Kraniopharyngeom

Überblick

Definition

Kraniopharyngeome sind seltene intrakranielle Plattenepitheltumore mit solider und/oder zystischer Struktur, die aus den Resten der Rathke’schenTasche entlang des Hypophysenstiels in einer Linie vom Nasopharynx Nasopharynx Pharynx zum Zwischenhirn Zwischenhirn Entwicklung des ZNS, Neurocraniums und Viscerocraniums (in der suprasellären Region) entstehen.

Kraniopharyngeome haben eine gutartige Histologie ohne Malignitätszeichen, neigen aber trotzdem dazu in umgebenden Strukturen einzudringen und die Lebenserwartung zu verkürzen. Daher gelten sie trotz ihres gutartigen Erscheinungsbildes in der Histologie als niedriggradige Malignome.

Klassifikation von Tumoren des Nervensystems

Epidemiologie

• Vorkommen: selten
  • Inzidenz: 0,5-2 pro 1.000.000 Einwohner*innen
  • 30–50 % davon im Kindes- und Jugendalter
  • Machen 1–3 % aller primären Hirntumore aus
• Ethnizität: häufiger bei Patient*innen mit japanischer und afrikanischer Herkunft
• Geschlechterverteilung: bei Männern* und Frauen* gleich häufig
• Alter und Subtyp: Es wird eine bimodale Altersverteilung beobachtet.
  • Kinder:
    • Altersgipfel 5–10 Jahre
    • Häufiger adamantinomatöser Subtyp
  • Erwachsene:
    • Altersgipfel 50–75 Jahren
    • Häufiger Papillärer Typ
• Hohe Rezidivrate (50 %)
• Hohe Morbiditätsrate

Einteilung

Es gibt 2 Haupttypen von Kraniopharyngeomen:

• Adamantinomatöser Typ :
  • Entsteht aus den embryonalen Zellen des Ductus craniopharyngeus
  • Feste oder zystische Strukturen, die mit einer dunkelbraunen oder schwarzen Flüssigkeit gefüllt sind (motorölähnlichem Inhalt)
  • Verhornung oder Verkalkung („feuchtes Keratin“)
• Papillärer Typ :
  • Entsteht aus den Zellen des vorderen Teils der Hypophyse Hypophyse Hypophyse
  • Gut umschrieben, fest oder zystisch und mit einer zähflüssigen gelben Flüssigkeit gefüllt
  • Selten Verkalkung oder Verhornung
  • Solides Wachstum

Ätiologie und Pathophysiologie

Kraniopharyngeome sind Plattenepitheltumoren, die entlang des Hypophysenstiels in der suprasellären Region neben dem Chiasma opticum entstehen.

Ätiologie

Zwei Haupthypothesen werden diskutiert, zur Erklärung der Ätiologie der Kraniopharyngeomen:

• Embryonische Theorie:
  • Postuliert, dass embryonale Zellen aus der Rathke’schen Tasche und die Reste des Ductus craniopharyngeus der Ursprungsort sind
  • Die wahrscheinlichere Ätiologie beim Adamantinomatösen Typ, der bei Kindern häufiger vorkommt
• Metaplastische Theorie:
  • Postuliert, dass verbleibende, reife Plattenepithelzellen der vorderen Hypophyse Hypophyse Hypophyse eine Metaplasie durchlaufen
  • Die wahrscheinlichere Ätiologie beim Papillären Typ, der bei Erwachsenen häufiger vorkommt

Genetische Mutationen

• Adamantinomatöser Typ: CTNNB1-Genmutationen → Mutationen im β-Catenin- Protein
  • Ein Transkriptionsfaktor im Wnt -Signalweg
  • Beteiligt an Musterentscheidungen während der Embryonalentwicklung, der Zellproliferation und der Zelladhäsion
• Papillärer Typ: aktivierende Mutationen im BRAF V600E Onkogen → Hemmung der Apoptose /verbessertes Zellüberleben

