Gelbfieber-Virus

Klassifikation

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Eigenschaften des Gelbfieber-Virus

• Taxonomie:
  • Familie: Flaviviridae
  • Gattung: Flavivirus
• RNA-Virus:
  • Einsträngig
  • +-Polarität
  • Linear
• Kugelförmig
• Ikosaedrisch
• Behüllt
• Größe: 40-60 nm

Klinisch relevante Arten

Das Gelbfieber-Virus hat nur einen Serotyp, der die Krankheit Gelbfieber verursacht.

Epidemiologie

• Etwa 200.000 Infektionen pro Jahr weltweit
• Ungefähr 60.000 Todesfälle pro Jahr (WHO, 2016)
• Verbreitung in tropischen Gebieten auf beiden Seiten des Atlantiks:
  • Afrika: von 15° nördlicher bis 18° südlicher Breite
  • Südamerika: 12 Länder und diverse karibische Inseln

Pathogenese

Reservoirs

• Menschen
• Primaten

Infektionsweg

Vektoren:

• Aedes-Stechmücken (Aedes aegypti und Aedes albopictus) in Afrika
• Haemagogus-Mücken in Südamerika

Übertragungszyklus:

• Regenwald (silvatischer Zyklus, “Dschungel-Gelbfieber”):
  • Zyklus zwischen nichtmenschlichen Primaten und Stechmücken
  • Infektion der Menschen bei Arbeit im Dschungel oder Tourismusaktivitäten
• Intermediärer Zyklus (Savannenzyklus):
  • Zwischen Primaten, Menschen und Stechmücken
  • In der afrikanischen Savanne bei Menschen, die in Dschungelrandgebieten leben
• Urbane Regionen (urbaner Zyklus, “urbanes Gelbfieber”):
  • Zwischen Menschen und Stechmücken
  • Aedes aegypti in der Nähe menschlicher Behausungen und infizierte Person, die sich zuvor im Ausland angesteckt hat
  • Epidemierisiko bei ausreichender Dichte

Viraler Replikationszyklus

• Virusbindung über Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren an Zielzellen → Endozytose
• ↓ pH-Wert im Endosom → Verschmelzung der endosomalen Membran mit der Virushülle → Injektion des Nukleokapsids in das Zytoplasma
• Auflösen des Nukleokapsids → Replikation des viralen Genoms im rauen endoplasmatischen Retikulum
• Verarbeitung unreifer Partikel im Golgi-Apparat → Reifung → Freisetzung als infektiöses Virion

Pathophysiologie

• Ernährung der Stechmücke → Virusübertragung auf die Wirtsperson
• Replikation an der Inokulationsstelle (dendritische Zellen)
• Ausbreitung durch Lymphgefäße → regionale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
• Replikation in Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems/ Monozyten Monozyten Zellen des angeborenen Immunsystems
• Ausbreitung über Lymphgefäße → Blutkreislauf → Organe (insbesondere Leber Leber Leber) und Gewebe
• Die Virusvermehrung in Organgeweben führt zu:
  • Eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Degeneration
  • Apoptose
  • Steatosis hepatis
• Auswirkungen:
  • Leberschäden
  • Nierenversagen
  • Hirnödem
  • Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (Englisches Akronym: SIRS)→ Schock Schock Schock: Überblick

Klinik

Die Inkubationszeit beträgt 3-6 Tage. Die Klinik reicht von einer selbstlimitierenden, leicht fiebrigen Erkrankung (in der Mehrzahl der Fälle) bis hin zu einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung.

Initialphase

Die folgenden frühen Symptome sind unspezifisch:

• Fieber Fieber Fieber und Schüttelfrost
• Kopfschmerzen
• Phototophobie
• Malaise
• Myalgien
• Schmerzen im unteren Rücken
• Übelkeit
• Appetitlosigkeit
• Schwindel

Toxische Phase

Nach einer 48-stündigen Remissionsphase entwickelt eine Minderheit der Betroffenen (15 %) Symptome eines schweren Gelbfiebers. In dieser Zeit kommt es zu hohem Fieber Fieber Fieber und Multiorganversagen. 20-60 % der Betroffenen sterben in dieser Phase, wohingegen die Gesamtletalität 10-20 % beträgt.

