird mit der gemeinsamen Femoralarterie (Englisches Akronym: CFA) verbunden
  2. Aortobifemoraler Bypass: Die abdominale Aorta wird mit beiden CFAs verbunden
  3. Femoropoplitealer Bypass: Die A. poplitea wird mit einer einzigen Femoralarterie verbunden

Transplantate werden aus organischen (z. B. entnommene Stammvene) oder künstlichen (z. B. Polytetrafluorethylen) Materialien hergestellt.

Letzte Schritte:

  • Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial schichtweise verschlossen und von Rückständen (z.B. Blut, Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie) gereinigt.
  • Über die Operationswunde werden sterile Gaze und ein Verband gelegt.
  • Folgendes ist zu dokumentieren:
    • Schnittzeit
    • OP Ende
    • Durchgeführte Schritte
    • Aufgetretene Komplikationen

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung:

  • Beobachtung im Aufwachraum; später Verlegung auf Station
  • Körperliche Untersuchung:
    • Vaskulär: reduzierte Pulse, verlängerte Kapillarfüllzeit, Hämatome
    • Neurologie: Parästhesien, Lähmungen

Komplikationen

  • Surgical Site Infection (SSI): Eine Infektionsart, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff oder innerhalb von 90 Tagen bei Implantation von Prothesenmaterial an oder in der Nähe eines chirurgischen Einschnitts auftritt. Ein SSI wird nach der Tiefe klassifiziert – oberflächlich, tief oder Organ betreffend.
  • Blutung/Hämatom
  • Aneurysma/Pseudoaneurysma
  • Versagen von Anastomosen
  • Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
  • Transplantatverschluss
  • Benachbarte Nervenverletzung
Beispiel für ein Bypass-Transplantat

Beispiel für ein Bypass-Transplantat

Bild von Lecturio.

Karotis-Endarteriektomie (Englisches Akronym: CEA)

Definition

Eine CEA ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem eine atherosklerotische Plaque manuell aus der Arteria carotis communis und/oder der A. carotis interna entfernt wird. Die therapeutischen Ziele bestehen darin, den normalen Blutfluss wiederherzustellen und die Wahrscheinlichkeit einer Embolie zu verringern.

Indikationen

  • Unterscheidung zwischen symptomatischer und asymptomatischer Karotisstenose Karotisstenose Transitorische ischämische Attacke (TIA) und Risiko-Nutzen-Abwägung als Grundlage für eine Operationsentscheidung (siehe hierzu die Leitlinien zur Karotisstenose Karotisstenose Transitorische ischämische Attacke (TIA))
  • Der Nutzen einer Operation muss die Risiken überwiegen, zu denen auch ein Schlaganfall gehört.
  • Symptomatische Stenose: Stenosierungsgrad > 50 % nach NASCET-Standard
  • Asymptomatische Stenose: Stenosierung von > 60 % und wenn die Summe von Mortalität und Morbidität der Behandlung < 3 % (bezogen auf 30 Tage) und die Lebenserwartung >5 Jahre beträgt

Kontraindikationen (relativ)

  • Sehr kranke und symptomatische Patient*innen, die sich einem offenen chirurgischen Eingriff nicht unterziehen können
  • Positive Anamnese für eine Strahlentherapie am Hals
  • Personen mit hoher Wahrscheinlichkeit schlechter Ergebnisse müssen sorgfältig ausgewählt werden.
    • Hohes Alter (> 70 Jahre)
    • Schwere Herzkrankheit
    • Schwere Lungenfunktionsstörung
    • Niereninsuffizienz oder -versagen
    • Schlaganfall als Indikation zur Endarteriektomie

Verfahren

Präoperative Betreuung:

Im OP

  • In Rückenlage
  • I.v. Zugang

Operative Betreuung:

