Laktoseintoleranz

Epidemiologie

• Bei Kindern: geringe Prävalenz im Alter von < 6 Jahren → genetisch regulierter Rückgang der Laktaseaktivität beginnt nach dem Absetzen der Muttermilch.
• Die kongenitale Laktoseintoleranz ist durch einen autosomal-rezessiv vererbten Laktasemangel bedingt und kommt sehr selten vor.
• Bei Erwachsenen:
  • > 70 % der Erwachsenen weltweit haben einen primären Laktasemangel, aber weniger als die Hälfte aller Erwachsenen hat eine Laktoseintoleranz.
  • Prävalenz in Mitteleuropa: 10 %–15 %
  • Niedrigste Laktoseintoleranz-Prävalenz: Personen nordeuropäischer Herkunft
  • Höchste Laktoseintoleranz-Prävalenz: Personen afrikanischer, afroamerikanischer, asiatischer, asiatisch-amerikanischer, hispanischer Herkunft, sowie amerikanische Ureinwohner
• Ein sekundärer Laktasemangel kann durch Darmerkrankungen entstehen.

Ätiologie

Primärer Laktasemangel

• Bei einem primären Laktasemangel kommt es im Kindes- und Jugendalter zu einer Abnahme der Laktaseaktivität.
• Auch erworbener primärer Laktasemangel, Laktase-Nonpersistenz oder primäre Hypolaktasie bei Erwachsenen genannt.
• Häufigster Laktasemangel-Typ (> 70 % der Erwachsenen); eine genetisch bedingte epigenetische Mutation im Regulator des Laktase-Gens, das die Laktase-Aktivität nach dem Absetzen ganz oder teilweise verringert.
• Mehr als die Hälfte der Menschen mit primärem Laktasemangel haben keine Laktoseintoleranz.

Sekundärer Laktasemangel

• Eine Abnahme der Laktase und anderen Enzymen des Bürstensaums des Dünndarms sowie Anomalien bei Transportprozessen
• Aufgrund von Infektionen des Dünndarms oder einer primären Schleimhauterkrankung wie Zöliakie Zöliakie Zöliakie kann es zu einem sekundär erworbenem Laktasemangel kommen.

Weniger häufige Arten von Laktasemangel

• Angeboren, autosomal rezessive Vererbung (z. B. seltener Laktasemangel)
• Entwicklungsbedingt: bei Frühgeborenen, da sich die Laktaseaktivität erst spät in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung entwickelt.

Pathophysiologie

Allgemeines

• Physiologisch kommt es ab dem 2. Lebensjahr zu einer verminderten Laktasebildung bis zum Erwachsenenalter.
• Erwachsene: Die meisten haben einen primären Laktasemangel, aber die Mehrheit entwickelt keine Laktoseintoleranz.
• Säuglinge: Alle Säuglinge besitzen das Enzym Laktase, das die Laktose verdaut → das häufigste Kohlenhydrat in der Muttermilch (macht 40 % der Kalorien in der Milch aus).
• Kohlenhydrate Kohlenhydrate Chemie der Kohlenhydrate werden nur im Dünndarm Dünndarm Dünndarm und nur als Monosaccharide Monosaccharide Chemie der Kohlenhydrate aufgenommen.

Laktase

• Enzym im Bürstensaum des Dünndarms
• Spaltet Laktose in Glukose und Galaktose, die durch den Natrium/Glukose (Galaktose)-Cotransporter (SGLT1) aktiv in die Enterozyten transportiert werden.
• Die Laktaseaktivität nimmt während der Muttermilch-Entwöhnung ab und ist nach 6 Jahren bei > 70 % der Personen nicht mehr vorhanden. Dies führt zu einem primären Laktasemangel, aber nicht unbedingt zu einer Laktoseintoleranz.
• Bei sekundärem Laktasemangel nimmt auch die Aktivität anderer Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme und Transportprozesse ab, durch Infektionen oder Entzündungen des Dünndarms.

