Hepatitis-E-Virus

Klassifikation

Allgemeine Merkmale

Aufbau

• RNA-Virus: Gattung Hepeviridae
• 27-34 nm Durchmesser
• Lineare, einzelsträngige RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA mit positiver Polarität (ähnelt dem Norovirus Norovirus Norovirus)
• Unbehüllt
• Ikosaedrische Kapsel
• 5 bekannte Genotypen (nur die Genotypen 1 und 2 betreffen den Menschen)

Grundlegende Merkmale

• Über Jahre beständig
• Nicht beständig gegenüber: Kochendes Wasser, Chlor und Jod
• Primäres Reservoir: Tiere, z.B. Schweine (zoonotisches Virus)
• Akut versus chronisch:
  • Verursacht akute Hepatitis
  • Chronische Fälle der Hepatitis E wurden bei immunsupprimierten Betroffenen gemeldet, sind aber sehr selten.

Epidemiologie

• Prävalenz:
  • Antikörper sind bei 21 % der Erwachsenen in den USA und bei 17 % der deutschen Bevölkerung zu finden.
  • Die Antikörperprävalenzen steigen mit zunehmendem Alter, wobei die höchste Prävalenz bei den über 60-Jährigen zu verzeichnen ist.
  • Steigende Fallzahlen in Europa und Deutschland (2016 > 2.000 gemeldete Fälle)
  • hohe Dunkelziffer
• Inzidenz:
  • Weltweit mindestens 20 Millionen Fälle pro Jahr
  • Am meisten betroffen:
    • Ost- und Südasien, Afrika
    • Ressourcenarme Gebiete mit häufiger Wasserverschmutzung
    • Gebiete mit unsicherer Trinkwasserversorgung
• Sterblichkeitsrate: 4 % insgesamt, aber 20 % bei Schwangeren

Pathogenese

Übertragung

• Fäkal-orale Übertragung
• Es kommt häufig zu Krankheitsausbrüchen aufgrund kontaminierter Lebensmittel (z. B. durch Schalentiere, die in kontaminiertem Wasser gezüchtet wurden).
• Zoonotische Übertragung: v.a. über nicht ausreichend gegartes Schweinefleisch (in Industrieländern der dominierende Übertragungsweg)
• Höchste Ansteckungsrate: stärkste Virusausscheidung während der anikterischen Prodromalphase (14-21 Tage)

Risikofaktoren des Wirts

• Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. in Pflegeheimen)
• Beruf (z. B. Kindertagesstätte)
• Reisen ins Ausland
• Kontaminierte Blutprodukte
• Intravenöser Drogenabusus und Abusus anderer illegaler Drogen
• Männer, die Sex mit Männern haben (MSM)
• Obdachlosigkeit
• Empfänger von Lebertransplantaten

Pathophysiologie

Primäre Replikation:

• Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln/fäkal-orale Übertragung → Replikation im Oropharynx Oropharynx Pharynx/Darm → Blutkreislauf = erste Virämie
• Erreicht die Leber Leber Leber aufgrund von Gewebetropismus (hepatotrop)
• Hepatozyten Hepatozyten Leber nehmen das Virus über einen Rezeptor an der Plasmamembran auf.
• Die Replikation erfolgt in Hepatozyten Hepatozyten Leber und Kupffer-Zellen (Lebermakrophagen):
  • Nach dem Eindringen in die Zelle ist die virale RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA unbehüllt und die Ribosomen des Wirts formen sich zu Polysomen zusammen
  • Virusproteine werden synthetisiert und das virale Genom Genom Grundbegriffe der Genetik wird von einer viralen RNA-Polymerase kopiert.
• Viruspartikel werden in den Gallengang abgegeben → Ausscheidung über den Stuhl

Klinik

• Verursacht akute virale Hepatitis
• Inkubationszeit: 2-6 Wochen
• Ansteckungszeitspanne: 2 Wochen vor bis 1 Woche nach Auftreten der ersten Symptome
• Das Hepatitis-E-Virus kann bei Kindern asymptomatische oder sehr milde Verläufe verursachen.
• Bei Immunkompetenten in der Regel asymptomatisch
• Prodromalsymptome:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Unwohlsein
  • Schmerzen im oberen rechten Quadranten des Abdomens
  • Myalgien und Arthralgien
• Symptome der ikterischen Phase:
  • Kann Tage bis mehrere Wochen dauern
  • Ikterus Ikterus Ikterus
  • Dunkler Urin
  • Gräulicher Stuhl
  • Juckreiz
• Eine rezidivierende Hepatitis tritt in 15 % der Fälle auf (allerdings nur für höchstens ein Jahr).

