Genu Valgum

Überblick

Definition

• Genu valgum beschreibt eine Achsenfehlstellung des Kniegelenks:
  • Das Knie liegt medial der Mikulicz-Linie in X- oder auch Valgusstellung
  • Fehlstellung des Unterschenkels in der Frontalebene
  • Charakteristischer kompensatorischer Zirkumduktionsgang
  • Erst erkennbar, wenn ein Kleinkind zu laufen beginnt
• Physiologischer Prozess während des Wachstums gesunder Kinder:
  • Physiologisches Genu valgum: Kleinkinder 2–6 Jahre, anschließend Ausgradung
  • Bis zum 4. Lebensjahr Entwicklung eines X-Beins (umwegige Beinachsenentwicklung)
  • Entscheidend für die Unterscheidung zwischen physiologischem und pathologischem Genu valgum
• Umgangssprachlich: “Knock Knees”

Klassifizierung

• Einseitig
• Bilateral
• Differenzierung vom Genu varum Genu varum Genu varum anhand der Stellung zur Mikulicz-Linie:
  • Genu varum Genu varum Genu varum: Verschiebung nach lateral
  • Genu valgum: Verschiebung nach medial

Epidemiologie

• Auftreten meist im Alter zwischen 3 und 10 Jahren
• Bei 10 % der Schulkinder vorhanden
• Häufiger bei Adipositas Adipositas Adipositas
• Assoziiert mit genetischer Veranlagung, Traumata, rheumatologischen Erkrankungen oder/oder metabolischen Knochenerkrankungen

Ätiologie

Bilaterales Genu valgum:

• Physiologisch:
  • Auftreten im Alter von 2–6 Jahren
  • Umfasst die Mehrheit der Fälle
• Idiopathisches Genu valgum bei Jugendlichen:
  • Typischerweise bilateral
  • Kann erblich bedingt sein
• Stoffwechsel (ernährungsbedingte Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis)
• Nierenosteodystrophie (nierenfunktionsabhängige Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis)
• Genetische/chromosomale Erkrankungen:
  • Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21)
  • Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom
  • Neurofibromatose
  • Hereditäre multiple Exostose
  • Osteogenesis imperfecta Osteogenesis Imperfecta Osteogenesis Imperfecta
• Skelettdysplasie:
  • Morbus Morquio
  • Spondyloepiphysäre Dysplasie
  • Chondroektodermale Dysplasie

Einseitiges Genu valgum:

• Physische Verletzung:
  • Trauma
  • Infektion
  • Gefäßverschluss
• Frakturfehlheilung:
  • Distale Femurfrakturen
  • Proximale metaphysäre Tibiafraktur
• Poliomyelitis Poliomyelitis Poliovirus/Poliomyelitis
• Benigne Tumore:
  • Fibröse Dysplasie
  • Osteochondrome
  • Ollier-Krankheit

Pathophysiologie

• Physiologische Stellung:
  • Die Länge der unteren Extremitäten ist gleich.
  • Physiologisch halbiert die Mikulicz-Linie das Knie.
  • Ausgewogene Belastung der medialen und lateralen Knieanteile
  • Ausgewogene Belastung der Kollateralbänder (Ligamentum collaterale tibiale und fibulare)
  • Zentrale Lage der Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus in der Facies patellaris femoris
• Valgusstellung:
  • Definiert durch laterale Verlagerung der mechanischen Knieachse
  • Pathologische Belastung des Condylus lateralis femoris und des lateralen Tibiaplateaus
  • Der distale Femur ist die häufigste Lokalisation des primär pathologischen Genu valgum.
  • Führt zur Hemmung der physiologischen Ossifikation Ossifikation Knochenentwicklung und Ossifikation der Epiphyse Epiphyse Aufbau der Knochen und der Entwicklung einer flachen Facies patellaris femoris (Artikulationsfläche der Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus):
    • Prädisposition einer Verschiebung der Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus und lateraler Patellasubluxation
    • Instabilität des Patellofemoralgelenks
  • Mediale Kollateralbänder werden gedehnt
  • Schwere Verschiebung führt zu:
    • Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen
    • Beim Gang Vorschub der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus → fortschreitende Bandlaxität
    • Kompensatorischer Zirkumduktionsgang
  • Langzeitfolgen:
    • Laterale Meniskusrupturen
    • Tibiofemorale Subluxation
    • Patellofemorale Luxation
    • Progressive Gelenklaxität
    • Abnutzung des Gelenkknorpels
    • Arthrose Arthrose Arthrose der vorderen, seitlichen (patellofemoralen) Anteile des Knies
    • Osteochondrale Frakturen