Auswirkungen von unverdauter Laktose

• Das Enzym Laktase spaltet Laktose in Galaktose und Glukose im Bürstensaum des Dünndarms → bei Laktasemangel oder verminderter Laktase-Aktivität kommt vermehrt ungespaltene Laktose in den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis → als osmotisch aktive Teilchen kommt es zur Bindung von Wasser und gesteigertem Wassereinstrom → Diarrhö
• Die Laktose wird im Kolon bakteriell gespalten (zu Kohlenstoffdioxid, Wasserstoff und kurzkettigen Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide) → Flatulenz durch Gasbildung und Bauchschmerzen
  • “Adaptation” des Kolons oder „verstärkte Dickdarm-Laktoseverarbeitung“: Verringerung der Unverträglichkeitssymptome, wahrscheinlich in Verbindung mit einer Veränderung des Mikrobioms des Darmes → Verringerung der Symptome.
• Die Wahrscheinlichkeit, nach der Einnahme von Laktose Symptome zu entwickeln, hängt von einer Reihe von Faktoren ab.

Klinik

Kinder und Jugendliche

• Gelegentlich zeigen sich Anzeichen einer Laktoseintoleranz bei Kindern unter 6 Jahren.
• Diarrhö mit dickem, schaumigem und wässrigem Stuhl
• Unfähigkeit, an Gewicht zuzunehmen
• Bauchschmerzen
• Flatulenz
• Brechreiz
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Bei Kindern kann es zu Gedeihstörungen kommen.

Erwachsene

• Die Symptome hängen von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Laktosebelastung: erfordert normalerweise die Einnahme von > 480 ml (2 Tassen) Milch
• Bauchschmerzen
• Flatulenz
• Brechreiz
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Diarrhö

Diagnostik

Eine Laktoseintoleranz sollte in Erwägung gezogen werden, wenn typische Symptome innerhalb weniger Stunden nach Einnahme einer laktosehaltigen Mahlzeit auftreten und nach 5–7 Tagen abklingen. Die Restaktivität der Laktase ist verantwortlich für die Schwere der Symptomatik.

Nachweis eines Laktasemangels

Hinweis: Das Vorliegen eines Laktasemangels allein bestätigt nicht eine Laktoseintoleranz, es sei denn, die Symptome werden auch durch die Laktosebelastung hervorgerufen.

• Fragebogen
• Laktose-Wasserstoff (H₂)-Atemtest:
  • Messung der Laktose-Malabsorption
  • Testmethode bei Erwachsenen:
    • Gabe von 50 g Laktose (oral)
    • Messung von H₂ in der Ausatemluft 3–4 Stunden lang alle 30 Minuten.
    • Ein Anstieg der Wasserstoffkonzentration um 20 Teile pro Million (ppm) gegenüber dem Ausgangswert weist auf eine Laktose-Malabsorption hin.
    • Sensitivität: 78 %; Spezifität: 98 %
• Dünndarmbiopsie:
  • Direkte Bestimmung der Laktaseaktivität im Bürstensaum des Dünndarms.
  • Selten durchgeführt, aufgrund von der Invasivität dieser Diagnostik.
  • Kann helfen, zwischen einem primären und sekundären Laktasemangel zu unterscheiden.
• Laktose-Toleranztest
  • Geringere Sensitivität und Spezifität im Vergleich zum Laktose-Wasserstoff-Test. Eher selten angewendet.
  • Gabe von 50 g Laktose mit nur einem geringen Blutzuckeranstieg, da die Laktose nicht verwertet werden kann und somit die Glukose nicht aufgenommen werden kann.
  • Klinische Symptomatik nach Laktosezufuhr
• Gendiagnostik mit direktem Nachweis eines primären Laktasemangels.

