Gicht (Hyperurikämie)

Gicht ist eine heterogene Stoffwechselerkrankung, die mit erhöhten Serumharnsäurespiegeln (Hyperurikämie > 6,8 mg/dl) und abnormale Ablagerungen von Mononatriumurat im Gewebe einhergeht. Die Erkrankung ist oft genetisch bedingt und ist durch schmerzhafte, wiederkehrende sowie meist monoartikuläre akute Arthritis oder auch „Gichtanfälle“ gekennzeichnet. Im späteren Verlauf kommt es zu einer chronischen, deformierenden Arthritis. Auch die Nieren Nieren Niere können betroffen sein. Uratkristalle lagern sich als kreidesteinartige Ablagerungen („Tophi“) in den Weichteilen, Synovialgeweben oder an gelenknahen Knochen Knochen Aufbau der Knochen ab. Hyperurikämie beschreibt eine Überproduktion und/oder Unterausscheidung von Harnsäure und ist eine notwendige, aber unzureichende Voraussetzung für die Entwicklung einer Uratkristallablagerungskrankheit (die meisten hyperurikämischen Personen haben klinische keine Gicht). Das am häufigsten betroffene Gelenk ist das Großzehengrundgelenk. Durch die Identifizierung von Uratkristallen aus Gelenkaspirat oder Tophi wird die Diagnose gestellt. Wirksame Therapien zur Linderung der Schmerzen eines Gichtanfalls umfassen nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs), Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht und Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide. Die Wahl der Therapie erfolgt individuell und hängt von eventuellen Kontraindikationen ab.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Prävalenz in Industrieländern etwa bei 1-2 % (UK, 2012: 2,5 %)
Prävalenz in der Altersgruppe > 75 J. liegt bei 41/1000 (1999, USA)
Retrospektive Daten mit vergleichbar hoher Prävalenz liegen aus Deutschland vor
Das Risiko steigt mit einem höheren Body-Mass-Index (BMI): Die Prävalenz beträgt 1–2 % bei Personen mit normalem Body-Mass-Index (BMI) und 5–7 % bei Adipositas Adipositas Adipositas der Klasse II oder III
Am häufigsten sind Männer mittleren bis älteren Lebens und postmenopausale Frauen betroffen.
Selten im Kindesalter, es sei denn, es liegt ein erblicher Enzymdefekt oder eine Malignität vor

Ätiologie

Eine Hyperurikämie (Plasmaurat > 6,8 mg/dl) ist notwendig, aber nicht ausreichend für die Entstehung einer Gicht.
- Nur 10 % der Personen mit Hyperurikämie entwickeln Gicht.
- Erhöhte Harnsäure kann aus einer reduzierten Ausscheidung (90 %), einer Überproduktion oder beidem resultieren.
Gicht kann in primärer oder sekundärer Form auftreten:
- Primäre Gicht (90 %):
  - Störung der tubulären Harnsäuresekretion (> 99 % der Fälle): bei purinreicher Ernährung und Übergewicht (polygene Vererbung)
  - Überproduktion mit bekannten Enzymdefekten:
    - Varianten des Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase (HG-PRT)-Mangels (erhöhte Purinproduktion) wie das Lesch-Nyhan-Syndrom (< 1 % Enzymaktivität) oder das Kelly-Seegmiller-Syndrom (1-20 % Enzymaktivität)
    - Glykogenspeicherkrankheiten Glykogenspeicherkrankheiten Glykogenspeicherkrankheiten (aufgrund verminderter Harnsäureausscheidung)
    - sehr selten gesteigerte Aktivität der Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase
- Sekundäre Gicht (10 %):
  - Gesteigerte Harnsäurebildung durch erhöhten Nukleinsäureumsatz bei Zellzerfall (wie z.B. bei Leukämie, Hämolyse, Tumorlyse)
  - Verminderte Ausscheidung durch:
    - Chronische Nierenerkrankungen
    - Azidosen (Laktat-/Ketoazidose)
    - Pharmaka ( Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika, Thiazide)