Tumorwachstum und -ausdehnung

• Entstehen im Hypophysenstiel in der suprasellären Region
• Projektion in den Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus
• Kann sich horizontal entlang des Wegs des geringsten Widerstands erstrecken, der anterior, posterior und/oder seitlich verlaufen kann:
  • Anteriore Ausbreitung:
    • Prechiasmatische Zisterne
    • Subfrontale Räume
  • Posteriore Ausbreitung:
    • Prepontine Zisterne
    • Interpedunculare Zisterne
    • Kleinhirnbrückenwinkel
    • 3. Ventrikel
    • Hintere Schädelgrube
    • Foramen magnum
  • Laterale Ausbreitung: zu den subtemporalen Räumen
• Die Klinik hängt von den betroffenen Bereichen des Gehirns ab. Häufig betroffene Bereiche sind:
  • Hypophysenvorderlappen (und die dazugehörenden Hormone Hormone Endokrines System: Überblick)
  • Chiasma opticum und/oder Sehnerven
  • Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern (sekundär nach Kompression des 3. Ventrikels)

Klinik

Kraniopharyngeome sind langsam wachsende Tumoren; daher kommt es meist erst ab einem Tumordurchmesser > 3 cm zu einer schleichenden Symptomentwicklung. Die Symptome treten in der Regel 1‒2 Jahre nach Entwicklung des Tumors auf.

Allgemeine Symptome

• Kopfschmerzen:
  • Häufigste Präsentation (bei 50‒80 %)
  • Die Schmerzen sind progressiv, drückend, kontinuierlich und positionell.
• Lethargie
• Übelkeit und/oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter

Sehstörungen

Sehstörungen werden bei etwa 40‒65 % der Patient*innen beobachtet und umfassen:

• Bitemporale Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle
• Diplopie Diplopie Strabismus
• Abnahme der Sehschärfe Sehschärfe Augenuntersuchung
• Einengung des Gesichtsfeldes

Endokrine Dysfunktion

Einige Arten von endokriner Dysfunktion sind bei Kraniopharyngeomen häufig und werden bei etwa 65‒90 % der Patient*innen beobachtet. Ein Mangel an Wachstumshormon (GH), Gonadotropinen, Schilddrüsen-stimulierendem Hormon (TSH) und adrenokortikotropem Hormon ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) kann beobachtet werden.

• GH-Mangel:
  • Bei jungen Patient*innen: Wachstumsstörungen und verzögerte Pubertät Pubertät Pubertät
  • Bei Erwachsenen: Fettleibigkeit, Müdigkeit
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose (↓ TSH, ca. 40 % der Patient*innen):
  • Gewichtszunahme/Fettleibigkeit
  • Kälteintoleranz
  • Obstipationen
  • Ermüdung
  • Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane bei Frauen
  • Impotenz bei Männern
• Nebennierenfunktionsstörung (↓ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere, ca. 25 % der Patient*innen):
  • Orthostatische Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
  • Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
  • Ermüdung
  • Herzrhythmusstörungen
• Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus (↓ antidiuretisches Hormon, ca. 20 % der Patient*innen):
  • Polydipsie
  • Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere

Kognitive Dysfunktion und Verhaltensprobleme

Kognitive Dysfunktion und Verhaltensprobleme können auf Auswirkungen auf Thalamus Thalamus Thalamus, Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus und Frontallappen zurückzuführen sein.

• Hyperphagie
• Anorexie
• Psychomotorische Retardierung
• Emotionale Unreife
• Apathie
• Defizite im Kurzzeitgedächtnis
• Inkontinenz

Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks ( ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP))

Ein erhöhter Hirndruck kann aufgrund eines obstruktiven Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern auftreten, und die Anzeichen/Symptome können umfassen:

• Papillenödem
• Diplopie Diplopie Strabismus
• Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Kopfschmerzen

Diagnostik

Die Diagnose eines Kraniopharyngeoms sollte ein multidisziplinärer Prozess sein, der die Einbeziehung von Spezialist*innen für Endokrinologie, Neuroophthalmologie und Neurochirurgie Neurochirurgie Neurochirurgie umfasst.

