Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Zum Spektrum der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen gehören die chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, die Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und das HELLP-Syndrom. Diese Erkrankungen stellen ein erhebliches Risiko für die Schwangere und ihren Fötus dar. Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck über 140/90 mm Hg und kann vor (chronisch) oder nach der 20. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden. Unter Präeklampsie versteht man eine Schwangerschaftshypertonie mit Proteinurie oder Endorganschäden. Die Eklampsie ist eine Präeklampsie in Kombination mit generalisiert tonisch-klonischen Krampfanfällen. Als HELLP-Syndrom bezeichnet man eine schwere Manifestation einer Präeklampsie, die zu Hämolyse, niedrigen Thrombozytenzahlen und einer Leberschädigung führt. Die Behandlung erfolgt mit Antihypertensiva Antihypertensiva Antihypertensiva und Magnesiumsulfat zur Anfallsprophylaxe. Die definitive Behandlung aller hypertensiven Schwangerschaftsstörungen ist die Entbindung.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Pathophysiologie

Klinik und Diagnostik

Therapie

Vergleich hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen

Quellen

Kostenloser
Download

Lernleitfaden
Medizin ➜

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.

Kostenlos testen

Überblick

Klassifikation und Definitionen

Ein Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie ist ein erhöhter Blutdruck (zwei verschiedene Messungen im Abstand von mindestens vier Stunden):
- Systolischer Wert ≥ 140 mm Hg; und/oder
- Diastolischer Wert ≥ 90 mm Hg
Eine chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie ist eine Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, die vor der 20. SSW (Schwangerschaftswoche) erstdiagnostiziert wurde.
Eine Gestationshypertonie ist definiert als eine ab der 20. SSW diagnostizierte Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie bei einer zuvor normotensiven Schwangeren.
Präeklampsie/Eklampsie/HELLP-Syndrom: Spektrum hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, die mit Proteinurie und/oder Endorgan-Schäden einhergehen:
- Präeklampsie: Jeder (auch vorbestehend) erhöhte Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung mit mindestens einer neu auftretenden Organmanifestation, welche keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann.
- Eklampsie: Im Rahmen einer Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter (häufig assoziiert mit Präeklampsie), die keiner anderen neurologischen Ursache (z.B. Epilepsie Epilepsie Epilepsie) zugeordnet werden können.
- HELLP-Syndrom: Typische in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung auftretende Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie < 100 G/l, häufig assoziiert mit Präeklampsie.

Epidemiologie

Hypertensive Störungen treten in 5-10 % aller Schwangerschaften auf.
Chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie:
- Tritt in 1 % aller Schwangerschaften auf
- 20–25 % aller Frauen* mit chronischer Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie entwickeln eine Präeklampsie während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Gestationshypertonie: tritt in 5–6 % aller Schwangerschaften auf
Präeklampsie/Eklampsie/HELLP-Syndrom:
- Tritt bei 2–8 % aller Schwangerschaften auf
- In der ersten Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung ist die Inzidenz 1,5–2 mal höher.
70 % der Frauen* mit einem eklamptischen Anfall erleiden Komplikationen, wobei die Morbidität bis zu 14 % erreicht.

Risikofaktoren

Hochrisikofaktoren
- Präeklampsie in der Vorgeschichte
- Faktoren, die den uteroplazentaren Blutfluss einschränken und/oder vaskuläre Störungen hervorrufen
  - Chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte
  - Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  - Nierenerkrankungen
  - Autoimmunerkrankungen
- Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft
Moderate Risikofaktoren
- Nulliparität
- > 10 Jahre zwischen Schwangerschaften
- BMI > 30
- Niedriger sozioökonomischer Status
- Präeklampsie in der Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter bei Verwandten ersten Grades
- Höheres mütterliches Alter (≥ 35 Jahre zum Zeitpunkt der Entbindung)
- Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR)

Pathophysiologie

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung

Die Pathophysiologie von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ist nicht vollständig verstanden. Es wird vermutet, dass ein Problem mit der zytotrophoblastischen Endothelinvasion zugrunde liegt.

