Hyponatriämie

Überblick

Physiologie und Klassifikation

• Physiologische Serumnatriumkonzentration (sNa⁺) beträgt 135–145 mmol/l.
• Na⁺ ist der wichtigste Elektrolyt für die Plasmatonizität.
• Hyponatriämie ist definiert als eine sNa⁺ < 135 mmol/l.
• Neurologische Symptome, meistens bei sNa ⁺ -Spiegel < 120 mmol/l
• Kann klassifiziert werden nach:
  • Konzentration:
    • Mild: 130-135 mmol/l
    • Mäßig: < 130 mmol/l
    • Schwer: < 120 mmol/l
  • Volumenstatus:
    • Hypovolämisch: ↓ im Gesamtkörperwasser (Englisches Akronym: TBW), mit einem größeren ↓ im Gesamtkörper-Natrium (Englisches Akronym: TBNa ⁺ )
    • Normovolämisch: normales TBNa ⁺ mit ↑ in TBW
    • Hypervolämisch: ↑ TBNa ⁺ mit größerem ↑ in TBW

Epidemiologie

• Häufigste Störung des Wasser- und Elektrolythaushaltes
• Asspsziert mit erhöhter Morbidität und Mortalität
• 15–20 % der hospitalisierten Patient*innen
• Gilt als Indikator bei älteren Patient*innen für die Länge des stationären Aufenthaltes

Ätiologie

Die Ätiologien der Hyponatriämie werden am häufigsten nach dem Volumenstatus geordnet (bei der Hyponatriämie liegt am häufigsten ein Volumenmangel vor und kein wirklicher Natriummangel).

Hypovolämisch:

• GI-Verluste ( Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Magensonde)
• Blutung
• Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
• ↑ unbemerkte Verluste ( Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Schwitzen, Fieber Fieber Fieber, Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen)
• Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
• Sonstige (z. B. Nephropathien)

Normovolämisch:

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion ( SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH))
• Primäre Polydipsie (psychogene Polydipsie)
• Geringe Aufnahme von gelösten Stoffen
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
• Thiazid induziert

Hypervolämisch:

• Herzinsuffizienz (Englisches Akronym: CHF)
• Zirrhose
• Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
• Fortgeschrittenes Nierenversagen

Pathophysiologie

• Antidiuretisches Hormon (ADH) wird vom Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus freigesetzt.
• Wirkt über V2-Rezeptoren am Sammelrohr in der Niere
• Führt zum Einbau von Aquaporinkanälen (AQPs) → erleichtert die Wasserresorption
• ↑ Plasmatonus → ADH freigesetzt → Wassereinlagerungen → Tonus normalisiert sich
• ↓ Plasmavolumen → ADH freigesetzt → Wassereinlagerungen und Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs
  • Tritt nur auf, wenn > 10 % Blutvolumen verloren gehen
  • Ziel ist es, den Blutdruck um jeden Preis aufrechtzuerhalten.
  • Es tritt auch dann auf, wenn der Plasmatonus normal oder niedrig ist.
  • ADH hat auch systemische vasokonstriktorische Wirkungen.
• Wenn die Wasseraufnahme größer ist als das ausgeschiedene Wasser → ↑ TBW → Nettoverdünnung von TBNa ⁺
• ↓ Bei TBNa ⁺ (dh. Hypovolämie) trägt zur Hyponatriämie bei

Klinik

Akut (< 48 Stunden)

• Die Symptome sind auf eine akute Wasserverlagerung ins Gehirn zurückzuführen → Hirnödem
• Relativ geringer Abfall von sNa ⁺ ausreichend, um Symptome zu verursachen
• Leichte Symptome:
  • Kopfschmerzen
  • Lethargie
  • Anorexie
  • Brechreiz
  • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Schwere Symptome:
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Schwerer Bewusstseinsstörungen
  • Herniation → Koma Koma Koma, Atemstillstand, Tod

Chronisch (> 48 Stunden)

