Gesundheitssystem

Gesundheitsversorgung in Deutschland

Krankenversicherungen

Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV):

• Pflichtversicherung: Ca. 90 % der Deutschen
• Verträge mit einer Vielzahl von Institutionen, z. B. der Kassenärztlichen Vereinigung, Krankenhäusern und Apotheken
• Struktur der GKVs:
  • Solidaritätsprinzip:
    • Versicherungsbeitrag anhand der Einkommenshöhe der versicherten Menschen
    • Leistungen richten sich nach dem Bedarf und unabhängig vom eigenen Einkommen
    • Kinder dürfen bei ihren Eltern mit versichert sein.
  • Umlageverfahren: Die Beiträge der Krankenkassen werden unmittelbar wieder für die Versorgung ausgegeben.
  • Sachleistungsprinzip:
    • Die Versicherten erhalten die Dienstleistungen und kennen i.d.R. nicht die Kosten dafür.
    • Das Honorar für Ärzt*innen und nicht-ärztliche Berufe wird von den Krankenkassen über die Kassenvereinigung ausgezahlt.
    • Es finden keine finanziellen Transaktionen über den Weg der Patient*innen statt.
  • Risikoausgleich: Zwischen den einzelnen Krankenkassen kann es durch Unterschiede in der Verteilung von einkommensschwachen Versicherten, älteren Menschen und chronisch Kranken zu finanziellen Ungleichheiten kommen, die ausgeglichen werden.
  • Paritätsprinzip: Der Beitrag für die Krankenversicherung wird zu gleichen Teilen von Arbeitgeber*innen bzw. Deutscher Rentenversicherung und Arbeitnehmer*innen bzw. Rentner*innen getragen.
• Im ambulanten Bereich wird die Abrechnung bzw. Vergütung durch den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) geregelt.

Private Krankenkassen:

• Möglicher Umfang: Voll-, Teil- oder Zusatzversicherungen
• Struktur der PKV:
  • Äquivalenzprinzip:
    • Versicherungsbeitrag auf Grundlage individuellen Risikos der zur versichernden Person.
    • Ermittlung eines voraussichtlichen Bedarfs
  • Kapitaldeckungsverfahren:
    • Bildung Kapitalstock, der den voraussichtlichen Bedarf abdecken soll.
    • Altersrückstellung im jüngeren Alter, um die Kosten im fortgeschrittenen Alter nicht zu sehr steigen lassen zu müssen
  • Kostenerstattungsprinzip: Patient*innen müssen für ihre Behandlung in Vorkasse treten und erhalten das Geld anschließend von der Versicherung.
• Im ambulanten Bereich wird die Abrechnung durch die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) geregelt.

Trennung der ambulanten und stationären Versorgung

• Stationärer Sektor:
  • Krankenhäuser
    • Sehr hohe Behandlungskosten
  • Rehabilitationseinrichtungen
    • Bei Erwerbstätigen finanziert durch die Rentenversicherung
    • Bei Rentner*innen finanziert durch die Krankenkasse
• Ambulanter Sektor:
  • Niedergelassene freiberufliche Ärzt*innen, Zahnärzt*innen, Physiotherapeut*innen, etc.
  • Einzel- und Gemeinschaftspraxen
  • Medizinische Versorgungszentren
  • Tageskliniken
  • Unterscheidung zwischen Privatpraxen und Praxen mit kassenärztlicher Zulassung (vergeben durch die Kassenärztliche Vereinigung)

Weitere Akteure im deutschen Gesundheitssystem

• Kassenärztliche Vereinigung (KV):
  • Aufgabe: komplette Organisation der ambulanten medizinischen Versorgung
  • Zur Erfüllung dieser Aufgabe gehören verschiedene Aspekte:
    • Interessenvertretung der Vertragsärzt*innen
    • Qualitätssicherung
    • Aushandeln von Kollektivverträgen mit Krankenkassen für die Vergütung von Ärzt*innen
    • Überprüfung der Praxisabrechnungen
• Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD):
  • Schutz der Bevölkerung vor Gesundheitsgefahren
  • Kommunale Gesundheitsämter gehören dem ÖGD an und haben verschiedene Aufgaben:
    • Infektionsschutz
    • Kontrolle der Hygiene in Gemeinschaftseinrichtungen
    • Psychosoziale Beratungsstellen
    • Allgemeine Förderung der Gesundheit
• Nicht ärztliche Heilberufe:
  • Physiotherapeut*innen, Logopäd*innen, Pflegekräfte, Hebammen, Heilpraktiker*innen
  • Falls Kassenleistungen angeboten werden, werden Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen.
• Patient*innenorganisationen und Selbsthilfe:
  • Beraten und unterstützen Patient*innen
  • Zum Teil Interessenvertreter*innen von Patient*innen in gesundheitspolitischen Fragen

Rechte von Patient*innen

• Freie Wahl von Ärzt*innen für die eigene Behandlung
• Freie Wahl einer gesetzlichen Krankenversicherung
• Rechtliche Stärkung von Patient*innen bei Behandlungsfehlern
• Lohnfortzahlung bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit:
  • Bis zu 6 Wochen durch den Arbeitgeber nach initialer Krankschreibung
  • Anschließend Auszahlung eines Krankengeldes durch die Krankenkasse

Das deutsche Gesundheitssystem im Wandel

• Diagnosis-related group (DRG) seit 2004:
  • Zuvor Vergütung der Krankenhäuser nach Tagessätzen
  • Vergütung der Krankenhäuser nach Fallpauschalen für definierte Erkrankungen/Behandlungen
  • Trotzdem existieren sehr hohe Behandlungskosten bei immer kürzerer Liegedauer. Daraus resultiert das Bemühen der Krankenkassen, viele Leistungen für die Versicherten im ambulanten Setting durchzuführen.
• Kostendruck:
  • Patient*innen müssen immer höhere Eigenzahlungen leisten.
  • Veränderung der Vergütungen bei Gesundheitsleistungen resultiert in Kostendruck bei den Krankenhäusern.
• Qualitätswettbewerb:
  • Neben interner Qualitätssicherung sehen sich Krankenhäuser und auch ambulante Einrichtungen mit einer externen unabhängigen Qualitätssicherung konfrontiert.
  • Vergleich verschiedener Versorgungseinrichtungen miteinander
  • Resultat ist ein vermehrter Wettbewerb um die Behandlung von Patient*innen
  • Vorteil im Wettbewerb durch Zertifizierungen, die ein hohes Qualitätsniveau widerspiegeln
• Unterversorgung:
  • Die medizinische Unterversorgung zeigt sich in Deutschland v.a. im ländlichen Bereich.
  • Die Dichte an Ärzt*innen ist auf dem Land sehr gering. Gleichzeitig nimmt das Alter der dort lebenden Menschen zu.
  • Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage
• Managed Care:
  • Konzept aus den USA
  • Kostenträger führen Patient*innen durch verschiedene Stationen ihrer Behandlung, um eine hohe Qualität sicherzustellen und gleichzeitig die Kosten zu minimieren.
  • Vermehrt auch in Deutschland im Einsatz:
    • Bildung von Versorgungsnetzwerken durch vertragliche Regelungen zwischen Krankenhäusern, Praxen etc.
    • Hausärzt*innen spielen hier eine zentrale Rolle, da sie Patient*innen an entsprechende Einrichtungen überweisen.