Bluthochdruck in der Schwangerschaft — Mutmaßliche Pathophysiologie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Präeklampsie und HELLP-Syndrom

Mutmaßliche Pathophysiologie der Präeklampsie:
- Fehlerhafte Spiralarterienremodellierung →
- Plazentare Hypoperfusion →
- Freisetzung verschiedener Faktoren durch die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle in den mütterlichen Kreislauf →
- Systemische Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs und endotheliale Dysfunktion →
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie →
- Proteinurie und/oder Endorganschäden
Das HELLP-Syndrom ist eine Erweiterung der Präeklampsie:
- Kann eng mit dem atypischen hämolytisch-urämischen Syndrom zusammenhängen
- Mutmaßliche Pathophysiologie des HELLP-Syndroms:
  - Endothelschädigung mit Fibrinablagerungen →
  - Thrombotische Mikroangiopathie →
  - Mikroangiopathische hämolytische Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (MAHA) + Leberschädigung + Thrombozytenaktivierung und -verbrauch →
  - Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie + erhöhte Leberenzyme

Eklampsie

Wenig verstanden, aber am ehesten multifaktorielle Genese
Es wird angenommen, dass Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter durch zerebrale Vasospasmen und Hirnödem verursacht werden.
Auch eine hypertensive Enzephalopathie kann eine Rolle spielen.

Klinik und Diagnostik

Die Erkrankungen werden alle anhand definierter klinischer Kriterien diagnostiziert. Zu den Kriterien gehören Zeitpunkt des Auftretens, Blutdruck, das Vorhandensein oder Fehlen von Proteinurie und die Präsenz von Symptomen oder Laborbefunden, die auf eine Endorgan-Schädigung hindeuten.

Chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie

Asymptomatisch
Blutdruckkriterien
- Systolischer Blutdruck ≥ 140 mm Hg und/oder
- Diastolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg
- Gemessen zu zwei verschiedenen Zeitpunkten im Abstand von mindestens vier Stunden
Erstdiagnose vor der 20. SSW
Meist vorhanden bereits vor Eintritt der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Keine neu-aufgetretene Proteinurie oder Endorgan-Schäden
Patientinnen können zusätzlich eine Präeklampsie entwickeln, die sich als signifikanter Blutdruck-Anstieg oder Nachweis einer Endorgan-Schädigung manifestiert.

Gestationshypertonie

Asymptomatisch
Systolischer Blutdruck ≥ 140 mm Hg und/oder diastolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg
Beginn während oder nach der 20. SSW
Keine vorbestehende Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Keine Proteinurie oder Endorgan-Schäden

Milde Präeklampsie

Gestationshypertonie mit Proteinurie:

Asymptomatisch
Auftreten zwischen der 20. SSW und sechs Wochen postpartum
Hypertonie-Kriterien (zwei Messungen, im Abstand von mindestens vier Stunden)
- Systolischer Blutdruck ≥ 140 mm Hg, aber < 160 mm Hg; und/oder
- Diastolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg, aber < 110 mm Hg
Proteinurie-Kriterien:
- Urin-Streifentest ≥ 1+: Indikation zur Quantifizierung
- Eiweißausscheidung im 24h-Sammelurin ≥ 300 mg oder
- Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin) ≥ 30 mg/mmol

Schwere Präeklampsie

Gestationshypertonie mit noch höheren Blutdruckwerten und/oder Anzeichen von Endorgan-Schäden:

Oft (aber nicht immer) symptomatisch
Tritt zwischen der 20. SSW und sechs Wochen postpartum auf
Diagnosekriterium 1: stark erhöhte Blutdruckwerte mit Proteinurie (Kriterien siehe oben)
- Systolischer Blutdruck ≥ 160 mm Hg und/oder
- Diastolischer Blutdruck ≥ 110 mm Hg
- Keine Notwendigkeit vier Stunden mit Therapieeinleitung zur Diagnosesicherung zu warten
Diagnosekriterum 2: milde Blutdruckwert-Erhöhung (140-160 mm Hg/90-110 mm Hg) und mindestens ein weiteres Kriterium der folgenden (Anzeichen eines Endorgan-Schadens), mit oder ohne Proteinurie:
- Laborparameter
  - Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie (< 100.000)
  - Beeinträchtigung der Leberfunktion (GOT/GPT > zweifache Obergrenze des Normalwertes)
  - Niereninsuffizienz (Ausgangs-Kreatininwert verdoppelt oder > 1,1 mg/dl)
- Zerebrale Symptome:
  - Starke Kopfschmerzen
  - Bewusstseinsveränderungen
- Visuelle Symptome:
  - Skotome
  - Photophobie
  - Verschwommene Sicht
  - Vorübergehende Blindheit
- Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion: Leitsymptom Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Bestätigung durch Röntgen-Thorax
- Schmerzen im rechten oberen Quadranten und/oder epigastrisch
Andere mögliche Symptome (nicht diagnostisch):
- Periphere Ödeme
- Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
- Apoplex

Eklampsie

Eine Form von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen, die mit Krampfanfällen einhergeht.
Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter:
- Generalisiert tonisch-klonisch
- Fokal
- Multifokal
Den Krampfanfällen gehen oft Prodromi voraus (z.B. Kopfschmerzen, Visusstörungen)
Über ein Drittel aller Betroffenen weisen keine Präeklampsie-Symptome vor dem ersten Anfall auf.
Kann mit denselben potentiellen Symptomen einhergehen wie eine schwere Präeklampsie.

