Hirnabszess

Überblick

Definition

Als Hirnabszess bezeichnet man eine seltene, aber lebensbedrohliche infektiöse Eiteransammlung im Hirnparenchym.

Epidemiologie

• Inzidenz von 0,4/100.000 Einwohnern
• Insgesamt niedrige Inzidenz in entwickelten Ländern, aber höher in Entwicklungsländern
• Mehr Männern als Frauen betroffen (2:1)
• Höhere Inzidenz bei Patient*innen mit AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS
• Die Sterblichkeitsrate hat sich mit den Fortschritten in der Bildgebung des Gehirns verbessert.

Ätiologie

Es gibt 2 Wege der Ausbreitung einer Infektion auf das Gehirn:

1. Die direkte Ausbreitung durch benachbarte Infektionen der Kopf-Hals-Region führt typischerweise zu einem einzelnen Abszess:
   • Otitis media (Ausbreitung auf den unteren Temporallappen und das Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum))
   • Mastoiditis (Ausbreitung auf den unteren Temporallappen und das Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum))
   • Sinusitis Sinusitis Sinusitis (Rhinosinusitis) (Ausbreitung auf die Frontallappen)
   • Zahninfektion (Ausbreitung auf die Frontallappen)
   • Kopf-/Gesichtstrauma
   • Neurochirurgische Eingriffe
2. Hämatogene Ausbreitung von Infektionen aus anderen Körperregionen führt typischerweise zu multifokalen Abszessen:
   • Bakterielle Endokarditis Endokarditis Endokarditis
   • Chronische Lungeninfektion:
     • Lungenabszess
     • Empyem
   • Infektionen im Bereich des Beckens
   • Intraabdominelle Infektion

Organismen, die einen Hirnabszess verursachen:

• Bakterien:
  • Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus (am häufigsten)
  • Streptococcus viridans (am zweithäufigsten)
  • Bakteroiden
  • Prevotella
  • Nokardie
• Pilze:
  • Candida Candida Candida/Candidose
  • Aspergillus
  • Rhizopus arrhizus
  • Kokzidien
  • Blastomyces dermatitidis
  • Histoplasma Histoplasma Histoplasmose/Histoplasma capsulatum capsulatum
• Protozoen:
  • Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasma/Toxoplasmose gondii
  • Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit
  • Entamoeba histolytica
  • Naegleria
  • Akanthamöben
• Helminthen:
  • Taenia Taenia Taenia/Taeniasis solium
  • Schistosoma Schistosoma Schistosoma/ Schistosomiasis (Bilharziose)
  • Paragonimus

Risikofaktoren:

• Immunsuppression (medikamentös, HIV HIV Retroviren: HIV/ AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS)
• Kürzliche Kopfverletzung oder Operation
• Kürzlich durchgeführter zahnärztlicher Eingriff
• Personen, die i.v. Drogen konsumieren

Pathophysiologie und Klinik

Pathogenese

• Die Schädigung des Hirngewebes wird durch die akute Entzündungsreaktion verursacht.
• Frühe Phase:
  • Zerebritis
  • 1-2 Wochen
  • Präsentiert sich mit Gefäßstauung und lokalisiertem Ödem
  • Keine Gewebenekrose
• Spätphase:
  • Entwickelt sich innerhalb von 2-3 Wochen
  • Verflüssigung und Gewebenekrose
  • Entwicklung einer fibrotischen Kapsel bestehend aus 3 Schichten:
    • Äußere Astrogliaschicht
    • Mittlere kollagene Schicht
    • Eine innere Schicht aus Granulationsgewebe

Entwicklungsstadien eines Hirnabszesses nach einer Infektion

Frühe Zerebritis (Tag 1-3):

• Akute entzündliche Infiltrate
• Sichtbare Organismen in Färbungen
• Umliegendes Ödem

Späte Zerebritis (Tag 4–9):

• Vorherrschend Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
• Lymphozyteninfiltrate

Frühe Kapselbildung (Tag 10–13):

• Das nekrotische Zentrum nimmt an Größe ab.
• ↓ Ödem
• Es entwickelt sich eine kollagene Kapsel.

Späte Kapselbildung (Tag 14+):

Die Kapsel wird dick und ist einer Exzision zugänglich.