• Anpassung des Gehirns an Hyponatriämie:
  • Tritt schnell auf (innerhalb von ca. 48 Stunden)
  • Gehirnzellen scheiden gelöste Stoffe („organische Osmolyte“) aus, um den Tonus auszugleichen.
  • Führt zu einer viel geringeren Flüssigkeitsverschiebung in das Gehirn
• Die Symptome sind aufgrund von Anpassungen des Gehirns subtiler:
  • Leichte kognitive Defizite
  • Ganginstabilität
• Relativ großer Abfall von sNa ⁺ erforderlich, um schwere Symptome zu verursachen

Diagnostik

Die 3 wichtigsten Schritte zur Diagnostik einer Hypernatriämie sind die Bestimmung des Volumenstatus, die Messung des Urin-Natriums, der Plasma-Osmolalität und der Urin-Osmolalität.

Serum- oder Plasmaosmolalität

• ↑ Plasmaosmolalität: hypertone Hyponatriämie
  • Serum-Na ⁺ korreliert nicht mit der Plasmatonizität.
  • Grunderkrankung behandeln, um ↓Plasmaosmolalität zu erreichen
• Normale Plasmaosmolalität: Pseudohyponaträmie
  • Serum-Na ⁺ korreliert nicht mit der Plasmatonizität.
  • Beispiele: ↑ Serumlipide oder Protein, Laborfehler
  • Keine weitere Diagostik oder Therapie
• ↓ Plasmaosmolalität: hypotone Hyponatriämie
  • Serum-Na ⁺ korreliert mit der Plasmatonizität.
  • Echte Hyponatriämie

Natriumkonzentration im Urin

• Die Natriumkonzentration im Urin (U_Na) muss im Zusammenhang mit dem Volumenstatus interpretiert werden.
• Hypovolämie:
  • U_Na > 20 mmol/l: renale Verluste:
    • Übermäßige Diuretikagabe
    • Nephropathien mit Salzverlust
    • Mineralokortikoidmangel
    • Osmotische Diurese
    • Ketonurie
    • Bikarbonaturie (mit renaler tubulärer Azidose und metabolischer Alkalose)
  • U_Na < 10 mmol/l (variiert in den Literaturangaben, einige verwenden einen Cut-off-Wert von < 20 mmol/l): extrarenale Verluste
    • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
    • Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
    • Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
    • Trauma
    • Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
• Normovolämisch (keine Ödeme): U_Na > 20 mmol/l
  • Glucocorticoid-Mangel
  • Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
  • Stress
  • Medikamente und Drogen
  • SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
• Hypervolämie Hypervolämie Natrium- und Wasserregulation durch die Niere:
  • U_Na > 20 mmol/l: akutes oder chronisches Nierenversagen
  • U_Na < 10 mmol/l (variiert in den Literaturangaben, einige verwenden einen Cut-off-Wert von < 20 mmol/l)
    • Herzinsuffizienz
    • Zirrhose
    • Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
      

Osmolalität des Urins

• Bestimmt die Aktivität von ADH
• Urinosmolalität < 100 mOsm/kg: ADH nicht vorhanden
  • Geringe Aufnahme von gelösten Stoffen (z. B. Elektrolyt arme Kost)
  • Primäre Polydipsie
• Urinosmolalität > 100 mOsm/kg: ADH vorhanden

Schätzung des klinischen Volumenstatus (TBNa ⁺ )

• Deutlich hypovolämisch oder hypervolämisch → keine weitere Diagnostik erforderlich
• Normovolämisch oder möglicherweise hypovolämisch → weitere Diagnostik erforderlich
• Normovolämisch vs. möglicherweise hypovolämisch:
  • Screening auf Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose und Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison (Cortisol-, adrenocorticotropes Hormon ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere)-Stimulationstest)
  • Medikamentenüberprüfung
• Weitere Laborparameter:
  • Urin Na ⁺ : ↓ deutet auf Hypovolämie hin, ↑ deutet auf SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) (Urinosmolalität > Plasmaosmolalität)
  • BNP: ↓ deutet auf Hypovolämie hin
  • Harnsäure im Serum: ↓ deutet auf SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Diagnostik der Grunderkrankung

• SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) (Synonym: Schwartz-Bartter-Syndrom):
  • Übermäßige ADH-Spiegel führen zu einer übermäßigen renalen Resorption von freiem Wasser.
  • Inadäquate erhöhte Ausschüttung von ADH oder ADH-ähnlichen Peptiden in der Hypophyse Hypophyse Hypophyse
  • Überwässerung mit Verdünnungshyponatriämie
  • Die ADH-Freisetzung kann durch viele Ursachen stimuliert werden:
    • Übelkeit, Schmerzen, Angst, Stress
    • Zentral wirkende Medikamente, ZNS-Störungen
    • Postoperativer Zustand
    • Neoplasien (am häufigsten kleinzelliges Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom)
    • Lungenerkrankungen (z. B. Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung))
• Primäre Polydipsie und geringe Aufnahme von Elektrolyten:
  • Wasseraufnahme über die maximale Ausscheidungsfähigkeit der Niere hinaus
  • Stark abhängig von der Aufnahme von in der Nahrung gelösten Elektrolyten
  • Die starke Wasserzufuhr (senkt die Serum-Osmolalität) führt zu einer Hemmung der ADH-Sekretion
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose und Thiazid induziert: Die Mechanismen sind nur unvollständig verstanden.
• Herzinsuffizienz/Zirrhose/ nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom: nichtosmotische Freisetzung von ADH aufgrund der Registrierung eines hypovolämischen Zustands durch die Niere
• Fortgeschrittenes Nierenversagen:
  • Wasseraufnahme über die eingeschränkte Ausscheidungsfähigkeit der Niere hinaus
  • Nur bei sehr schwerer Niereninsuffizienz (normalerweise GFR < 15 ml/min)
  • Normalerweise klinisch offensichtlich und erfordert keine umfassende Abklärung

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Schwergrad und Ausmaß der Symptome sind entscheidend für die Dringlichkeit der Behandlung und ermöglichen eine Risikobewertung.

Schärfe:

• Akut (< 48 Stunden):
  • Adaptive Mechanismen sind noch nicht aufgetreten:
    • ↑ Risiko für akutes Hirnödem
    • ↓ Risiko für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom (ODS)
  • Hyponatriämie sollte schnell korrigiert werden (d. h. innerhalb von 24 Stunden)
• Chronisch (> 48 Stunden):
  • Adaptive Mechanismen sind aufgetreten:
    • ↑ Risiko für ODS
    • ↓ Risiko für akutes Hirnödem
  • Eine Hyponatriämie muss langsam korrigiert werden (dh < 6–8 mmol/l/Tag).
• Bei unbekannter Hyponatriämie muss immer von einer chronischen Hyponatriämie ausgegangen werden!

Die Symptome:

• Schwerwiegend:
  • Krampfanfall, Koma Koma Koma, Atemversagen, schwere psychische Veränderungen
  • Eine dringende Behandlung mit 3 % NaCl ist indiziert.
• Nicht schwerwiegend:
  • Meist unspezifische Symptome (Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Verwirrtheit)
  • Bei nicht schweren Fällen ist in der Regel keine dringende Behandlung mit 3% NaCl erforderlich.

Spezifische Risikofaktoren für ein ODS:

• Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
• Lebererkrankung
• Alkoholismus
• sNa ⁺< 105 mmol/L bei Präsentation
• Hypokaliämie

Therapie im hyponatriämischen Notfall

Beinhaltet die Gabe von 3% NaCl (hypertone Kochsalzlösung), um das sNa ⁺ innerhalb mehrerer Stunden um 6 mmol/L zu erhöhen. Nur in seltenen Fällen unter Absprache mit Intensivmediziner*innen indiziert!