  1. Eine Inzision wird entlang der medialen Grenze des M. sternocleidomastoideus vorgenommen.
  2. Der Platysmamuskel und die Weichteile werden präpariert, bis die Karotisscheide erreicht ist.
  3. Die Karotisscheide wird vorsichtig eingeschnitten und die Halsschlagader freigelegt.
  4. Die kompromittierte Arterie wird proximal und distal zum Plaque abgeklemmt.
  5. Am Gefäß wird eine Arteriotomie durchgeführt, und die Operation schreitet fort, bis beide Enden der Plaque erreicht sind.
  6. Die Plaque wird aus dem Gefäß entfernt (die Gefäßwand kann um die Plaque herum gestülpt werden).
  7. Die Arterienwand wird mit einem Pflaster repariert, das das Gefäßlumen erweitert. Das Pflaster kann aus organischem (z. B. Venen-, Rinderpflaster) oder synthetischem (Dacron) Material bestehen.

Letzte Schritte:

  • Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial schichtweise verschlossen und von Rückständen (z.B. Blut, Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie) gereinigt.
  • Über die Operationswunde werden sterile Gaze und ein Verband gelegt.
  • Folgendes ist zu dokumentieren:
    • Schnittzeit
    • OP Ende
    • Durchgeführte Schritte
    • Aufgetretene Komplikationen

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung:

  • Beobachtung im Aufwachraum; später Verlegung auf Station
  • Stündlich neurologische Untersuchung
  • Blutdruckkontrolle

Komplikationen

  • Blutung
  • Hämatom im Nacken
  • Infektion der Operationsstelle
  • Dysphagie Dysphagie Dysphagie
  • Myokard Infarkt
  • Zerebrales Hyperperfusionssyndrom: Ein klinisches Bild als Folge einer erhöhten zerebralen Perfusion nach Carotis-Endarteriektomie, das durch ipsilaterale Kopfschmerzen, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter und fokale neurologische Defizite gekennzeichnet ist. Unbehandelt kann eine zerebrale Hyperperfusion zu einem schweren Hirnödem oder einer intrazerebralen oder subarachnoidalen Blutung führen.
  • Hirnnervenverletzung (N. Hypoglossal, N. Vagus, N. Glossopharyngeal und N. Facialis)
  • Perioperativer Schlaganfall oder TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA)
Major branches of the external carotid artery

Hauptäste der A. carotis externa

Bild von BioDigital , bearbeitet von Lecturio
Retropharyngeal space

Querschnitt der Strukturen des Halses. Zu Beachten ist die Lage der Karotisscheiden tief in den Platysma- und Sternocleidomastoideus-Muskeln sowie die Ausrichtung des Inhalts innerhalb der Karotisscheide.

Bild von Lecturio.

Quellen

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  6. Delaney, C., Netter, F. (2021). Netter’s Surgical Anatomy and Approaches. Elsevier.
  7. Marsh, A. M., Genova, R., Buicko, J. L. (2021). Dialysis fistula. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559085/ (Zugriff am 24. Oktober 2021).
  8. Allon, M. (2021). Overview of hemodialysis arteriovenous fistula maintenance and thrombosis prevention. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemodialysis-arteriovenous-fistula-maintenance-and-thrombosis-prevention (Zugriff am 02. November 2021).
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  10. Mathews, S., De Jesus, O. (2021). Thrombectomy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562154/
  11. Alexopoulos, D., Davlouros, P. A. (2012). Thrombus extraction catheters vs. angiojet rheolytic thrombectomy in thrombotic lesions/SV grafts. Current Cardiology Reviews. 8, 202–208. https://doi.org/10.2174/157340312803217265 
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  13. Samaniego, E., Hasan, D. (2019). Acute stroke management in the era of thrombectomy. Cham: Springer.
  14. Schwartz, S., Robinson, M. (2019). Carotid endarterectomy (cadaver). Journal of Medical Insight. https://jomi.com/article/260.1/Carotid-Endarterectomy-(Cadaver)
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  17. Fairman, R. M., Jim, J. (2021). Carotid endarterectomy. UpToDate, Post, Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. https://www.uptodate.com/contents/carotid-endarterectomy
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  19. Eckstein et al. (2020). Leitlinie (S3) „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose“. AWMF-Registernummer 004-028. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/004-028.html (Zugriff am 05. März 2023).

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Tahere
Tahere S.
Medizinstudentin, Universität Jena
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