Kniegelenkluxation

Kniegelenkluxation

Eine Luxation des Kniegelenks (Tibiofemoralgelenk) ist eine seltene Verletzung, die jedoch aufgrund des Traumas schwerwiegende neurovaskuläre Folgen haben kann und unbedingt erkannt werden muss. Kniegelenkluxationen sind Notfälle, die eine sofortige Reposition und Bewertung des neurovaskulären Status erfordern. Das klinische Bild umfasst ein vorangegangenes Trauma, ggf. eine sichtbare Fehlstellung, einen Erguss, eine Ekchymose und mögliche Anzeichen einer Gefäßverletzung der A. poplitea. Die Therapie umfasst die Reposition der Luxation, engmaschige Überprüfung der arteriellen Perfusion, Bildgebung des Gefäßsystems sowie eine orthopädische und angiologische Abklärung.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differentialdiagnosen

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Überblick

Definition

Kniegelenkluxationen sind seltene Verletzung, die häufig mit Gefäßverletzungen assoziiert sind. Es handelt sich um Notfälle, die eine sofortige Reposition und Untersuchung der neurovaskulären Funktion erfordern, um Amputationen der betroffenen Gliedmaßen zu vermeiden.

Epidemiologie

0,02 % aller Muskel-Skelett-Verletzungen (sehr selten)
Inzidenz potenziell höher, da Anzahl spontaner Repositionen unbekannt ist
- > 50 % werden übersehen (insbesondere bei Polytrauma Polytrauma Polytrauma)
Geschlechtsspezifische Verteilung: Männer 4:1 betroffen
Hochgeschwindigkeitstraumata etwa 50 %
- Oft Begleitverletzung bei Polytrauma Polytrauma Polytrauma
- Häufiger mit Gefäßverletzungen assoziiert
Adipositas Adipositas Adipositas ist ein unabhängiger Risikofaktor (BMI > 40)
- Meist geringgradige Niedrigenergietraumata (etwa 12 %)
- 44 % Verletzung N. peroneus
- 26 % Gefäßverletzungen
37 % Meniskusverletzungen (16 % medial, 16 % lateral, 5 % medial & lateral)
28 % (Osteo-)Chondrale Läsionen im Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus
3-5 % Läsion Arteria und Vena poplitea

Ätiologie

Hochrasanz- oder Hochenergietraumata (engl. high velocity injuries):
- Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe, schwere Quetschverletzungen
Niedrigenergietraumata (engl. low velocity injuries):
- Sportunfälle, Stürze aus geringer Höhe
Geringgradige Niedrigenergietraumata (engl. ultra low velocity injuries):
- Assoziiert mit Adipositas Adipositas Adipositas per magna (BMI > 40)
- Einfache Stürze verursachen große einwirkende Kräfte

Klassifikation

Kniegelenkluxationen können anhand der Stellung der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus im Verhältnis zum Femur, ihrer Ätiologie oder dem Muster der Bänderrisse (Schenck-Klassifikation) klassifiziert werden. Bis zu 3 Monate spricht man von einem akuten Zustand, danach von einem chronischen.

Klassifikation basierend auf der Stellung der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus in Bezug auf den Femur:

Typen:
- Anteriore Luxation (31 %): Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus ventral des Femurs
- Posteriore Luxation (25 %): Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus dorsal des Femurs
- Laterale Luxation (13 %)
- Mediale Luxation (3 %)
- Rotatorische Luxation (4 %): postero-lateral luxiert sowie oft mit Tibiakopffraktur assoziiert
Posterior/anterior (14 %) sowie lateral (16 %) Risiko einer Verletzung der A. und V. poplitea (14 %)

Bild, das die knöchernen Markierungen des Oberschenkelknochens, der Tibia und der Kniescheibe zeigt. Vorderfläche — Das Kniegelenk: Knochenbau und Orientierungsmarken
Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Klassifizierung nach Ätiologie:

High velocity injuries
Low velocity injuries
Ultra low velocity injuries

Schenck-Klassifikation

Die Schenck-Klassifikation orientiert sich an dem Muster der Läsionen des Bandapparats. Aktuell wird diskutiert, ob eine Knieluxation durch die Verletzung beider Kreuzbänder definiert sein sollte. Normalerweise ist ein Hochenergietrauma notwendig, damit mehrere Bänder zerreißen und eine Luxation auftreten kann.