Klinik

Anamnese

• Eltern beschreiben X-Beine und einen abnormalen Gang.
• Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter bestimmter Erbkrankheiten:
  • Multiple Exostose
  • Osteogenesis imperfecta Osteogenesis Imperfecta Osteogenesis Imperfecta
  • Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom
• Natürlicher Verlauf des physiologischen Genu valgum:
  • Gradet sich bis zum Schulalter aus
  • Fehlende Funktionseinschränkungen
  • Schmerzfrei

Körperliche Untersuchung

• Achsabweichung des Knies/der Knie in der Frontalebene
• Veränderungen können symmetrisch oder asymmetrisch sein.
• Physiologisches Genu valgum:
  • Seitengleiche Bandlaxität
  • Valguswinkelung ≤ 20° im Alter von 3–4 Jahren normal
  • Bis 7 Jahre Ausgradung auf ≤ 12 Grad°
• Beurteilung des Gangbildes: Zirkumduktion typisch
• Ausschluss einer Beinlängendifferenz
• Untersuchung auf Symptome genetischer Syndrome

Diagnostik

Die Diagnose basiert primär auf der klinischen Untersuchung. Es ist wichtig, zwischen einem normalen physiologischen Genu valgum und einem pathologischen Krankheitsbild zu unterscheiden.

Diagnostische Herangehensweise

• Das physiologische Genu valgum ist eine häufige Normvariante bei Kleinkindern:
  • Asymptomatisch und symmetrisch
  • Ausgradung im Alter von 6–7 Jahren auf
• Symptomatische oder einseitige Befunde sollten an orthopädische Fachkolleg*innen überwiesen werden.
• Laboruntersuchung zur Erkennung zugrundeliegender Stoffwechselstörungen:
  • Nierenfunktion
  • Vitamin-/Mineralstoffgehalt
• Eine Knochendichtemessung kann indiziert sein, wenn eine Ernährungs-/Malabsorptions-/Stoffwechselstörung vorliegt.

Bildgebende Verfahren

Röntgen Röntgen Röntgen:

• Kontraindiziert bei physiologischem Genu valgum
• Indikationen:
  • Asymmetrisches Genu valgum
  • Exzessives Genu valgum
  • Altersgruppe unpassend für physiologisches Genu valgum
  • Patient*innen < 10. Größenperzentile ihrer Altergruppe mit Genu valgum
  • Trauma mit Kniebeteiligung in der Anamnese
  • Verdacht einer Infektion
• Stehende anterior-posteriore (a.p.) Röntgenaufnahme der unteren Extremitäten:
  • Aufgenommen mit nach vorne gerichteten Kniescheiben
  • Ermöglicht die Darstellung von tatsächlichen und scheinbaren Gliedmaßenlängen und Fehlstellungen
• Bestimmung der mechanischen Beinachse:
  • Linie von der Mitte des Hüftkopfes zur Mitte des Knöchels gezogen
  • Linie sollte das Knie halbieren
  • Genu valgum zeigt eine laterale Abweichung der Achse in Richtung des Gelenkrands oder darüber hinaus.
• Fehlstellungen können femoral, tibial oder femoral und tibial sein.
• a.p.-Röntgen des Handgelenks zur Bestimmung des Knochenalters und des verbleibenden Wachstumspotenzials

Therapie

Die Mehrzahl der Fälle von Genu valgum sind physiologisch und sollten sich von alleine verwachsen. Zumeist besteht die Therapie daher aus Abwarten und Beobachten.

