Interstitielle Lungenerkrankungen

Interstitielle Lungenerkrankungen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch die Entzündung Entzündung Entzündung und Fibrose des Lungenparenchyms, insbesondere des Lungenbindegewebes in den Alveolarwänden, gekennzeichnet sind. Sie können idiopathisch oder sekundär durch Bindegewebserkrankungen, Medikamente, Malignome, berufliche Exposition oder Allergene verursacht sein. Interstitielle Lungenerkrankungen treten häufig mit fortschreitender Belastungsdyspnoe und trockenem Husten auf. Lungenfunktionstests zeigen ein restriktives Lungenerkrankungsmuster. Die Diagnose wird in der Regel durch eine hochauflösende Computertomografie der Lunge Lunge Lunge: Anatomie und eine Biopsie gestellt. Die Behandlung umfasst Steroide und Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva und hängt dabei stark von der genauen Form der interstitiellen Lungenerkrankung ab.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differenzialdiagnosen

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Überblick

Definition

Die interstitielle Lungenerkrankung (Englisches Akronym: ILD) umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die unterschiedlich starke Entzündungen und Fibrose des Lungeninterstitiums, des Raums zwischen dem kapillaren Kapillaren Kapillaren Endothel und dem Alveolarepithel, verursachen.
Klinisch zeigen betroffene Patient*innen in Lungenfunktionsuntersuchungen eine restriktive Lungenerkrankung

Epidemiologie

Die idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose, die Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose und mit Bindegewebserkrankungen assozierte ILDs sind die häufigsten Formen der ILD.

Klassifikation

Es gibt verschiedene Systeme, nach denen man die ILDs klassifizieren kann. Hier wurden die ILDs nach bekannter oder unbekannter Ursache eingeteilt.

**Tabelle: Formen der interstitiellen Lungenerkrankung**
Ursache unbekannt	Ursache bekannt
Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP): Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose (IPF) Unspezifische interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (Englisches Akronym: NSIP) Kryptogene organisierende Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (Englisches Akronym: COP) Akute interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (AIP) Tabakrauch-assoziierte ILD: Respiratorische Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (RB-AIP) Desquamative interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (DIP) Sonstiges: Lymphangioleiomyomatose (LAM)	Systemische Erkrankungen Bindegewebserkrankungen (Englisches Akronym: CTD) Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis (RA) Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemische Sklerose Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Dermatomyositis Dermatomyositis Dermatomyositis (DM)/ Polymyositis Polymyositis Polymyositis Granulomatöse Erkrankung Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Churg-Strauss-Krankheit Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (Englisches AkronymPLCH) Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose Hypersensitivitätspneumonitis (HP) Expositionsbezogen Beruflich Asbestose Asbestose Pneumokoniose Silikose Silikose Pneumokoniose Gase/Dämpfe Pharmakologisch: Bestrahlung, Methotrexat, Azathioprin, Rituximab Rituximab Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-Blocker, Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III, Nitrofurantoin, Chemotherapeutika

Diagnostik

Anamnese

**Tabelle: Anamnese zu Interstitiellen Lungenerkrankungen**
Das Alter	IPF ist bei Patient*innen <50 Jahre selten Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose, CTD-assoziierte ILD und LAM treten häufig im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf
Geschlecht	LAM- und CTD-assoziierte ILD, mit Ausnahme der rheumatoiden Arthritis-assoziierten ILD, werden häufig bei Frauen gefunden IPF und berufsbedingte ILDs treten häufiger bei Männern auf
Klinik	Akuter Beginn (Tage bis Wochen): eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), akute interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), Hypersensitivitätspneumonitis, Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis, akute Exazerbation von IPF Subakuter Beginn (Wochen bis Monate) und insbesondere chronischer Beginn (Monate bis Jahre): die meisten anderen ILDs, insbesondere IPF
Symptome	Progressive Belastungsdyspnoe (am häufigsten) Trockener Husten (sehr häufig) Müdigkeit (häufig) Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen (gelegentlich; deutet auf Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose hin) Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse (selten; deutet auf Vaskulitis, LAM hin)
Frühere Krankengeschichte	CTD oder Symptome von CTD wie das Raynaud-Syndrom Neoplasie, die auf eine Dermatomyositis-assoziierte ILD hinweisen kann Asthma kann auf eine eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis (auch bekannt als Churg-Strauss-Syndrom) hinweisen
Medikamentenanamnese	Methotrexat, Azathioprin, Rituximab Rituximab Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-Blocker, Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III, Nitrofurantoin, Chemotherapeutika
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter	Ein enger Verwandter mit IIP ist ein starker Risikofaktor für eine ILD, insbesondere IPF.
Sozialanamnese	Eine Raucheranamnese ist in fast allen Fällen von DIP und bei der Mehrheit der IPF-Patient*innen vorhanden. Exposition: Asbest oder Vögel (HP)