Typ 1: vordere oder hintere Kreuzbandruptur mit begleitender Kollateralbandverletzung (medial/lateral)
Typ 2: vordere und hintere Kreuzbandruptur
Typ 3: vordere und hintere Kreuzbandruptur
- Typ 3M: Ruptur medialer Kollateralbandkomplex
- Typ 3L: Ruptur lateraler Kollateralbandkomplex
Typ 4: vordere und hintere Kreuzbandruptur, Ruptur medialer und lateraler Kollateralbandkomplex
Typ 5: Luxationsfraktur

C = begleitende Gefäßverletzung
N = begleitende Nervenverletzung

Hyperextensionsverletzungen oder vornehmlich posteriore Luxationen mit Zerreißung des dorsalen kapsulären sowie
ligamentären Komplexes werden in der Schenck-Klassifikation nicht berücksichtigt.

Pathophysiologie

Traumamechanismus

Posterior:
- Direkte Krafteinwirkung auf die vordere Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus, während Knie um 90° gebeugt
- Bei Verkehrsunfällen: Schienbein schlägt gegen Armaturenbrett
Anterior:
- Mind. 30° Hyperextensionstrauma
- Störung der hinteren Strukturen des Knies
Lateral:
- Varus-/Valgus-Stress
- Häufig assoziiert mit einer Tibiaplateaufraktur
- Assoziation mit Verletzung des N. peroneus
Medial:
- Varus-/Valgus-Stress
- Häufig assoziiert mit einer Tibiaplateaufraktur
Rotatorisch:
- Rotationskräfte
- Postero-laterale Luxationen können durch eine geschlossene Reposition nicht reponiert werden und erfordern einen chirurgischen Eingriff.

Pathologische Anatomie

Verletzung von 2 oder mehr Bändern (Kreuz- oder Kollateralbänder) notwendig, damit das Knie luxieren kann
Am häufigsten Ruptur beider Kreuzbänder sowie mind. eines Kollateralband
A. poplitea:
- Durchläuft das Knie im dorsalen Anteil
- Promixal aus dem Hiatus adductorius aus der A. femoralis entspringend
- Distal am proximalen Bogen des M. soleus Soleus Unterschenkel anliegend
- Fixierung an diesen beiden Stellen macht sie anfällig für Verletzungen bei Knieluxationen
N. peroneus:
- Verläuft lateral um die proximale Fibula Fibula Unterschenkel
- Fixierung ober- und unterhalb des Femurkopfes durch fasziale/ligamentäre Strukturen
- Fixierung macht ihn anfällig für Verletzungen bei Knieluxationen
Luxation offen sowie geschlossen möglich

Menisci and articular surfaces of the knee — Darstellung der Menisken, Bänder und knöchernen Oberflächen und deren Beziehung zueinander
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Image displaying the menisci and their relation with other articular surfaces that compose the knee joint — Darstellung der Menisken, Bänder und knöchernen Oberflächen und deren Beziehung zueinander
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Klinik

Knieluxationen sind eine seltene Verletzung, erfordern jedoch eine priorisierte Untersuchung und Behandlung aufgrund einer drohenden Ischämie der betroffenen Extremität. Zur Vermeidung einer Amputation Amputation Amputation kann ein chirurgischer Eingriff notwendig sein.

Cave

Wenn eine Luxation im Zusammenhang mit einem Hochrasanztrauma aufgetreten ist, ist es ggf. notwendig eine gleichzeitige Untersuchung und Behandlung nach der Methode des Advanced Trauma Life Support (ATLS) durchführen.
Bedenken einer Spontanreposition:
- Bei Fehlen einer offensichtlichen Fehlstellung kann eine neurovaskuläre Verletzung schnell übersehen werden

Anamnese

Bei isoliertem Trauma steht die Eigenanamnese in Bezug auf den Verletzungsmechanismus im Vordergrund.
Bei Hochrasanztraumata kann die Fremdanamnese von Augenzeugen oder Ersthelfern hilfreich sein.
Eine vollständige Untersuchung auf lebensbedrohliche Verletzungen ist bei Hochrasanztraumata obligat.