• Absolute Indikationen (Symptome eines akuten Hirnödems):
  • Krampfanfall
  • Koma Koma Koma
  • Atemstillstand
  • Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
• Relative Indikationen (↑ Risiko für eine Progression zu schwerwiegender Symptomatik):
  • Asymptomatische, bekannte akute Hyponatriämie, unabhängig vom Schweregrad von sNa ⁺ :
    • Primäre Polydipsie
    • Übermäßige postoperative hypotonische i.v.-Flüssigkeitssubstitution
  • Bekannte akute, leicht symptomatische, leichte Hyponatriämie (sNa ⁺< 130)
  • Chronische, asymptomatische, schwere Hyponatriämie (sNa ⁺< 120)
• Therapie:
  • i.v. 3 % NaCl, mit häufiger Überprüfung des Na ⁺
  • Anfängliches Ziel: ↑ sNa ⁺ um 6 mmol/L innerhalb der ersten 6 Stunden
    • Sollte alle akuten Symptome beseitigen, die durch die Hyponatriämie verursacht werden
    • Wenn die Symptome anhalten: Differenzialdiagnosen erwägen
  • Nach sNa ⁺ ↑ um 6 mmol/L:
    • Ziel: ↑ in sNa ⁺ um nicht mehr als 6–8 mmol/l/Tag
• Überwachung:
  • Notwendig, damit sNa ⁺ nicht zu schnell steigt (Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse)
  • Überwachung des sNa ⁺ und der Urinausscheidung

Therapie der Hyponatriämie

Eine Hyponatriämie, die keine dringende Therapie erfordert, ist fast ausschließlich chronisch und in der Regel asymptomatisch oder leicht symptomatisch. Die regelmäßige Überwachung der Natriumkonzentration im Serum ist indiziert.

Schwer (sNa ⁺< 120 mmol/l):

• Intensivmedizinische Versorgung
• Hypervolämisch:
  • Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika (Furosemid, Bumetanid, Torsemid)
  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, absetzen der auslösenden Medikamente
    • Eine salzarme Diät wird nicht empfohlen (möglicherweise eine Verschlechterung der Flüssigkeitsüberladung)
• Hypovolämisch:
  • 0,9 % NaCl Substitution
  • Allgemeine Maßnahmen: Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, großzügige Salzdiät, Absetzen von auslösenden Medikamenten
• Normovolämisch: allgemeine Maßnahmen:
  • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, großzügige Salzdiät, Absetzen von auslösenden Medikamenten
  • Behandlung der nichtosmotischen ADH-Stimuli (Schmerzen, Übelkeit, Angst usw.)

Mäßig (sNa ⁺ 120–130):

• Hypervolämisch:
  • Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika
  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, auslösende Medikamente absetzen
    • Eine salzarme Diät wird nicht empfohlen (möglicherweise eine Verschlechterung der Flüssigkeitsüberladung)
• Hypovolämisch:
  • 0,9 % NaCl bis Patient*innen normovolämisch sind
  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, großzügige Salzdiät, Absetzen von anstößigen Medikamenten
    • Die orale Flüssigkeitsrestriktion kann gelockert werden, sobald sich sNa ⁺ verbessert.
• Normovolämisch (allgemeine Maßnahmen):
  • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, großzügige Salzdiät, Absetzen von auslösenden Medikamenten
  • Behandlung von nichtosmotischen ADH-Stimuli (Schmerz, Übelkeit, Angst)

Mild (sNa ⁺ > 130):

• Hypervolämisch:
  • Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika
  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, absetzen der auslösenden Medikamente
    • Eine salzarme Diät wird nicht empfohlen (möglicherweise eine Verschlechterung der Flüssigkeitsüberladung)
• Hypovolämisch:
  • 0,9 % NaCl bis Patient*innen normovolämisch sind
  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Liberale Salzdiät, auslösende Medikamente absetzen
    • Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich
• Normovolämisch: nur allgemeine Maßnahmen
  • Einschränkung der oralen Flüssigkeitsaufnahme, großzügige Salzdiät, Absetzen von auslösenden Medikamenten
  • Behandlung von nichtosmotischen ADH-Stimuli (Schmerz, Übelkeit, Angst)