Harnwegsobstruktion

Überblick

Epidemiologie

• Keine spezifischen epidemiologischen Daten
• Häufiger als allgemein erwartet
• Seltene Ursache einer akuten Nierenschädigung (AKS)
• Bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen, bei Patient*innen mit Harnwegssymptomen oder Nierenversagen (aufgrund angeborener Anomalien)
• Bei Männern häufiger als bei Frauen (insbesondere aufgrund der benignen Prostatahyperplasie (BPH) im Alter)
• Häufiger Ursache für AKS im ambulanten Bereich als im klinischen

Ätiologie

Die Ätiologie kann angeboren, erworben oder funktionell sein. Eine Obstruktion der Harnwege kann überall entlang der Harnwege auftreten:

• Eine Obstruktion in der Niere führt zu einer Dilatation bestimmter betroffener Nierenkelche oder einer Kaliektasie (Erweiterung eines Nierenkelchs durch Stenose).
• Eine Obstruktion am oder distal des Nierenbeckens verursacht eine diffuse Kaliektasie oder Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose.

Pathophysiologie

• Obstruktion induziert Apoptose der Nierentubuluszellen → Resistenz der glomerulären Zellen gegen die obstruktionsbedingte Apoptose
• Vermittlung der Apoptose der Nierentubuluszellen über die Caspasen, welche durch Zytokinfreisetzung und Entzündungsreaktionen entstehen
• Anhaltende obstruktive Prozesse induzieren tubulointerstitielle Fibrose und Entzündungen: Akkumulation von extrazellulärer Matrix und Förderung von Fibrose
• Postobstruktive Diurese:
  • Physiologisches Phänomen nach akutem Lösen einer bilateralen Obstruktion
  • Der Urinfluss erhöht sich um das 3- bis 10-fache.
  • Mögliche Mechanismen:
    • Beeinträchtigte Natriumrückresorption durch Tubulusschädigung
    • Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit des Urins
    • Diurese mit Ausscheidung von zurückgehaltenem Harnstoff
    • Erhöhte Zirkulation von atrialem natriuretischem Peptid (ANP)

Klinik

Die Klinik hängt von der Lokalisation, dem Grad und der Geschwindigkeit ab, mit der sich die Obstruktion entwickelt.

Symptome:

• Schmerzen:
  • Oft nicht vorhanden
  • Falls vorhanden, i. d. R. Resultat einer Blasenerweiterung, einer Sekundärinfektion oder einer Obstruktion durch Steine oder Raumforderungen
  • Verbunden mit der Geschwindigkeit, mit der sich die Dehnung entwickelt
  • Oft Flankenschmerz oder Schmerz in der suprapubischen Region
• Veränderung der Urinausscheidung:
  • Azotämie
  • Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere
  • Nykturie
• Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Hämaturie

Typische Laborbefunde:

• Erhöhtes Serum-Kreatinin
• Urinstatus positiv für Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten und Leukozyten
• Hyperkaliämische renale tubuläre Azidose Renale tubuläre Azidose Renale tubuläre Azidose:
  • Meist bei Patient*innen mit chronischer Obstruktion
  • Wahrscheinlich aufgrund einer Mineralocorticoide-Resistenz, die die distale Natriumresorption beeinträchtigt

Diagnostik

• Gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung:
  • Erfragen von vorangegangenen Operationen (besonders im abdominellen und urogenitalen Bereich)
  • Palpation der Flanke
  • Allgemeine abdominale Untersuchung zur Beurteilung der suprapubischen Druckempfindlichkeit
• Urinstatus und Kultur:
  • Hämaturie:
    • Grob
    • Mikroskopisch mit > 3 Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten pro Sichtfeld
  • Pyurie Pyurie Harnwegsinfektion: Leukozyten im Urin
• Laborbefunde: ↑ Kreatinin kann vorhanden sein
• Goldstandard ist die Bildgebung:
  • Kennzeichen: Erweiterung des Sammelsystems in einer oder beiden Nieren Nieren Niere
  • Bevorzugtes bildgebendes Verfahren ist ein Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
    • Vorteil: ohne ionisierende Strahlung
    • Preiswert
    • Identifiziert Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose, ist aber kein Funktionstest
  • CT:
    • Bietet hervorragende anatomische Informationen
    • Möglichkeit von Bildern mit Kontrastmittel sowohl mit nephrografischer als auch mit exkretorischer Phase
    • Ausscheidungsphasen ermöglichen verzögerte Kontrastmittelaufnahmen, um den Grad der Obstruktion zu erkennen.
    • Risiken: Kontrastmittelnephropathie und Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
  • Miktionszystourethrografie: vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux, Blasenhals- und Harnröhrenobstruktionen

Therapie

Hauptziel der Behandlung ist die Beseitigung der Ursache der Obstruktion.

• Infektion als Ursache: sofortige Beseitigung der Obstruktion, um Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock und Nierenschäden zu verhindern
• Drainage: Nephrostomie-Sonde, Ureterostomie, Ureterstents, Blasenkatheter
• Die Dekompression des Harnsystems wird mit einer Antibiose bei Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock assoziierter Obstruktion kombiniert.
• Die gutartige Prostatahyperplasie kann mit α-adrenergen Blockern oder 5α-Reduktase-Hemmern behandelt werden. Bei schwerer Infektion und Blasenausgangsobstruktion ist eine Harnröhrenkatheter notwendig.

Prognose

Nach Beseitigung der Obstruktion:

• Nierenprognose abhängig von:
  • Auftreten eines irreversiblen Nierenschadens
  • Schwere und Dauer der Obstruktion
• Funktionelle Erholung meist nach 7–10 Tagen beobachtet
• Bei einigen Patient*innen mit schwerer Niereninsuffizienz kann eine Dialyse Dialyse Dialyseverfahren erforderlich sein.

Bei fortbestehender Obstruktion:

• Der klinische Verlauf hängt davon ab, ob die Obstruktion vollständig, partiell, ein- oder beidseitig ist.
• Eine vollständige Obstruktion, die durch eine Infektion kompliziert wird, kann innerhalb von Tagen zu einer vollständigen Nierenzerstörung führen.
• Eine teilweise Wiederherstellung der Nierenfunktion kann nach 1–2 Wochen bei einer vollständiger Obstruktion beobachtet werden.
• Nach 8 Wochen einer vollständiger Obstruktion ist eine Erholung unwahrscheinlich.