Körperliche Untersuchung

Endinspiratorisches feines Knistern im basalen Lungenabschnitten (häufiger Befund, insbesondere bei IPF)
Keuchen Keuchen Keuchen ist selten (kann bei HP, Churg-Strauss-Krankheit, Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose vorhanden sein)
Schwere Krankheitsbefunde: Zyanose, Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel, Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale

Labordiagnostik

Der Autoantikörpernachweis kann bei der Diagnose einiger CTDs helfen.

Lungenfunktionstest Lungenfunktionstest Lungenfunktionstests

Das Diffusionsvermögen für Kohlenmonoxid (DLCO) zeigt eine Verringerung.
Die meisten ILDs zeigen ein restriktives Muster.

Bildgebende Verfahren

Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann auf eine bestimmte Form der ILD hinweisen:
- Ein peripheres retikuläres Muster in den unteren Lungenabschnitten und kleine zystischen Räume weisen auf eine IPF hin.
- Ein zentrales noduläres Muster in den mittleren bis oberen Lungenabschnitten und eine hiläre Lymphknotenvergrößerung weisen auf eine Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose hin.
Computertomografie des Thorax (CT):
- Initiale Bildgebung
- Kann die Diagnose einer IPF in der richtigen Umgebung bestätigen und die Notwendigkeit einer Lungenbiopsie vermeiden
- Definiert das Ausmaß und die Merkmale der Krankheit besser (z. B. Honigwabenmuster)
- Hilft Komorbiditäten (z. B. Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax) oder Differenzialdiagnosen (z. B. maligne Neoplasien) auszuschließen
- Hilft, den besten Ort für die Biopsie zu bestimmen

Lungenbiopsie

Stellt die Diagnose
Durchgeführt über faseroptische Bronchoskopie oder Operation
Eine Biopsie ist nicht erforderlich, wenn:
- Das hochauflösende CT (HRCT) Merkmale der klassischen interstitiellen Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) zeigt und Patient*innen keine systemischen Symptome, die auf eine andere Erkrankung hinweisen, zeigen.
- Patient*innen minimale Anzeichen oder Symptome und eine stabile/nicht fortschreitende Krankheit haben.
Indiziert bei Komorbiditäten oder schnell fortschreitenden Symptomen

Eigenständige Formen

Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose

Häufigste ILD mit unbekannter Ursache
Häufig in der 5. oder 6. Dekade diagnostiziert
Betrifft Männer mehr als Frauen
Häufig in Verbindung mit positiver Rauchanamnese
Die 3-5-Jahres-Überlebensrate beträgt 50 %
Kann mit akuten Exazerbationen verbunden sein
Die Lungen-HRCT zeigt ein Muster einer typischen interstitiellen Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (Englisch Akronym: UIP): subpleurales retikuläres Muster mit posterior-basaler Dominanz, mit fortgeschritteneren fibrotischen Merkmalen wie Wabenbildung und Traktionsbronchiektasen.
Die Histopathologie zeigt ein Muster einer UIP: subpleurale Retikulation, Wabenbildung, Fibroblasten, übersprungene Läsionen mit erhaltener Architektur (zeitliche und räumliche Heterogenität).
Behandlung: Physiotherapie und ggf. zusätzlicher Sauerstoff, antifibrotische Therapie (Pirfenidon) und Lungentransplantation Lungentransplantation Organtransplantation, wenn Patient*innen die Kriterien erfüllen

Typical high-resolution computed tomography (HRCT) pattern of usual interstitial pneumonia — Typisches HRCT-Muster einer UIP. Das Bild zeigt das subpleurale und basale Vorherrschen retikulärer Trübungen in Verbindung mit Traktionsbronchiektasen und Honigwabenveränderungen (gehäufte zystische Lufträume mit gut definierten dicken Wänden und einem Durchmesser von 0,3–1,0 cm).
Bild: „(HRCT) pattern“ von Interstitial Lung Disease Unit, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, UK. Lizenz: CC BY 4.0

Idiopathic pulmonary fibrosis — Typisches HRCT-Muster einer UIP. Das Bild zeigt das subpleurale und basale Vorherrschen retikulärer Trübungen in Verbindung mit Traktionsbronchiektasen und Honigwabenveränderungen (gehäufte zystische Lufträume mit gut definierten dicken Wänden und einem Durchmesser von 0,3–1,0 cm).
Bild: „(HRCT) pattern“ von Interstitial Lung Disease Unit, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, UK. Lizenz: CC BY 4.0