Konservative Therapie

Beobachtung:

Therapie der Wahl, wenn:

• Patient*in im Altersbereich für ein physiologisches Genu valgum liegt
• Tibiofemoralwinkel < 15°
• Kind < 6 Jahre alt

Medikamentöse Therapie:

• Indiziert bei Vorerkrankungen und Stoffwechselstörungen:
  • Ausgleich eines Nährstoffmangels
  • Verbesserung von Knochenaufbau und -mineralisierung:
    • Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
    • Kalzium Kalzium Elektrolyte
    • Bisphosphonate Bisphosphonate Bisphosphonate

Schienung:

• Kontraindiziert bei physiologischem Genu valgum
• Unwirksam bei pathologischem Genu valgum

Chirurgische Therapie

• Indiziert bei schwerem pathologischem Genu valgum
• Chirurgische Verfahren:
  • Unterstütztes Wachstum mittels Hemiepiphyseodese:
    • Indiziert bei > 15–20° Valgusstellung bei Kindern < 10 Jahren
    • Reversibel und minimalinvasiv
    • Extraperiostal platzierte Implantate (Platten und Schrauben)
    • Implantat erzeugt eine Spannung für schrittweise Wachstumsveränderungen
    • Engmaschige Beobachtung alle 4–6 Monate
  • Distale femorale Varusosteotomie:
    • Indiziert bei Patient*innen mit vollständiger oder annähernder Skelettreife
    • Gleichzeitige Nutzung eines Fixateur externe möglich, wenn zusätzlich ein Längenwachstum erzielt werden soll
    • Minimierung des Verletzungsrisikos des N. peroneus durch Präparation

Komplikationen

• Bei Übersehen eines pathologischen Genu valgum:
  • Fortschreiten der nicht erkannten Erkrankung
  • Gangstörungen
  • Frühzeitige Arthritis
  • Chronischer Schmerz
• Komplikationen bei chirurgischer Intervention:
  • Materialfehler (viel seltener bei neueren Implantaten)
  • Verletzungen durch Implantate (seltener bei Technik des unterstützten Wachstums)
  • Über- oder Unterkorrektur
  • Neurovaskuläre Verletzung (N. peroneus bei Osteotomie)
  • Infektion

Prognose

• Die meisten Fälle von physiologischem Genu valgum heilen selbstständig aus.
• Das Outcome von Patient*innen mit pathologischem Genu valgum, Korrektur durch unterstütztes Wachstum und engmaschiger Nachsorge fällt im Allgemeinen positiv aus.

Differenzialdiagnosen

• Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis und Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis: Störungen der verminderten Knochenmineralisierung. Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis beeinflusst den Knorpel der epiphysären Wachstumsfugen bei Kindern, während Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis zu einer Erweichung des Knochens bei Kindern und Erwachsenen führt. Die meisten Fälle von Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis und Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis sind auf einen Vitamin D-Mangel zurückzuführen. Daneben gibt es auch genetische, ernährungsbedingte oder medikamentöse Ursachen.
• Vitamin D-Mangel: Mangelzustand an Vitamin D-Formen. Ursächlich ist vor allem eine mangelnde Sonnenexposition, welche einen wichtigen Syntheseschritt katalysiert. Über die Ernährung können nur wenige Lebensmittel nennenswerte Mengen Cholecalciferol (Vorstufe des Vitamin D3) liefern. Zudem ist der Calcium-Haushalt regulierend für die Synthese von Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen. Ein Calciummangel fördert die Synthese, während größere Mengen freien Calciums die Synthese hemmen. Gleichzeitig reguliert Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen die aktive Resorption von Calcium im Dünndarm Dünndarm Dünndarm und der Niere.