Risikofaktoren für eine Erhöhung des Harnsäurespiegels

Ernährung:
- Viel Fleisch und/oder Meeresfrüchte
- Getränke mit Fruchtzucker (Fruktose), Alkohol
Fettleibigkeit
Krankheiten:
- Unbehandelter Bluthochdruck
- Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
- Metabolisches Syndrom Metabolisches Syndrom Metabolisches Syndrom
- Herzerkrankungen
- Nierenerkrankungen
Bestimmte Medikamente:
- Thiaziddiuretika Thiaziddiuretika Thiaziddiuretika
- Niedrig dosiertes Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
- Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva sowie Medikamente gegen Transplantatabstoßung nach Organtransplantationen
- Gicht in der Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
Alter und Geschlecht: höhere Prävalenz bei Männern mittleren und höheren Alters, aber die Harnsäurewerte bei postmenopausalen Frauen nähern sich denen von Männern an
Kürzliche Operation oder Trauma
Dehydratation

Eselsbrücke

Medikamente, die einen akuten Gichtanfall verursachen können: FAKT

F: Furosemid-Diuretika ( Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika)

A: Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika/Alkohol

K: Krebs-Therapeutika (z.B. Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva)

T: Thiazid-Diuretika

Pathophysiologie

Purinverbindungen, egal ob sie vom Körper synthetisiert werden oder aus purinreichen Lebensmitteln stammen, können den Harnsäurespiegel erhöhen.
Harnsäure wird hauptsächlich über die Nieren Nieren Niere ausgeschieden.
Überproduktion oder Untersekretion kann zur Hyperurikämie führen → Übersättigung → Ablagerung von Mononatriumurat (MSU)-Kristallen im Gewebe
Ablagerung von MSU-Kristallen („Tophi“) im Bindegewebe Bindegewebe Bindegewebe und Synovium
- Kann Knochen Knochen Aufbau der Knochen erodieren und andere Gewebe wie Sehnen und Knorpel schädigen
- Rezidivierende monoartikuläre und chronisch deformierende Arthritis wird verursacht
Der genaue Zusammenhang zwischen Hyperurikämie und Gicht ist unklar:
- Die Mehrheit (90 %) der Menschen mit Hyperurikämie hat keine Gicht.
- Normale oder niedrige Serum-UA-Spiegel schließen Gicht nicht aus.
- Alle Patient*innen mit Gicht haben jedoch irgendwann eine nachweisbare Hyperurikämie (> 6,8 mg/dl; Werte können schwanken)

Klinik

Akute Gichtanfälle

Typischerweise monoartikulär (< 20 % sind polyartikulär)
Tritt häufig an den unteren Extremitäten auf, am häufigsten an der Basis des großen Zehs (erstes Metatarsophalangealgelenk Metatarsophalangealgelenk Fuß: Anatomie & Zehengelenke oder Podagra) oder dem Knie
Stark entzündet, verursacht starke Schmerzen, Rötung, Überwärmung, Schwellung und Funktionseinschränkung
Symptomhöhepunkt innerhalb von 12–24 Stunden und Abklingen innerhalb von 3–10 Tagen auch ohne Behandlung
Beginn häufiger nachts

Interkritische Gicht

Nach dem Abklingen eines akuten Gichtanfalls treten die Patient*innen in eine interkritische Phase ein (zwischen den Anfällen).

Meist völlig asymptomatisch
Variable Dauer
Die meisten unbehandelten Patient*innen entwickeln innerhalb von 2 Jahren einen erneuten Schub.
MSU-Kristalle können sich weiterhin als Tophi in verschiedenen Geweben ablagern.