• Zunehmende relative Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien bei steigendem Fieber Fieber Fieber (Faget-Zeichen)
• Hepatische Funktionsstörung: Ikterus Ikterus Ikterus
• Nierenfunktionsstörung: Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
• Hämorrhagie (aufgrund einer Leberfunktionsstörung und disseminierter intravasale Gerinnung (Englisches Akronym: DIC)):
  • Epistaxis
  • Meläna
  • Hämatemesis ( Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter von Blut oder Blutbestandteilen)
  • Hämaturie
• Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis:
  • Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Epigastrischer Schmerz
• Myokarditis Myokarditis Myokarditis
• ZNS-Funktionsstörungen (aufgrund einer metabolischen Enzephalopathie, eines Hirnödems und/oder einer Hämorrhagie):
  • Delirium
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Koma Koma Koma

Körperliche Untersuchung

Die Befunde hängen von der Schwere der Erkrankung und der Phase der Infektion ab, können aber Folgendes umfassen:

• Vitalzeichen:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Faget-Zeichen
  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Ophthalmologisch:
  • Konjunktivale Injektion
  • Sklerenikterus
• Kutan:
  • Flush (im Gesicht)
  • Ikterus Ikterus Ikterus
  • Petechien
  • Ekchymose
• Abdominal:
  • Epigastrale Schmerzempfindlichkeit
  • Hepatomegalie
• Nieren Nieren Niere:
  • Dunkler Urin
  • Hämaturie

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Spezifische Tests:

• Serologie (ELISA) für IgM-Antikörper
• Nachweis der viralen RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA im Blut mittels PCR
• Zellkultur
• Post mortem: Nachweis von Gelbfieberantigen in der Leber Leber Leber mittels Immunohistochemie
• Cave: Intravitale Leberbiopsien wegen der Blutungsgefahr kontraindiziert

Weiterführende Diagnostik:

• Großes Blutbild:
  • ↓ Leukozyten und Neutropenie Neutropenie Neutropenie (späterer Übergang in Leukozytose möglich)
  • ↓ Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten
• Leberfunktionstests:
  • ↑ AST und ALT
  • ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
• Gerinnungsstudien:
  • ↑ TPZ (Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit) und PTT (partielle Thromboplastinzeit)
  • ↓ Fibrinogen
  • ↑ D-Dimere
• Nierenuntersuchungen:
  • ↑ Harnstoff-Stickstoff (Englisches Akronym: BUN) und Kreatinin
  • ↑ Albuminurie und Proteinurie

Therapie

Es existiert keine kausale Therapie. Die Therapie ist supportiv und ggf. wird eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich, da es schnell zu einer Verschlechterung des Krankheitsbilds kommen kann.

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr
• Vasopressoren bei Schock Schock Schock: Überblick
• Monitoring für:
  • Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
  • DIC
  • Funktionsstörung der Leber Leber Leber
  • Nierenfunktionsstörung

Prävention

• Vektorbekämpfung, u.a. Ausrottung von Brutstätten von Aedes aegypti mit Insektiziden
• Vermeidung von Mücken:
  • Insektenrepellentien
  • Schutzkleidung
  • Moskitonetz
  • Vermeidung stehender Gewässer
• Impfung Impfung Impfung:
  • Lebendimpfung
  • Mind. 10 Tage vor Reiseantritt
  • Lebenslanger Impfschutz
  • Indikationen:
    • Reisen in Endemiegebiete
    • Ggf. Einreisebedingung
  • Spezialisierte Gelbfieber-Impfstellen
  • Kontraindikationen:
    • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
    • Säuglinge < 9 Monate
    • Hühnereiweißallergie