Körperliche Untersuchung

Allgemeine Untersuchung und Symptome:
- Offensichtliche Fehlstellung des Knies
- Kontusionsmarken
- Weichteilschwellung
- Gelenkerguss
- Schmerzhafte Bewegungseinschränkung
- Gangunsicherheit/Instabilitätsgefühl
- Analgetika-resistente Schmerzen
- Klinische Präsentation kann bei Adipositas Adipositas Adipositas weniger auffällig sein
- Chronisch: Rezidivierende oder andauernde Symptomatik mit einhergehender Atrophie der Oberschenkelmuskeln
Sorgfältige Gefäßuntersuchung:
- Verletzung der A. poplitea (sowie V. poplitea):
  - Distales Pulsdefizit (Überprüfung distaler Pulse und Perfusion obligat, in 9 % Gefäßverletzung trotz palpablem Puls)
  - Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems < 0,9
  - Vergleich zur kontralateralen Extremität
- Zeichen einer schweren Gefäßverletzung:
  - Fehlende Pulse
  - Blasse und/oder kalte Extremität
  - Parästhesie
  - Paralyse
  - Palpables Schwirren oder hörbares Geräusch
  - Sich ausbreitendes Hämatom
Neurologische Untersuchung:
- Ausschluss Verletzung des N. peroneus
- Untersuchung des N. peroneus:
  - Beurteilung Sensibilität im 1. Zehenzwischenraum (zwischen Digitus pedis I und II)
  - Beurteilung Motorik durch Eversion des Fußes und Dorsalextension von Fuß Fuß Fuß: Anatomie & Zehengelenke/Zehen
  - Kein assoziierter Reflex
Bänderuntersuchung:
- Beurteilung Bandstabilität des Knies nach Erhebung des neurovaskulären Status
- Ein Frakturauschluss ist bei einem Hochrasanztrauma vor der Bänderbeurteilung durchzuführen
- Multiplen Bandrupturen bei adäquatem Trauma können Hinweis auf eine Spontanreposition sein
- Angewandte Untersuchungstechniken:
  - Ergusspalpation
  - Palpation der Seitenbandansätze
  - Palpation des Gelenkspalts
  - Meniskustests
  - Aktive und passive Bewegungsprüfung
  - Stabilitätsprüfung (bei frischem Trauma ggf. in Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte bei Nutzung einer für andere Maßnahmen notwendigen Narkose zur Stabilitätsprüfung und Dokumentation)
  - Varus- und Valgusaufklappung in Streckung
  - Varus- und Valgusaufklappung in 10-20°-Beugung des Kniegelenkes
  - Vordere Schublade in 90° Beugung
  - Hintere Schublade in 90°-Beugung
  - Lachman-Test: Ventrale Translation der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus in 20-30°-Beugung
  - Pivot-Shift-Test (Subluxationstest)
  - Dokumentation der Stabilität im Seitenvergleich:
    - + (3-5 mm)
    - ++ (5-10 mm)
    - +++ (10-15 mm)

Vernachlässigte irreduzible posterolaterale Knieluxation — Posterior Kniegelenkluxation: Offensichtliche Fehlstellung erkennbar, da das Bein durch die Schwerkraft nach unten verschoben wird
Bild: „*Neglected irreducible posterolateral knee dislocation“ vom Department of Orthopaedics, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector 12, Chandigarh – 160 012, India.* Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Die Mehrheit der Kniegelenkluxationen ist klinisch offensichtlich, weist in der Anamnese ein adäquates Trauma auf und präsentiert sich mit einer schweren Fehlstellung. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Eine Bildgebung ist für den Ausschluss weitere Verletzungen sowie eine ggf. notwendige OP-Planung unverzichtbar.

Herangehensweise

Beurteilung der Luxations-Richtung
An Spontanreposition denken bei
- Auffällige Instabilität des Knies nach Trauma
- Nachweis einer signifikanten Hyperextension des Knies nach Trauma
Bildgebende Untersuchungen zum Ausschluss von
- Gefäßverletzungen
- Frakturen
- Bandverletzungen

Laboruntersuchung

Bestimmung CK-Werte
- Marker für potenzielles Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
- Werte müssen in Relation zum Alter und den Begleiterkrankungen gesetzt werden

Röntgen Röntgen Röntgen

Native Röntgendiagnostik Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus in 2 Ebenen
- Anterior-posterior (a.p.)
- lateral
Röntgen Röntgen Röntgen vor und nach Reposition obligat

Posterior Knieluxation im Röntgenbild — Röntgenbild einer posterioren Kniegelenkluxation vor und nach der Reposition. Nebenbefundlich Arthrose des betroffenen Knies
Bild: „*Posterior knee dislocation on X-ray“ vom Department of Orthopaedics and Traumatology, Ankara Numune Training and Research Hospital, 06100 Ankara, Turkey.* Lizenz: CC BY 3.0