HELLP-Syndrom

Englisches Akronym für: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
Schwere Form einer Präeklampsie mit:
- Hämolyse
  - Symptome
    - Blässe
    - Malaise
  - Laborparameter
    - ↑ LDH (> zweifache Obergrenze des Normalwertes)
    - ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
    - Fragmentozyten im Blutausstrich
    - Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Erhöhte Leberenzyme
  - Symptome
    - Rechtsseitiger Oberbauchschmerz/epigastrischer Schmerz
    - Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  - Laborparameter: Transaminasen (GOT/GPT) ↑ (> zweifache Obergrenze des Normalwertes)
  - Kann ein Leberhämatom verursachen, das rupturiert → Hämoperitoneum
- Niedrige Thrombozytenzahl
  - Symptome: Blutungen sind möglich, aber selten.
  - Laborparameter: Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie (< 100.000)

Klinische Beurteilung

Beurteilung hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen in der Klinik:

Blutdruckmessung
Anamneseerhebung (Präeklampsie-Symptome)
- Kopfschmerzen
- Kurzatmigkeit
- Sehstörungen
- Schmerzen im rechten oberen Quadrant
Klinische Untersuchung inklusive Erhebung des Reflexstatus (Patellarsehnenreflex)
Labor:
- Urin-Streifentest (ggf. quantitative Methoden)
- LDH
- Leberfunktionsparameter: GOT, GPT
- Nierenfunktionsparameter: Kreatinin
CTG
Sonographie (Biometrie, Fruchtwassermenge, Plazentabeurteilung)
Feto-plazentarer und maternaler Doppler

Therapie

Die definitive Therapie von Gestationshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom ist die Geburt.

Prophylaxe

Bei Frauen* mit anamnestischen Risiko und/oder hohem Präeklampsierisiko im Ersttrimester-Screening
Initiation möglichst vor der 16+0 SSW mit 150 mg/d Acetylsalicylsäure oral bis zur 34.-36. SSW

Blutdruck-Management

Der Blutdruck sollte mit antihypertensiven Medikamenten eingestellt werden:

Wirkstoffe der 1. Wahl:
- Alpha-Methyldopa
- Nifedipin
- Metoprolol (eingeschränkt geeignet, erhöhtes Risiko fetaler Wachstumsrestriktion)
Im hypertensiven Notfall: Urapidil, Nifedipin, Dihydralazin
Teratogene Blutdruck-Medikamente (in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung kontraindiziert):
- ACE-Hemmer
- Angiotensin-Rezeptor-Blocker Angiotensin-Rezeptor-Blocker Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
- Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten

Antepartales Vorgehen

Das exakte Vorgehen variiert abhängig von der Diagnose und dem Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung.
Überwachung des Fötus:
- CTG
- Sonographie
  - Fetales Wachstum
  - Doppler-Untersuchung des plazentaren Blutflusses
  - Fruchtwassermenge
Beurteilung des Krankheitsverlaufs:
- Blutdruckmessung
- Abfragen der wichtigsten Symptome der Präeklampsie
- Laborparameter

Entbindungszeitpunkt

Der Zeitpunkt richtet sich nach der Blutdruckkontrolle und dem Schweregrad der Erkrankung.

Chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: ab 38+0 SSW
Gestationshypertonie und milde Präeklampsie: ab 37+0 SSW
Schwere Präeklampsie und HELLP-Syndrom:
- Zum Diagnosezeitpunkt, falls ≥ 34 SSW
- Je nach klinischem Status, falls < 34 SSW
Eklampsie: zum Diagnosezeitpunkt, unabhängig vom Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Merke: Ist eine Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt zu erwarten, sollte die Behandlung der Mutter* mit Kortikosteroiden zur Lungenreifung des Fötus eingeleitet werden.

Intrapartales Vorgehen

Bei allen Patient*innen:

Standardvorgehen bei Geburten
Kontinuierliches CTG
Zurückhaltende Verabreichung von Flüssigkeit → Patient*innen haben ein erhöhtes Risiko eines Lungenödems
Monitoring und Behandlung eines stark erhöhten Blutdrucks mit intravenösen Antihypertensiva Antihypertensiva Antihypertensiva

Anfalls-Prophylaxe:

Indikationen:
- Schwere Präeklampsie
- HELLP-Syndrom
- Eklampsie
Nicht indiziert bei:
- Chronischer Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Gestationshypertonie
- Milder Präeklampsie
Medikation: Magnesiumsulfat
- initial 4-6 g (in 50 ml) in 15-20 min (als Kurzinfusion oder über Perfusor)
- Überwachung der Schwangeren
  - Kontrollen des Reflexstatus (Patellarsehnenreflex)
  - Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge (nicht unter 12/min)
  - Nierenfunktion ( Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere: < 0,5 ml/kg/h)
- Antidot Antidot Antidote: Gegenmittel der häufigsten Vergiftungen: Calciumgluconat

Therapie der Eklampsie

Therapie der Mutter*:
- Prävention einer maternalen Hypoxämie (O₂-Gabe)
- Traumaprävention (z. B. Bettgitter)
- Antihypertensive Therapie
Magnesiumsulfat
Unmittelbare Einleitung der Entbindung
Entbindungsmodus (vaginal oder via Sectio) abhängig vom Zustand der Mutter*, dem Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, dem Zustand des Fötus und der allgemeinen klinischen Situation
Merke: eine fetale Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien nach einem Anfall kann bis zu fünf Minuten anhalten

Komplikationen

Maternale Komplikationen

Intrakranielle Blutung
Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion
Nierenversagen
Gerinnungsstörung (z. B. DIC)
Höheres Risiko im späteren Leben für
- Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus

Fetale Komplikationen

IUGR
Oligohydramnion Oligohydramnion Oligohydramnion
Plazentaablösung
Pathologisches CTG, das eine Sectio notwendig macht
Frühgeburtlichkeit

Vergleich hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen

**Tabelle: Vergleich hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen**
Krankheitsbild	Zeitpunkt des Auftretens	Kardinalsymptome	Therapie
Chronische Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie	Vor der 20. SSW	Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg Asymptomatisch	Blutdruckmanagement Überwachung auf potentielle Überlagerung mit einer Präeklampsie Entbindung in der 37.-40. SSW
Gestationshypertonie	In der 20. SSW oder später	Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg Asymptomatisch Keine Proteinurie Normale Laborparameter	Blutdruckmanagement Überwachung auf Fortschreiten der Erkrankung Entbindung ab 37+0 SSW
Milde Präeklampsie	20. SSW bis sechs Wochen post partum	Blutdruck: 140‒159/90‒109 mm Hg Proteinurie Asymptomatisch Normale Laborparameter	Monitoring der Mutter* und des Fötus Entbindung ab 37+0 SSW Keine Magnesium-Gabe
Schwere Präeklampsie	20. SSW bis sechs Wochen post partum	Blutdruck ≥ 160/110 mm Hg mit Proteinurie ODER Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg mit Symptomen/abnormen Laborparametern	Monitoring der Mutter* und des Fötus Entbindung ab 34+0 SSW Magnesium Magnesium Elektrolyte
HELLP-Syndrom	20. SSW bis sechs Wochen post partum	Abnorme Laborparameter Blutdruck kann normal sein oder erhöht Symptoms können auftreten	Wie bei schwerer Präeklampsie
Eklampsie	20. SSW bis sechs Wochen post partum	Tonisch-klonische Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter Andere Symptome der Präeklampsie	Magnesium Magnesium Elektrolyte Stabilisation der Mutter und des Fötus Entbindung

Quellen

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. (2019). ACOG Practice Bulletin no. 203: Chronic hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 133:e26–e50.
Colussi G, Catena C, Driul L, et al. (2020). Secondary hyperparathyroidism is associated with postpartum blood pressure in preeclamptic women and normal pregnancies. J Hypertens.
Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. (2018). Preeclampsia—current management and future approach. Curr Pharm Biotechnol 19:786–796.
(2020). Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 135:1492–1495.
Hauspurg A, Sutton EF, Catov JM, Caritis SN. (2018). Aspirin effect on adverse pregnancy outcomes associated with stage 1 hypertension in a high-risk cohort. Hypertension 72:202–207.
Luger RK, Kight BP. (2020). Hypertension in pregnancy. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430839/ (Zugriff am 1. Juli 2021).
Timpka S, Markovitz A, Schyman T, Mogren I, Fraser A, Franks PW, Rich-Edwards JW. (2018). Midlife development of type 2 diabetes and hypertension in women by history of hypertensive disorders of pregnancy. Cardiovasc Diabetol. 17(1):124
Carson, M. (2018). Hypertension and Pregnancy. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/261435-overview#a4 (Zugriff am 1. Juli 2021).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S2k) Leitlinie „Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie“. AWMF-Registriernummer 015/018. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-018l_S2k_Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2019-07.pdf (Zugriff am 06. Juli 2022)
Dröge, L.A., Verlohren, S. Präeklampsie. Gynäkologe 50, 213–221 (2017). https://doi.org/10.1007/s00129-017-4033-3