Vergleich der Flavivirus-Arten

Differentialdiagnosen

• Malaria Malaria Malaria: durch Stechmücken übertragbare Infektionskrankheit, die durch Plasmodien verursacht wird. Malaria Malaria Malaria äußert sich häufig durch Fieber Fieber Fieber, Rigor, Diaphorese, Gelbsucht, Bauchschmerzen, hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Hepatosplenomegalie und Niereninsuffizienz. Der Suchtest erfolgt mittels des „dicken Tropfens“ und der Bestätigungstest mittels einen Blutausstrichs. Die Therapie erfordert eine langwierige Einnahme mehrerer Malariamedikamente.
• Lassafieber: hämorrhagisches Fieber Fieber Fieber, verursacht durch das Lassa-Virus Lassa-Virus Lassavirus. Die meisten Lassafieber-Infektionen verlaufen mild und grippeähnlich. Bei einigen Betroffenen kommt es zu schweren Symptomen wie Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion, Hepatitis, Blutungen, Gesichtsschwellungen, Krampfanfällen, Koma Koma Koma und Schock Schock Schock: Überblick. Die Diagnostik erfolgt durch die Serologie und PCR. Die Therapie ist supportiv. In schweren Fällen kommt Ribavirin zum Einsatz.
• Ebola: hoch ansteckendes und potenziell tödlich verlaufendes hämorrhagisches Fieber Fieber Fieber, das durch das Ebolavirus Ebolavirus Ebolavirus/Marburgvirus verursacht wird. Die Betroffenen präsentieren sich mit Symptomen wie Fieber Fieber Fieber, Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Bauchschmerzen. Diese Symptome können zu Hämorrhagien, Multiorganversagen und Schock Schock Schock: Überblick führen. Die Diagnostik erfolgt durch PCR, Serologie und Elektronenmikroskopie von Gewebe oder Blut. Die Therapie ist supportiv.
• Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose: Krankheit, die durch Leptospira Leptospira Leptospira/Leptospirose interrogans verursacht wird. Die Mehrzahl der Betroffenen präsentiert sich mit einer leichten grippeähnlichen Erkrankung und einem biphasischen Verlauf. Bei etwa 10 % der Infektionen entwickelt sich eine ikterohämorrhagische Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose, die sich durch Hämorrhagien, Nierenversagen und Ikterus Ikterus Ikterus äußert. Die Stufendiagnostik besteht aus ELISA und einem Mikroagglutinationstest. Die Therapie erfolgt mit Doxycyclin, Penicillin G Penicillin G Penicilline oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine.
• Rückfallfieber Rückfallfieber Rückfallfieber: eine durch Vektoren übertragene Krankheit, die durch mehrere Borrelien Borrelien Borrelien aus der Gruppe der Spirochäten verursacht wird. Die Betroffenen durchlaufen immer wiederkehrende Fieberschübe. Meningitis Meningitis Meningitis, Ikterus Ikterus Ikterus, DIC und Myokarditis Myokarditis Myokarditis können auftreten. Die Diagnostik stützt sich auf die klinische Anamnese und die Dunkelfeldmikroskopie von peripheren Blutausstrichen während der Fieberphasen. Die Therapie erfolgt mit Tetrazyklinen, Penicillin oder Erythromycin.
• Q-Fieber Q-Fieber Coxiella/Q-Fieber: Bakterielle zoonotische Infektion, die durch Coxiella burnetii verursacht wird. Die Klinik des Q-Fiebers kann variieren, ist aber oft mild und weist grippeähnliche Symptome auf. Weitere mögliche Symptome sind Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), Hepatitis, Endokarditis Endokarditis Endokarditis und aseptische Meningitis Meningitis Meningitis. Die Diagnostik eine Berufsanamnese und Serologie. Eine antibiotische Therapie wird empfohlen.