Gefäßbeurteilung

Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems:
- Sinnvoll bei Patient*innen ohne offensichtliche schwere Gefäßschädigung (alle spontan reponierten Kniegelenkluxationen ohne offensichtliche Anzeichen einer arteriellen Verletzung)
- Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems < 0,9:
  - Erhöhte Wahrscheinlichkeit für Vorliegen einer Gefäßverletzung
  - Indikation für bildgebende Gefäßuntersuchung
Duplex-Ultraschall:
- Nichtinvasive Alternative zur direkten Angiografie
- Hohe Sensitivität und Spezifität für klinisch signifikante arterielle Verletzungen
- Bedside-Technik, kein Patient*innentransfer erforderlich
- Geringste Kosten
CT-Angiogramm:
- Indiziert bei asymmetrischen Pulsen, vermindertem Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems oder anormalem Duplex-Ultraschall
- Weniger invasive Alternative zur direkten Angiografie
- Untersuchung im CT
- Mittlere Kosten
Direkte Angiografie:
- Standardmethode zur Beurteilung der Gefäßintegrität
- Früher nach jeder Reposition angezeigt:
  - Über den Stellenwert des Verfahrens wird diskutiert.
  - Einige Experten verwenden die erweiterte Bildgebung bei allen Fällen, um keine Gefäßschäden zu übersehen.
- Verletzungsgefahr im Zusammenhang mit dem Eingriff (erfordert arterielle Punktion)
- Erfordert interventionellen Radiolog*innen oder Gefäßchirurg*innen
- Höchste Kosten

MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und CT

Untersuchung auf Bandverletzungen und Frakturen im MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):

Meniskusläsionen
Osteochondralen Läsionen
Knorpelschäden
Okkulten Frakturen
Knochenmarködemen

Intraartikuläre Frakturen sind im CT am besten beurteilbar.

Therapie

Die geschlossene Reposition sollte nicht verzögert werden, insbesondere bei einer Extremität mit offensichtlicher Gefäßschädigung.

Allgemeine/begleitende Maßnahmen

Immobilisation und Schwellungskontrolle
Adäquate Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Konsequente Hochlagerung
Lokale Kühlung
Thromboseprophylaxe
Umfassende Aufklärung

Sofortige Reposition

Geschlossene Reposition des Knies unter Analgosedierung
Technik:
- Longitudinaler oder axialer Zug gefolgt von der Rückführung der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus
- Anteriore und posteriore Luxationen lassen sich normalerweise leicht reduzieren.
Sofortige Hinzuziehung eines Orthopäden bei schwer reponierbaren Luxationen
Postero-laterale Luxationen sind im Allgemeinen nicht reponierbar
- Verantwortlich ist am ehesten eine knöcherne Unebenheit im anteromedialen Anteil des Knies
Sofortige Beurteilung von Puls und Perfusion nach der Reposition
Röntgenaufnahmen am Krankenbett nach der Reposition zur Erfolgskontrolle und Frakturausschluss
Erweiterte Bildgebung bei Verdacht auf Gefäßschädigung
Sofortige gefäßchirurgische Konsultation bei Verdacht auf Gefäßverletzung

Bei entsprechender Notfallindikation sofortige operative Therapie:
- Arterielle Gefäßverletzung
- Instabilität nach Reposition
- Nicht reponierbare Luxationsstellung
- Drohendes Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
- Offene Verletzung
Operative Therapie:
- Offene Reposition
- Stabilisierung des Bandapparats
- Ggf. Fasziotomie(n)

Nach Reposition

Pulse und Durchblutung:
- Sofortige Beurteilung von Puls und Perfusion nach der Reposition
- Engmaschige Überprüfung der Perfusion:
  - Vorhandensein normaler distaler Pulse stellt keinen Ausschluss einer Verletzung der A. poplitea dar.
  - Thrombotische Ereignisse in Zusammenhang einer arteriellen Verletzung können verzögert zu einer Perfusionsstörung führen.
  - Beurteilung Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems
  - Bedside Duplex-Sonografie
  - Bei auffälligen Befunden: CT-Angiografie oder direkte Angiografie
Bildgebung nach Reposition:
- Bedside-Röntgen nach Reposition zur Bestätigung der Reposition und Frakturausschluss
- Erweiterte Bildgebung bei Verdacht auf Gefäßschädigung
Hinzuziehung weiterer Fachdisziplinen:
- Sofortige gefäßchirurgische Konsultation bei Symptomen oder Verdacht einer Gefäßverletzung
- Sofortige orthopädische Konsultation:
  - Bei komplizierten oder nicht geschlossen reponierbaren Reposition
  - Bei Frakturen und/oder Bandverletzungen