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

• Abdomensonografie: Ausschluss extrahepatischer Ursachen einer Gallengangsobstruktion.
• Serologische Untersuchung:
  • Anti-HEV IgM-Antikörper:
    • Positiv bei akuter oder kürzlich erfolgter Infektion
    • Beginnt 4 Wochen nach der Infektion anzusteigen und bleibt bis zu 2 Monate danach nachweisbar
    • Bei Immunsuppression gegebenenfalls verzögerter Anstieg
  • Anti-HEV-IgG-Antikörper: frühere Infektion
  • HEV-RNA (PCR): getestet in Stuhl oder Serum
• Bei einer akuten Infektion ist das Leberenzym ALT erhöht.

Therapie

• Akute, unkomplizierte Hepatitis: symptomatische Therapie ausreichend
• Schwere Fälle: Reduktion der immunsuppressiven Therapie, wenn möglich.
• Antivirale Medikation bei chronischen oder schweren Verläufen:
  • Ribavirin (kontraindiziert in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung)
  • Pegyliertes Interferon alfa (PEG-IFN-α)

Prävention

• Sanitäranlagen:
  • Chlorbehandlung von Wasser und Abwasser und regelmäßiges Händewaschen
  • Vermeidung von möglicherweise kontaminierten Lebensmitteln, wie z. B. ungekochten Schalentieren (“cook it, peel it, or leave it”)
• Bislang gibt es keinen zugelassenen Impfstoff in Europa. In China wird jedoch bereits geimpft.

Vergleich der Hepatitis-Viren

Tabelle: Vergleich der Hepatitis-Viren A-E

Differentialdiagnosen

• Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung (ALD): Lebererkrankung, die durch lang anhaltenden übermäßigen Alkoholkonsum entsteht. Das erste Stadium ist eine asymptomatische Fettleber, die reversibel ist. Das zweite Stadium ist die alkoholische Steatohepatitis, die sich am häufigsten mit Gelbsucht, Fieber Fieber Fieber und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen äußert. Das 3. Stadium ist die Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose. Die Diagnose wird durch Anamnese, Leberfunktionstests und bildgebende Untersuchungen gestellt. 
• Medikamenteninduzierte Leberschädigung: tritt auf, wenn eingenommene Medikamente die Hepatozyten Hepatozyten Leber direkt in vorhersehbarer dosisabhängiger Weise oder durch Überempfindlichkeitsreaktionen schädigen. Sie kann akut oder chronisch verlaufen, wobei sich eine schwere Toxizität als fulminantes Leberversagen manifestiert. Die Diagnose erfordert eine gründliche Anamnese und Laboruntersuchungen. Die Behandlung besteht aus einer frühzeitigen Diagnose und dem Absetzen des Medikaments sowie einer symptomatischen Therapie.
• Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis (AIH): Leberentzündung, die auftritt, wenn das körpereigene Immunsystem die eigenen Leberzellen angreift. Das klinische Bild reicht von asymptomatisch bis hin zu Symptomen eines akuten Leberversagens. Die Diagnose wird durch die Untersuchung des Blutes auf charakteristische Autoantikörper (u.a. ANA und ASMA), erhöhte Transaminasen, verminderte Lebersyntheseparameter, erhöhtes IgG und Gesamteiweiß, ein sofortiges Ansprechen auf Steroide und eine Leberbiopsie gestellt. Bei Unsicherheit kann auf den AIH-Score zurückgegriffen werden. Die Behandlung umfasst eine mindestens zweijährige Immunsuppression mit Budesonid oder Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva und Azathioprin.
• Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson: autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die auf einer Mutation im ATP7B-Gen beruht, das den Kupfertransport in den Hepatozyten Hepatozyten Leber reguliert. Neuropsychiatrische Manifestationen des Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson helfen, ihn von anderen Hepatitiden zu unterscheiden. In frühen Stadien kann der Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson mit einer hepatischen Enzephalopathie verwechselt werden. Kayser-Fleischer-Ringe und niedrige Caeruloplasminwerte helfen, ihn von anderen Hepatitiden zu unterscheiden.
• Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (Englisches Akronym: NAFLD): Erkrankung, die durch die Ansammlung von Triglyceriden in den Hepatozyten Hepatozyten Leber entsteht. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung reicht von der Fettleber oder Lebersteatose bis hin zur nichtalkoholischen Steatohepatitis, bei der es zu Fettablagerungen und Entzündungen kommt. Die fortschreitende Leberschädigung und Fibrose entwickeln sich irreversibel zu einer Zirrhose und möglicherweise zum hepatozellulären Karzinom (HCC). Die Therapie erfolgt durch Änderungen des Lebensstils (Ernährung und Bewegung).