Tophöse Gicht

Noduläre Ablagerung von MSU-Kristallen im Zusammenhang mit einer chronischen Entzündung Entzündung Entzündung durch eine Fremdkörperriesenzellen-Reaktion
Vorkommend in Knorpel, subkutanem und periartikulärem Gewebe, Sehnen (z.B. Achillessehne), Schleimbeuteln des Olecranon, Helix (Ohr), Niere und weitere
Kann zur Zerstörung von Knochen Knochen Aufbau der Knochen und Weichteilen führen

Assoziierte Nierenkomplikationen

Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis
Chronische Urat-Nephropathie

Gout targeting the foot — Tophi an verschiedenen Stellen des gesamten Körpers
Bild: „*Tophaceous gout affecting the right great toe and finger interphalangeal joints“ von Arthritis Research UK Primary Care Centre, Primary Care Sciences, Keele University, Keele, UK.* Lizenz: CC BY 2.0

Gouty tophus on the hand — Tophi an verschiedenen Stellen des gesamten Körpers
Bild: „*Tophaceous gout affecting the right great toe and finger interphalangeal joints“ von Arthritis Research UK Primary Care Centre, Primary Care Sciences, Keele University, Keele, UK.* Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Die Diagnose wird durch mikroskopische Analyse des Gelenkaspirats gestellt, wenn:
- Negativ-doppelbrechende, nadelförmige MSU-Kristalle vorhanden sind (erscheinen gelb bei paralleler Ausrichtung zum Kompensatorfilter)
- Leukozyten > 2.000/μl mit > 50 % Neutrophilen (akut entzündete Synovialflüssigkeit)
Röntgen Röntgen Röntgen:
- Zeigt keine Veränderungen am Krankheitsbeginn
- Im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln sich Erosionen mit überhängendem Kortikalisrand.
Blutuntersuchungen zeigen:
- Hyperurikämie (kann während eines Schubs neidrig bis normal sein; am besten 2 Wochen nach einem Schub messen)
- Leukozyten erhöht
- Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht

Mononatriumuratkristalle in Ellenbogengelenkflüssigkeit - Gicht — Negativ doppelbrechende MSU-Kristalle (erscheinen als nadelförmige gelbe Kristalle, wenn sie parallel, und blau, wenn sie senkrecht zum polarisierenden Licht mit einem roten Kompensator stehen) einer Gelenkaspiration eines Erkrankten. Dieser Befund ist diagnostisch für Gicht.
Bild: „*Monosodium Urate Crystals in Elbow Joint Fluid“ von Ed Uthman.* Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Die Therapie unterscheidet zwischen akuter und chronischer Gicht.

Akute Gicht

Das Ziel des Managements ist es, Entzündungen zu reduzieren.

Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs) : Kontraindiziert bei bestehendem Magengeschwür, eingeschränkter Nierenfunktion, Herzinsuffizienz und erhöhtem INR (International Normalized Ratio)
Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht: kontraindiziert bei schwerer Nieren- oder Lebererkrankung
Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide: können i.v., i.m., oral oder intraartikulär verabreicht werden. Es ist sicherzustellen, dass eine septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis ausgeschlossen ist, bevor Kortikosteroide verabreichen werden.
Antihyperurikämische Medikamente ( Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht und Febuxostat Febuxostat Medikamente zur Behandlung von Gicht) sind bei einem akuten Anfall normalerweise kontraindiziert/nicht empfohlen, da sie ein Wiederaufflammen der Krankheit verursachen können.

Management des akuten Gichtalgorithmus — Algorithmus zur Behandlung akuter Gicht
Bild von Lecturio.

Chronische Gicht

Das Ziel der Behandlung besteht darin, die Uratablagerung im Gewebe zu minimieren.

Allgemeine Maßnahmen

Gewichtsreduktion und Erreichen eines BMI < 25
Vermeiden von Lebensmitteln mit hohem Puringehalt (z.B. Meeresfrüchte, Fleisch, Alkohol [von der Getränkeart abhängig])
Vermeiden bestimmter Medikamente, die Hyperurikämie verursachen
- Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris erhöhen sowohl die Resorption von Urat als auch dessen Sekretion.
- Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht wird häufig verordnet, um Gicht zu behandeln, selbst wenn eine diuretische Therapie erforderlich ist.