Bildgebung

Der Hauptansatz zur Diagnose von Kraniopharyngeomen ist die Verwendung radiologischer Bildgebung, insbesondere MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und CT, die eine selläre/supraselläre kalzifizierte Zyste zeigen. Die Tumoren können sowohl solide als auch zystische Komponenten aufweisen.

• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) mit und ohne Kontrastmittel :
  • Gilt als Goldstandard
  • Liefert bessere Informationen über die Lage des Tumors und seine Verbindung zu den umliegenden Strukturen
  • Tumore werden durch Kontrastmittel verstärkt.
  • Ausdehnung:
    • Zystische Komponenten erstrecken sich typischerweise nach anterior und/oder lateral und können sich um solide Komponenten wickeln.
    • Feste Komponenten erstrecken sich typischerweise nach posterior und/oder nach lateral.
  • T1-gewichtete Bilder:
    • Zysten können je nach Protein-, Blut- und/oder Cholesteringehalt ein unterschiedliches Aussehen haben.
    • Feste Bestandteile erscheinen isointens.
  • T2-gewichtete Bilder:
    • Zysten sind hyperintens.
    • Feste Anteile sind heterogen und isointens bis hypointens.
• CT:
  • Nachweis von Verkalkungen (im CT gut erkennbar)
  • Tumore verstärken sich mit Kontrast.
  • Zysten präsentieren sich als hypointense Läsionen (ähnlich der Flüssigkeitsdichte von Liquor).
  • Solide Anteile sind isointensiv.

Histologie

• Adamantinomatöser Typ:
  • Retikuläre Epithelmassen
  • Kompakt angeordnete Plattenepithelzellen
  • Palisadenbasalschicht kleiner Zellen
  • Eine sternförmige retikuläre Zone, die von der Basalschicht der Zellen umgeben ist
  • „Feuchtes Keratin“: Keratinknötchen, die prall erscheinen (aggregiertes nasses Keratin verkalkt)
• Papillärer Typ:
  • Inseln mit Plattenepithelmetaplasie und fibrovaskulärem Gewebe im Bindegewebestroma
  • Keine Keratinknötchen

Zusätzliche Diagnostik

• Vollständige neurologische Untersuchung
• Augenärztliche Untersuchung
• Endokrine Abklärung:
  • TSH-Werte
  • GH-Werte
  • Gonadotropinspiegel: Follikelstimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH)
  • Prolaktin
  • Cortisolspiegel morgens und abends
  • Serumelektrolyte
  • Osmolalität von Serum und Urin

Therapie und Prognose

Primäre Therapie

Eine Operation ist in fast allen Fällen indiziert, es gibt jedoch 2 primäre Behandlungsoptionen:

• Aggressiver Ansatz: chirurgische Totalresektion
  • Die totale Resektion ist der bevorzugte Behandlungsansatz.
  • Die chirurgische Gesamtresektion ist abhängig von der Lage und Größe des Tumors.
  • Bei Kindern mit Vorsicht indiziert, da eine hohe Assoziation mit Hypothalamusverletzungen und Defiziten bei einer totalen Resektion besteht
• Konservativer Ansatz: Subtotale Resektion + Strahlentherapie
  • Wird häufiger in Erwägung gezogen, um postoperativ eine gute Lebensqualität zu gewährleisten
  • Indikationen:
    • Resttumor nach der Operation
    • Rezidiv
  • Möglichkeiten der Strahlentherapie:
    • Stereotaktische Radiochirurgie
    • Intensitätsmodulierte Strahlentherapie
    • Strahlentherapie mit Protonenstrahl

Zystentherapie

Während in der Regel eine chirurgische Behandlung erforderlich ist, stehen zusätzliche Optionen zur Reduktion der Zysten zur Verfügung:

• Perkutane Aspiration (insbesondere wenn die Zyste auf den N. Opticus drückt)
• Intrakavitäre Bestrahlung
• Intrakavitäre Chemotherapie (kann aus einer Zyste austreten und schwere Neurotoxizität verursachen)

Komplikationen

• Kraniopharyngeome können verschiedene Komplikationen verursachen:
  • Endokrine
  • Neurologische
  • Visuelle
  • Vaskuläre
• Die Patient*innen sollten von multidisziplinären Teams betreut werden, um die für die Patient*innen spezifischen Probleme zu therapien.