Lokalisationen (nach Häufigkeit)

• Frontotemporal
• Frontoparietal
• Parietal
• Cerebellär
• Okzipital

Klinik

• Klassische Trias:
  1. Kopfschmerzen (häufigstes Symptom; 70 % der Patient*innen):
     • Der Schmerz ist normalerweise seitlich des Abszesses lokalisiert.
     • Schmerz spricht nicht auf Analgetika an
  2. Fieber Fieber Fieber mit Schüttelfrost (50 %)
  3. Fokale neurologische Defizite (50 %):
     • Aphasie
     • Hemiparese
     • Gesichtsfelddefekte
• Epileptische Anfälle (25 %):
  • Vor allem, wenn sich die Läsion im Frontallappen befindet
  • Kann auf fokale Läsion oder erhöhten Hirndruck zurückzuführen sein
• Meningismus (15 %):
  • Abszess im Okzipitallappen
  • Leckage in die Seitenventrikel
• Erhöhter Hirndruck (Englisch: Increased intracranial pressure, ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP)):
  • Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Vigilanzstörungen
  • Lähmung des 3. und 6. Hirnnerven Hirnnerven Überblick über die Hirnnerven
  • Papillenödem (25 %)

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

• Fieber Fieber Fieber
• Fokaler/einseitiger Kopfschmerz
• Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks:
  • Papillenödem (Schwellung der Papille)
  • Einseitige Hirnnervenausfälle
  • Hemiparese

Bildgebung

• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Empfindlicher als CT
  • Durchgeführt mit Gadolinium
  • Nützlich bei früher Zerebritis und zur Erkennung von Satellitenläsionen
  • Abschätzung des Ausmaßes von Nekrose und Hirnödem
  • Typischer Befund: ringförmige Kontrastmittelaufnahme (“ring enhancement”)
• CT:
  • Nicht so empfindlich wie MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und daher meist nur in Notfällen eingesetzt
  • Mit und ohne Kontrast durchgeführt
  • Die frühe Zerebritis erscheint als inhomogener Bereich mit geringer Dichte.
  • Die ringförmige Kontrastmittelaufnahme ist nicht so deutlich wie bei der MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT).

Lumbalpunktion

• In den meisten Fällen entbehrlich
• Liquorveränderungen sind unspezifisch; Liquor kann auch normal sein
• Für Erregeridentifikation kann Kultur des Liquors hilfreich sein, vor allem bei begleitender Meningitis Meningitis Meningitis oder wenn Abszess ins Ventrikelsystem rupturiert ist
• Kontraindiziert aufgrund des Risikos einer Hirnstammherniation, wenn ein Papillenödem oder fokale neurologische Defizite vorliegen

Abszessaspirat/Biopsie

• Erhalten durch bildgesteuerte Aspiration oder während eines chirurgischen Eingriffs
• An der Probe durchgeführte Untersuchungen:
  • Gram-Färbung
  • Aerobe und anaerobe Bakterienkultur
  • Pilz- und Mykobakterienkultur
  • Histopathologie:
    • Ermöglich die definitive Diagnosestellung
    • Die Probe wird während einer Operation oder über eine bildgesteuerte Hirnbiopsie entnommen.

Serologie von Blut und Liquor

• Indiziert bei Verdacht auf parasitäre Abszesse
• Kann Antikörper gegen T. gondii nachweisen
• Kann Zystizerkose Antikörper nachweisen

Therapie

Die Therapie basiert auf einer Kombination aus medikamentöser und chirurgischer Behandlung.

Medikamentöse Therapie

Antibiotika:

• Die empirische Behandlung richtet sich nach der vermuteten Ätiologie und Quelle des Abszesses.
• Die Verabreichung erfolgt intravenös für eine Mindestdauer von 4 bis 8 Wochen.
• Infektion aus Lokalinfektion:
  • Metronidazol + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
• Infektion durch hämatogene Ausbreitung:
  • MRSA: Vancomycin + Metronidazol + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
  • MSSA: Flucloxacillin/ Oxacillin + Metronidazol + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
• Postoperative Infektion (Kopf-Hals-Bereich):
  • MRSA: Vancomycin + Ceftazidim Ceftazidim Cephalosporine/ Cefepim Cefepim Cephalosporine oder Meropenem
  • MSSA: Flucloxacillin/Oxacillin + Ceftazidim Ceftazidim Cephalosporine/ Cefepim Cefepim Cephalosporine oder Meropenem
• Infektion durch penetrierendes Trauma:
  • MRSA: Vancomycin + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
  • MSSA: Flucloxacillin/Oxacillin + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
  • Verdacht auf Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas -Infektion: Vancomycin + Cefepim Cefepim Cephalosporine
• Unbekannte Quelle:
  • Normales Behandlungsschema: Vancomycin + Metronidazol + Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
  • Verdacht auf Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas-Infektion: Vancomycin + Metronidazol + Cefepim Cefepim Cephalosporine

Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide:

• Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide werden im Rahmen eines schweren Ödems in Betracht gezogen.
• Sollten abgesetzt werden, sobald sich der psychische Zustand und die neurologischen Manifestationen aufgrund der damit verbundenen Komplikationen verbessert haben

Chirurgische Therapie

Abszessaspiration:

• Mit weniger Komplikationen verbunden als chirurgische Exzision (bevorzugt)
• CT-gesteuerte Aspiration
• Aspirat wird zur Labor-/pathologischen Analyse geschickt.
• Kontraindikationen:
  • Frühe Zerebritis ohne erkennbare zentrale Nekrose (Verflüssigung)
  • Abszess in lebenswichtigen oder unzugänglichen Regionen

Chirurgische Exzision:

• Mit mehr Komplikationen assoziiert als Abszessaspiration
• Therapie der Wahl bei:
  • Traumatischem Hirnabszess (mit Knochensplittern/Fremdkörpern)
  • Multilokalisierten Abszessen
  • Verkapseltem, durch Pilze verursachten Hirnabszess
• Indikationen zur chirurgischen Exzision nach Abszessaspiration:
  • Fehlende klinische Besserung 1 Woche nach Abszessaspiration
  • Depressive Verstimmung
  • Erhöhter Hirndruck
  • Progressive Vergrößerung des Abszessdurchmessers

Unter folgenden Umständen kann ein chirurgischer Eingriff vermieden werden:

• Vorstellung des/r Patient*in mit einer frühen Zerebritis ohne Anzeichen einer Nekrose
• Abszess befindet sich an einer lebenswichtigen Stelle oder ist unzugänglich

Prognose

• Die Sterblichkeit beträgt etwa 10 %.
• Die vollständige Erholungsrate beträgt 70 %.
• Die häufigsten neurologischen Folgeerscheinungen sind Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter.

Differentialdiagnosen

• Neurozystizerkose: Zysten im Gehirn, die durch eine Infektion mit dem Parasiten Taenia Taenia Taenia/Taeniasis solium verursacht werden. Präsentiert sich mit Epilepsie Epilepsie Epilepsie, Kopfschmerzen, erhöhtem Hirndruck, Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen und Dysarthrie. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch bildgebende Verfahren. Die Therapie umfasst Antiparasitika und gegebenenfalls einen chirurgischen Eingriff.
• Intrakranieller Tumor: ein benignes oder malignes Wachstum von Zellen im Gehirn, das sich mit Kopfschmerzen, unerklärlicher Übelkeit oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, verschwommenem Sehen und Sprach- oder Hörstörungen äußert. Die Diagnosestellung erfolgt durch bildgebende Verfahren ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT) und eine neurologische Untersuchung. Die Therapie umfasst Bestrahlung, Chemotherapie und Operation.
• Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis: infektiöse Entzündung Entzündung Entzündung des Hirnparenchyms. Präsentiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen und Müdigkeit. Die Diagnosestellung erfolgt durch bildgebende Verfahren, Liquoranalyse, Laboruntersuchungen und Elektroenzephalogramm. Selten mit Meningismus und Fotophobie assoziiert. Epileptische Anfälle sind häufig. Supportive Maßnahmen, sowie entzündungshemmende und antivirale Medikamente werden eingesetzt, um die Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis zu behandeln.
• Meningitis Meningitis Meningitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen), die normalerweise durch eine bakterielle oder virale Infektion verursacht wird. Klinisch manifestiert sie sich mit Kopfschmerzen, Fieber Fieber Fieber und Meningismus. Die Diagnosestellung erfolgt durch körperliche Untersuchung, Labordiagnostik, Liquoranalyse und bildgebende Verfahren. Die Therapie umfasst supportive Maßnahmen und antimikrobielle Medikamente, die gegen den Infektionserreger gerichtet sind.