Hepatitis-A-Virus

Klassifikation

Allgemeine Merkmale

Aufbau

• Familie: Picornaviridae; Gattung: Hepatoviridae
• Ikosaedrisches, unbehülltes Enterovirus mit einzelsträngiger, linearer RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA (ssRNA) mit +-Polarität (sense)
• Klein: ca. 27 nm im Durchmesser
• Das Genom Genom Grundbegriffe der Genetik funktioniert als mRNA mRNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA.
• Hepatotrop
• Es wurden 1 Serotyp und 6 verschiedene Genotypen beschrieben.
• Die humanen Genotypen sind mit I-III nummeriert → 6 Subtypen (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB)

Grundlegende Merkmale

• Beständig gegen Säuren (überlebt im Magen-Darm-Trakt und in Abwässern), Äther, Trockenheit und Temperaturen von –20 °C bis 56 °C
• Reservoir: Menschen
• Im Stuhl und Blut von akut infizierten Personen gefunden
• Kann über Jahre hinweg beständig sein
• Kochendes Wasser, Chlor und Jod sind wirksame Mittel zur Abtötung des Hepatitis-A-Virus.

Epidemiologie

• Weltweit:
  • Inzidenz: etwa 1,5 Millionen Neuinfektionen pro Jahr
  • Rund 7100 Todesfälle (2016) → macht nur 0,5 % der Todesfälle durch virale Hepatitiden aus
• Fallzahlen in Deutschland:
  • Rückgang der Fallzahlen (2019: 874 gemeldete Fälle im Vergleich zu 1994: 5484 gemeldete Fälle)
  • 10 % der 20-Jährigen sind anti-HAV-positiv.
  • 40 % sind im 5. Lebensjahrzehnt anti-HAV-positiv.
• Süd-Nord-Gefälle in Europa
• Höchste Prävalenz: Tropen und Subtropen
• In Gebieten mit hoher Endemie: 90 % der Kinder sind bereits infiziert, bevor sie 10 Jahre alt sind.

Pathogenese

Infektionsweg

• Fäkal-oral:
  • Häufigster Infektionsweg
  • Mensch-zu-Mensch-Kontakt
  • Kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel (insbesondere rohe Schalentiere, Gemüse)
• Sonstiges:
  • Kontaminierte Blutprodukte
  • (Illegale) Drogeninjektion
• Virale Ausscheidung:
  • HAV wird in der Leber Leber Leber repliziert → über den Stuhl ausgeschieden
  • Hohe Konzentrationen: 2–3 Wochen vor dem Auftreten der Symptome bis 1 Woche danach

Risikofaktoren

• Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. in Pflegeheimen, Krankenhäusern)
• Berufliche Tätigkeiten in der Tagespflege und Gesundheitsfürsorge
• Internationale Reisen
• Alter > 50 Jahre
• Bestehende Lebererkrankung (insbesondere chronische Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis-C-Virus)
• Empfänger*innen von Bluttransfusionen
• Personen, die Drogen injizieren
• Männer, die Sex mit Männern haben (MSM)
• Obdachlosigkeit
• Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung

Pathophysiologie

• Primäre Replikation:
  • Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln/fäkal-orale Übertragung → Replikation im Oropharynx Oropharynx Pharynx/Darm → Blutkreislauf = erste Virämie
  • Erreicht die Leber Leber Leber aufgrund von Gewebetropismus (hepatotrop)
  • Hepatozyten Hepatozyten Leber nehmen das Virus über einen Rezeptor an der Plasmamembran auf.
  • Replikation erfolgt in Hepatozyten Hepatozyten Leber und Kupffer-Zellen (Lebermakrophagen):
    • Eintritt in die Zelle → virale RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA ohne Hülle; Wirtsribosomen binden sich zu Polysomen
    • Virale Proteine Proteine Proteine und Peptide werden synthetisiert und das virale Genom Genom Grundbegriffe der Genetik wird von einer viralen RNA-Polymerase kopiert.
  • Viruspartikel werden in den Gallengang abgegeben → Ausscheidung über den Stuhl
  • Es gibt keine offensichtliche Zytotoxizität; die hepatische Schädigung ist immunbedingt:
    • Immunologische Reaktion auf die Infektion
    • Begleitet von portaler und periportaler lymphozytärer Infiltration → Nekrose unterschiedlichen Grades
• Inkubationszeit: 2–6 Wochen vor den Symptomen oder Anti-HAV-IgM-Antikörpern
• Infektiösität: 2 Wochen vor bis 2 Wochen nach Krankheitsbeginn

Klinik

Allgemeine Merkmale

• Akute virale Hepatitis
• In der Regel selbstlimitierend, keine Chronifizierung
• Lebenslange Immunität nach der Infektion
• Symptomatische Erkrankung: > 70 % der infizierten Erwachsenen
• Spezifische Untergruppen:
  • Kinder: asymptomatisch oder sehr leichte Symptome
  • Schwangere: erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen Vorzeitige Wehen Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt und andere Komplikationen
• Akutes Leberversagen: < 1 % der Fälle
• Erholung:
  • 85 % der infizierten Personen erholen sich nach 2–3 Monaten.
  • Rezidivierende Hepatitis in ≤ 10 % der Fälle (in der Regel nur in den ersten 6 Monaten nach der Infektion)

Spezifische Symptome

Das Vorhandensein eines der folgenden Symptome ist ein Grund für den Verdacht auf eine Hepatitis-A-Infektion, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren:

• Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Fieber Fieber Fieber
• Anorexie
• Bauchschmerzen
• Hepatomegalie
• Ikterus Ikterus Ikterus
• Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme
• Verfärbter Stuhlgang
• Dunkler Urin
• Gelenkschmerzen

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

• Diagnose einer akuten Infektion:
  • Anti-HAV-IgM-Antikörper im Serum (nachweisbar 1–2 Wochen nach der Infektion)
  • Oder: positive PCR für HAV-RNA
  • Unterstützend für die Diagnose: ↑ Serum-Transaminasen
  • De-Ritis-Quotient < 1 (bei fulminantem Verlauf > 1)
  • ↓ Lebersyntheseparameter
• Anti-HAV IgG ohne Anti-HAV IgM: frühere Infektion oder Impfung Impfung Impfung (bleibt lebenslang positiv)

Therapie

• Die Therapie ist symptomatisch, da die Infektion selbstlimitierend ist.
• Restriktives Anwenden von hepatotoxischen Medikamenten
• In Fällen von fulminantem Leberversagen: Lebertransplantation in Betracht ziehen

Prävention

• Aktive Immunisierung Aktive Immunisierung Impfung mittels Totimpfstoff:
  • Keine generelle Impfempfehlung in Deutschland
  • Indikationen: berufsbedingt (z. B. Gesundheitswesen, Laboratorien), gefährdete Gruppen (MSM, chronische Lebererkrankung), Reisen in HAV-Endemiegebiete
• International (laut WHO):
  • Impfempfehlung hängt von der lokalen Endemie eines Landes ab.
  • Mittlere Endemizität: größter Nutzen der Impfung Impfung Impfung bei Kindern
  • Geringe Endemizität: Nutzen der Impfung Impfung Impfung bei erwachsenen Hochrisikopatient*innen
  • Hohe Endemizität: begrenzter Nutzen der Impfung Impfung Impfung → hohe Rate natürlicher Immunität
• Hygiene: Nahrungsmittelhygiene, Abwasserentsorgung, Chlorbehandlung von Wasser und Abwasser, regelmäßiges Händewaschen
• Vermeidung von möglicherweise kontaminierten Lebensmitteln, wie z. B. ungekochten Schalentieren und Gemüse in Regionen mit hoher Endemizität
• Postexpositionsprophylaxe:
  • Simultanimpfung bei besonders Gefährdeten (z. B. chronische HBV- oder HBC-Virus-Infizierte)
  • Postexpositionelle Hepatitis-A-Impfung bis 14 Tage nach Exposition

Vergleich der Hepatitis-Viren

Differentialdiagnosen

• Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung: Lebererkrankung, die durch lang anhaltenden übermäßigen Alkoholkonsum entsteht. Das 1. Stadium ist eine asymptomatische Fettleber, die reversibel ist. Das 2. Stadium ist die alkoholische Steatohepatitis, die sich am häufigsten mit Gelbsucht, Fieber Fieber Fieber und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen äußert. Das 3. Stadium ist die Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose. Die Diagnose wird durch Anamnese, Leberfunktionstests und bildgebende Untersuchungen gestellt.
• Medikamenteninduzierte Leberschädigung: tritt auf, wenn eingenommene Medikamente die Hepatozyten Hepatozyten Leber direkt in vorhersehbarer dosisabhängiger Weise oder durch Überempfindlichkeitsreaktionen schädigen. Sie kann akut oder chronisch verlaufen, wobei sich eine schwere Toxizität als fulminantes Leberversagen manifestiert. Die Diagnose erfordert eine gründliche Anamnese und Laboruntersuchungen. Die Behandlung besteht aus einer frühzeitigen Diagnose und dem Absetzen des Medikaments sowie einer symptomatischen Therapie.
• Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis (AIH): Leberentzündung, die auftritt, wenn das körpereigene Immunsystem die eigenen Leberzellen angreift. Das klinische Bild variiert von asymptomatischen Verläufen bis hin zu Symptomen eines akuten Leberversagens. Die Diagnose wird durch die Untersuchung des Blutes auf charakteristische Autoantikörper (z. B. ANA und ASMA), erhöhte Transaminasen, verminderte Lebersyntheseparameter, erhöhtes IgG und Gesamteiweiß, ein sofortiges Ansprechen auf Steroide und eine Leberbiopsie gestellt. Bei Unsicherheit kann auf den AIH-Score zurückgegriffen werden. Die Behandlung umfasst eine mindestens zweijährige Immunsuppression mit Budesonid oder Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva und Azathioprin.
• Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson: autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die auf einer Mutation im ATP7B-Gen beruht, das den Kupfertransport in den Hepatozyten Hepatozyten Leber reguliert. Neuropsychiatrische Manifestationen des Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson helfen, ihn von anderen Hepatitiden zu unterscheiden. In frühen Stadien kann der Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson mit einer hepatischen Enzephalopathie verwechselt werden. Kayser-Fleischer-Ringe und niedrige Caeruloplasminwerte helfen, ihn von anderen Hepatitiden zu unterscheiden.
• Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (Englisches Akronym: NAFLD): Erkrankung, die durch die Ansammlung von Triglyceriden in den Hepatozyten Hepatozyten Leber entsteht. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung reicht von der Fettleber oder Lebersteatose bis hin zur nichtalkoholischen Steatohepatitis, bei der es zu Fettablagerungen und Entzündungen kommt. Die fortschreitende Leberschädigung und Fibrose entwickeln sich irreversibel zu einer Zirrhose und möglicherweise zum hepatozellulären Karzinom (HCC). Die Therapie erfolgt durch Änderungen des Lebensstils (Ernährung und Bewegung).