Prognose

• Die Prognose von Kraniopharyngeomen hängt vom Wiederauftreten des Tumors ab.
• Ein häufiges Rezidiv ist in der Regel mit einer schlechten Prognose verbunden.
• Überlebensraten:
  • Ungefähr 90 % Überlebensrate nach 2 Jahren
  • Ungefähr 85 % Überlebensrate nach 5 Jahren
• 5-Jahres-Überlebensrate basierend auf dem Alter:
  • 93 % bei Patient*innen im Alter von 1‒14 Jahren
  • 88 % bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
  • 78 % bei Patient*innen > 40 Jahre

Differenzialdiagnosen

Die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen sollten bei der Differenzialdiagnose von Kraniopharyngeomen berücksichtigt werden. Die meisten Fälle stellen sich ähnlich dar und können anhand von Unterschieden in Bildgebung und Histologie differenziert werden.

• Hypophysenadenome: gutartige Tumore in der Hypophyse Hypophyse Hypophyse, von denen viele hormonell aktiv sind. Der häufigste Typ ist ein Prolaktinom, obwohl sie jedes der von der Hypophyse Hypophyse Hypophyse produzierten Hormone Hormone Endokrines System: Überblick absondern können. Das klinische Erscheinungsbild kann Kopfschmerzen, Müdigkeit, bitemporale Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle und/oder Diplopie Diplopie Strabismus sowie Befunde im Zusammenhang mit erhöhten Hormonspiegeln umfassen. Hypophysenadenome liegen wie Kraniopharyngeome innerhalb der Sella, enthalten aber nur selten Zysten oder Verkalkungen.
• Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme: ein schnell fortschreitendes Astrozytom Astrozytom Astrozytom des WHO-Grades IV, das aus Astrozyten (Gliazellen im Gehirn) entsteht und sich klinisch als Kopfschmerzen, Übelkeit, Benommenheit, verschwommenes Sehen, Persönlichkeitsveränderungen und Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter zeigt. Bildgebung, klinische Präsentation und Biopsie sind die tragenden Säulen für die Diagnose. Die Therapie umfasst Strahlentherapie, Chemotherapie und chirurgische Exzision. Die Prognose ist trotz Behandlung schlecht. Im Gegensatz zum Hämangioblastom Hämangioblastom Hämangioblastom ist das Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme nicht mit der von Hippel-Lindau (VHL)-Krankheit assoziiert.
• Hämangioblastom Hämangioblastom Hämangioblastom: ein seltener vaskulärer Tumor des ZNS, der häufig mit einer VHL-Erkrankung verbunden ist und normalerweise das Gehirn befällt, aber auch das Rückenmark Rückenmark Rückenmark oder die Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges befallen kann. Zu den Symptomen zählen Kopfschmerzen und neurologische Ausfälle je nach Lokalisation des Tumors. Obwohl Hämangioblastome sowohl solide als auch zystische Komponenten aufweisen können, neigen sie dazu, sich im Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum) oder Rückenmark Rückenmark Rückenmark zu befinden und verkalken im Allgemeinen nicht.
• Meningeom Meningeom Meningeom: ein Tumor, der aus den Hirnhäuten des Gehirns und des Rückenmarks entsteht. Meningeome sind in der Regel asymptomatisch, können aber mit Kopfschmerzen, Krampfanfällen und Sehstörungen auftreten. Meningeome werden mittels MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und einer Biopsie diagnostiziert. Asymptomatische Fälle werden typischerweise beobachtet, während symptomatische Patient*innen chirurgisch oder mit Bestrahlung behandelt werden. Im Gegensatz zu Kraniopharyngeomen befinden sich Meningeome immer in der Nähe der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) und weisen oft bildgebende Befunde einer duralen Anhaftung (z. B. Duralschwanzzeichen) auf.