Medikamentöse Therapie

Indikationen für eine medizinische Behandlung der chronischen Gicht sind wiederkehrende Anfälle (> 1/Jahr), Tophi, eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR < 90 ml/min/1,73 m²), Gichtarthritis und Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis (Uratsteine nicht röntgendicht → Prädisposition für Harnwegsinfekte).
Urikostatika ( Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht und Febuxostat Febuxostat Medikamente zur Behandlung von Gicht) verringern die Harnsäure-Produktion, indem sie die Xanthinoxidase (ein Enzym, das an der endogenen Purinsynthese beteiligt ist) hemmen.
- Bei gesicherter Gichtarthritis sollte ein Zielwert von ≤ 6 mg/dl (360 µmol/l) angestrebt werden.
Urikosurika ( Probenecid Probenecid Medikamente zur Behandlung von Gicht) hemmen die tubuläre Rückresorption, werden aber selten und nur als Medikament zweiter Wahl verwendet
Canakinumab Canakinumab Immunsuppressiva bei rezidivierenden Gichtanfällen ≥ 3/Jahr und/oder nicht ausreichender Wirksamkeit auf Basistherapie oder/oder Kontraindikationen gegen diese
Prophylaxe mit Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht (Mittel der ersten Wahl)/NSARs/Glukokortikoise, um Schübe zu vermeiden
Pegloticase Pegloticase Medikamente zur Behandlung von Gicht, eine rekombinante pegylierte (d.h. an Methoxypolyethylenglykol gebundene) Uricase, gilt als REservemedikament und wird in Deutschland nicht vertrieben.

Gicht-Management-Diagramm — Zusammenfassung der Pathophysiologie und medikamentösen Therapie bei Gicht
Bild von Lecturio.

Differenzialdiagnosen

Septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis: eine Infektion eines Gelenks mit extrem hoher Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit (> 100.000 Zellen/ml) ist am ehesten pathognomisch für eine septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis. Zur Diagnose werden eine Gram-Färbung und die Anlage einer Synovialflüssigkeitskultur durchgeführt.

Pseudogicht(CPPD): positiv doppelbrechende Kalziumpyrophosphatkristalle in der Gelenkflüssigkeit. Radiologisch zeigt sich das charakteristische Erscheinungsbild einer Chondrokalzinose.

Trauma: Eine Stressfraktur oder ein traumatischer Prozess des Knochens oder Gelenks kann einem Gichtanfall ähneln.

Phlegmone Phlegmone Phlegmone: eine häufige und schmerzhafte bakterielle Hautinfektion, die die tieferen Schichten der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und des Unterhautgewebes betrifft. Typische Anzeichen einer akuten Entzündung Entzündung Entzündung (Rubor, Dolor, Calor, Tumor) sind vorhanden, aber die Gelenkbeweglichkeit bleibt in der Regel erhalten.

Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine autoimmune, entzündliche Polyarthritis. Gichttophi können mit rheumatoiden Knötchen verwechselt werden, aber die klinisch-radiologische Präsentation und das Fehlen von Kristallen in den Knotenläsionen können die beiden Erkrankungen differenzieren.

Daktylitis: schwere bakterielle Entzündung Entzündung Entzündung der Finger- und Zehengelenke, die einer topischen Gicht mit akutem Schub ähneln kann. Diese Erkrankung kann in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung von Gicht unterschieden werden.

Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis: eine (meist bakterielle) Infektion des Knochens. Die Diagnose wird gestellt, indem ein tief sitzender Knochenschmerz sowie klinische Anzeichen einer akuten systemischen Entzündung Entzündung Entzündung festgestellt werden. Ein Blutbild und Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) sind zuverlässige diagnostische Mittel, wenn radiologische Routinebefunde nicht zur Diagnosestellung ausreichend sind.

Hydroxylapatit-Ablagerungskrankheit (engl. HADD): schmerzhafte und wahrscheinlich unterdiagnostizierte Periarthritis oder Arthritis aufgrund der Ablagerung von basischen Kalziumphosphat-Kristallen, in diesem Fall vor allem Hydroxylapatit, in der Synovialis. Die Erkrankung kann schwere Gelenkschäden verursachen, wie z.B. im Rahmen des Milwaukee-Schultersyndroms bei älteren Frauen.

Quellen

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Herold, G. (2021) Innere Medizin 2021. De Gruyter. ISBN: 978-3-11-073889-6
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