Chirurgische Reparatur einer Knieluxation — Operative Versorgung einer nicht-reponierbaren postero-lateralen Kniegelenkluxation
Bild: „*Peroperative photograph“ von Indian Journal of Orthopaedics.* Lizenz: CC BY 4.0

Weiterführende Therapie

Lange Beinschiene mit 20–30° Flexion
Abschwellende Maßnahmen
Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Thromboseprophylaxe
Physiotherapie
Behandlung spezifischer Verletzungen durch orthopädische Spezialist*innen nach akuter Verletzung

Komplikationen

Arthrofibrose (Steifheit): häufigste Komplikation
Verletzung der A./V. poplitea
Verzögerte arterielle oder venöse Thrombusbildung
Verletzung des N. peroneus
Restinstabilität
Kraftminderung
Posttraumatische Gonarthrose
Dauerhafte Schädigung stabilisierender Strukturen am Knie
Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
Amputation Amputation Amputation

Prognose

Abhängig von Unfallmechanismus, neurovaskulärer Schädigung und Verlauf
Rückkehr zum Ausgangsniveau nach Hochrasanztrauma unwahrscheinlich (v.a. bei Sportler*innen)
Bessere Prognose bei Niedrigenergietraumata
Frühzeitige Therapie bei Gefäßverletzungen gilt als positiver Prädiktor
Konservative Therapie nach Kniegelenkluxation bei Typ 2-5 nach Schenck führt meist zu schlechten klinischen Ergebnissen

Differentialdiagnosen

Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB): wichtiges stabilisierendes Band des Knies, das häufig verletzt wird. Das VKB wird am häufigsten im sportlichen Kontext verletzt und reißt oft, wenn das Knie luxiert.
Meniskusriss Meniskusriss Meniskusriss: Verletzung des Meniskus aufgrund von Rotations- oder Scherkräften, die auf das Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus wirken. Meniskusrisse können mit einem Kreuzbandriss und/oder einer Luxation einhergehen.
Patellainstabilität und -luxation: Sammelbegriff von Erkrankungen der Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus infolge eines Traumas oder anderer Ursache. Symptomatisch sind peripatellare Schmerzen und Knieinstabilität. Bei einer Luxation der Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus kann es zu einer sichtbaren Fehlstellung und einer Unfähigkeit zur Knieextension kommen.
Amputation Amputation Amputation: Eine Amputation Amputation Amputation kann nach längerer Ischämie in Verbindung mit einer Gefäßschädigung während der Luxation erforderlich sein.
Verletzung der A. und/oder V. poplitea: Bei Kniegelenkluxationen können die Gefäße der Fossa poplitea Fossa poplitea Kniekehle (Fossa poplitea) verletzt werden. Eine Verzögerung bei der Erkennung, Diagnosestellung, Behandlung durch Reposition oder einem chirurgischen Eingriff kann zu Verletzung der Arterie und ggf. Amputation Amputation Amputation führen.
Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom: Ein chirurgischer Notfall, der meist als Folge eines Traumas auftritt. Das Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom ist durch einen erhöhten Druck in einem oder mehreren Kompartimenten gekennzeichnet, der die Durchblutung und Funktion des Gewebes in der betroffenen Körperregion beeinträchtigt.

Quellen

Mohseni, M, & Simon, LV. (2021). Knee dislocation. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470595/
Raj, MA, Mabrouk, A, & Varacallo, M. (2021). Posterior cruciate ligament knee injuries. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430726/
Henrichs A. (2004). A review of knee dislocations. Journal of Athletic Training, 39(4), 365–369.
Duprey, K, & Lin, M. (2010). Posterior knee dislocation. The Western Journal of Emergency Medicine, 11(1), 103–104.
Krause, M., Akoto, R., Frosch, K.H. et al. (2020). S2e-Leitlinie Kniegelenkluxation. Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). AWMF-Nr. 012-025. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-025l_S2e_Kniegelenkluxation-2021-02_01.pdf (Zugriff am 19.09.2022)