Unspezifische interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)

Kann idiopathisch sein oder häufig auch mit CTDs in Verbindung gebracht werden
Häufig diagnostiziert bei Nichtraucherinnen im 5. Lebensjahrzehnt
Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 80 %
Lungen-HRCT zeigt diffuse und symmetrische subpleurale Mattglas- und retikuläre Trübungen; Traktionsbronchiektasen können beobachtet werden; Wabenbildung und peribronchiale Verdickung sind selten.
Die Histopathologie zeigt eine einheitliche interstitielle Entzündung Entzündung Entzündung und Fibrose ohne Honigwabenbildung.
Behandlung: Physiotherapie, ggf. zusätzlicher Sauerstoff, Steroide, immunsuppressive Therapie und Lungentransplantation Lungentransplantation Organtransplantation, wenn Patient*innen die Kriterien erfüllen

Drug induced lung disease — Arzneimittelinduzierte Lungenerkrankung mit am NSIP-Muster. Die betroffene Person hat sich einer Chemotherapie wegen Blasenkrebs unterzogen. Thorax-CT in Höhe der rechten Pulmonalarterie im Lungenfenster. Diffuses bilaterales peripheres retikuläres Muster, Mattglas und etwas Konsolidierung.
Bild: „*Drug-induced lung disease” von Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Marien Hospital, Academic Teaching Hospital, Rochusstr. 2, D- 40479, Düsseldorf, Germany* Lizenz: CC BY 4.0

Non specific interstitial pneumonia — Arzneimittelinduzierte Lungenerkrankung mit am NSIP-Muster. Die betroffene Person hat sich einer Chemotherapie wegen Blasenkrebs unterzogen. Thorax-CT in Höhe der rechten Pulmonalarterie im Lungenfenster. Diffuses bilaterales peripheres retikuläres Muster, Mattglas und etwas Konsolidierung.
Bild: „*Drug-induced lung disease” von Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Marien Hospital, Academic Teaching Hospital, Rochusstr. 2, D- 40479, Düsseldorf, Germany* Lizenz: CC BY 4.0

Kryptogen organisierende Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)

Kann idiopathisch oder sekundär bei Polymyositis Polymyositis Polymyositis, Medikamenten oder maligner Neoplasie auftreten
Häufig in der 6. oder 7. Dekade
Die Lungen-HRCT zeigt migratorische, fleckige, subpleurale Konsolidierungen und Mattglastrübungen mit oder ohne einen Rand der subpleuralen Aussparung, bekannt als Halo-Zeichen
Behandlung: Steroide und Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva

Eine 59-jährige Frau* mit einem Mammakarzinom links in der Vorgeschichte mit radikaler Mastektomie. Bei der Patientin wurde eine durch Strahlentherapie induzierte kryptogen organisierende Pneumonie (früher bekannt als Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie) diagnostiziert. Die Computertomografie zeigt fleckige Bereiche in der linken Lunge und im Mittellappen der rechten Lunge.
Bild: „*Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia” von Dept of Pulmonary Diseases, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam, The Netherlands.* Lizenz: CC BY 2.0

Cryptogenic organizing pneumonia — Eine 59-jährige Frau* mit einem Mammakarzinom links in der Vorgeschichte mit radikaler Mastektomie. Bei der Patientin wurde eine durch Strahlentherapie induzierte kryptogen organisierende Pneumonie (früher bekannt als Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie) diagnostiziert. Die Computertomografie zeigt fleckige Bereiche in der linken Lunge und im Mittellappen der rechten Lunge.
Bild: „*Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia” von Dept of Pulmonary Diseases, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam, The Netherlands.* Lizenz: CC BY 2.0

Tabakrauch-assozierte ILD

Tritt bei starken Raucher*innen im 5. oder 6. Lebensjahrzehnt auf
Honigwabenmuster fehlen normalerweise
Biopsie bestätigt die Diagnose
Die Behandlung umfasst die Rauchentwöhnung und eine immunsuppressive Therapie

Bindegewebserkrankung-assoziierte ILD (CTD-ILD) und granulomatöse ILD

Tabelle: Typische Merkmale der systemischen Sklerose (eine häufige Ursache von CTD-assoziierter ILD), Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose (häufigste granulomatöse ILD) und der IPF (häufigste idiopathische ILD)
	IPF	Systemische Sklerose-assoziierte ILD	Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
Symptome	Älterer Erwachsener mit allmählicher Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und trockenem Husten	Allmähliche Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und trockener Husten, Müdigkeit, Hautstraffung, Raynaud-Syndrom, Reflux, Dysphagie Dysphagie Dysphagie	Asymptomatisch oder mit allmählicher Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Husten, Müdigkeit, Palpitationen, Gelenkschmerzen, Augen- und Hautbeteiligung
Zeichen	Knistern in basalen Lungenabschnitten und Trommelschlägelfinger	Knistern, Hautverdickung und Gelenkschwellung, Teleangiektasien Teleangiektasien Ataxie-Teleangiektasien	Keine oder Knistern, Hautbefund, Gelenkschwellung, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
Exposition	Tabakrauch	Unbekannt	Unbekannt
HRCT	Bilaterales peripheres retikuläres Muster in den unteren hinteren Lungenabschnitten Honigwabenmuster Traktionsbronchiektasen UIP-Muster ist typisch	UIP- oder NSIP-Muster, erweiterter Ösophagus, Lungengefäßerweiterung	Mediastinale/hiläre Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, retikulonoduläre peribronchiovaskuläre Beteiligung
Histopathologie	UIP-Muster (Fibroblastenherde, Wabenstruktur, räumliche Heterogenität)	NSIP-Muster mit gelegentlichen UIP-Mustern	Nicht-verkäsende Granulome
Klinischer Verlauf	3–5-Jahres-Überleben: 50 %	10-Jahres-Überleben: 70–80 %	Insgesamt gutes Überleben

Systemic Sclerosis — Computertomographie-Aufnahmen bei einer betroffenen Person mit systemischer Sklerose:
(A) Bei einem 47-jährigen Betroffenen ist eine interstitielle Lungenerkrankung in den unteren Lappen zuerkennen.
(B) Plattenepithelkarzinom des Lungen ist im Bereich der interstitiellen Lungenerkrankung bei einem 50-jährigen Betroffenen zusehen.
Bild: „*Systemic sclerosis” von Department of Internal Medicine, Division of Hematology, Rheumatology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Kagawa University, Kagawa, Japan.* Lizenz: CC BY 2.0

Chest radiograph showing massive hilar and mediastinal lymphadenopathy — Computertomographie-Aufnahmen bei einer betroffenen Person mit systemischer Sklerose:
(A) Bei einem 47-jährigen Betroffenen ist eine interstitielle Lungenerkrankung in den unteren Lappen zuerkennen.
(B) Plattenepithelkarzinom des Lungen ist im Bereich der interstitiellen Lungenerkrankung bei einem 50-jährigen Betroffenen zusehen.
Bild: „*Systemic sclerosis” von Department of Internal Medicine, Division of Hematology, Rheumatology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Kagawa University, Kagawa, Japan.* Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Akute Exazerbationen einer IIPs:
- Beschleunigte Phase der Lungenschädigung bei Patient*innen mit einer zugrunde liegenden ILD
- Akutes Auftreten (< 30 Tage) von Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Hypoxämie, die schwerwiegender sind als die zuvor bei der zugrunde liegenden ILD aufgetretenen und nicht durch andere Ursachen erklärt werden können (z. B. Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung), Herzinsuffizienz)
- Am häufigsten bei IPF
- Die Lungen-HRCT zeigt eine Veränderung des zuvor beobachteten Musters aufgrund der zugrunde liegenden ILD mit fleckigen bilateralen Mattglastrübungen und Konsolidierung in abhängigen Regionen
- Die Histopathologie zeigt einen diffusen Alveolarschaden.
- Die Behandlung ist supportiv, da es keine bewährte Therapie gibt; eine Lungentransplantation Lungentransplantation Organtransplantation kann kurativ sein
- Sterblichkeitsrate > 85 %
Pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
Ischämische Herzerkrankung
Thromboembolische Erkrankung
Lungenkrebs

Differenzialdiagnosen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz)
Diffuse Infektionen (z. B. Pneumocystis-Pneumonie Pneumocystis-Pneumonie Pneumocystis jirovecii/Pneumocystis-Pneumonie (PCP))
- ILDs wie COP können sekundär zu Dermatomyositis Dermatomyositis Dermatomyositis (DM) und Neoplasien auftreten; maligne Lungenerkrankungen können die Symptome und Anzeichen einer ILD nachahmen

Quellen

Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
King TE, Raj R. Role of lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease, in UpToDate Evidence-Based Medicine. https://www.uptodate.com/contents/role-of-lung-biopsy-in-the-diagnosis-of-interstitial-lung-disease?search=interstitial-lung-disease&topicRef=4310&source=see_link#H4256910517 (Zugriff am 18.08.2020).