Sekundäre Ursachen eines Laktasemangels

Bei der Diagnosestellung müssen immer mögliche sekundäre Ursachen eines Laktasemangels ausgeschlossen werden:

• Infektiöse Enteritis, einschließlich Giardiasis Giardiasis Giardien/Giardiasis
• Zöliakie Zöliakie Zöliakie
• Entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn)
• Arzneimittel- oder strahleninduzierte Enteritis
• Sekundäre bakterielle Überwucherung im Darm

Therapie

Primäre Laktoseintoleranz

• Beschränkung der Laktosezufuhr (Laktosearme/-freie Diät):
  • Reduzierung der Laktosezufuhr (auf ≤ 480 ml (2 Tassen) Milch oder Äquivalente pro Tag).
  • Verzehrung zusammen mit anderen Nahrungsmitteln, um die Magenentleerung zu verzögern.
  • Die routinemäßige tägliche Einnahme von Laktose ist aufgrund der Anpassung des Dickdarms besser als die intermittierende Einnahme.
  • Milch und Eis sorgen für die höchste Laktosezufuhr: Ein hoher Fettgehalt kann die Symptome lindern, da die Magenentleerungsrate verringert wird.
  • Käse: enthält normalerweise weniger Laktose.
  • Naturjoghurt enthält körpereigene Laktase → spaltet Laktose in Galaktose und Glukose auf.
  • Bei Besserung der Beschwerden kann die individuelle Laktoseverträglichkeit getestet werden.
• Ersetzen der normalen Milchprodukte durch vorverdaute oder vegane Produkte.
• Lactase-Enzym-Präparate als Substitution:
  • Keine vollständige Hydrolisierung der Laktose
  • Wirksamkeit stark variabel
• Ggf. Substitution von Kalzium Kalzium Elektrolyte und Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen, ggf. mit Nahrungsergänzungsmitteln, wenn der Betroffene alle Milchprodukte vermeidet → Blutkontrollen

Sekundäre Laktoseintoleranz

Behandlung der primären Ursache. Es kann Monate dauern, bis sich die Laktaseaktivität wieder normalisiert hat.

Differentialdiagnosen

• Kuhmilchallergie: die häufigste Nahrungsmittelallergie bei kleinen Kindern, jedoch selten bei Erwachsenen. Kuhmilchproteine können eine IgE-vermittelte und/oder nicht-IgE-vermittelte Immunantwort hervorrufen. Die Diagnose wird durch Testen auf spezifische IgE-Antikörper und/oder durch Eliminationsdiät gestellt.
• Intoleranz gegenüber Nahrungsmittelproteinen: kann sich aufgrund von nicht resorbierten Nahrungsmittelbestandteilen im Darm mit ähnlichen Symptomen wie eine Laktoseintoleranz manifestieren. Obwohl der zeitliche Zusammenhang der Symptome mit der Art der aufgenommenen Nahrung auf das verantwortliche Lebensmittel hinweisen kann, ist die beste Möglichkeit, zwischen den beiden Erkrankungen zu unterscheiden, ein Wasserstoff-Atemtest oder der Versuch einer laktosefreien Ernährung.
• Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom: kann sich mit ähnlichen Symptomen (Bauchschmerzen, Flatulenz und Diarrhö) manifestieren und eine gleichzeitig bestehende Laktoseintoleranz verschlimmern, aber der zeitliche Zusammenhang der Symptome nur mit der Einnahme von Laktoseprodukten weist auf eine Laktoseintoleranz hin. Der beste Weg, um zwischen den beiden Erkrankungen zu unterscheiden, ist ein Wasserstoff-Atemtest oder der Versuch einer laktosefreien Ernährung.
• Pädiatrische Diarrhö: kann viele mögliche Ursachen haben, einschließlich sekretorischer und osmotischer Diarrhö, Motilitätsstörungen und Diarrhö aufgrund von einer verringerten Resorptionsberfläche. Es stehen mehrere Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung.
• Unvollständige Aufnahme oral aufgenommener einfacher Kohlenhydrate Kohlenhydrate Chemie der Kohlenhydrate: Zu diesen Kohlenhydraten gehören Sorbit, Mannit, Xylitol, Fructose und schnell vergärende Kohlenhydrate Kohlenhydrate Chemie der Kohlenhydrate (Englisches Akronym: FODMAPs (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols)). Als künstliche Süßstoffe werden Sorbit, Mannit und Xylitol verwendet, als Abführmittel wird Mannit verwendet. Die Diagnose ist normalerweise einfach, basierend auf der Ernährungsanamnese oder einem Atemtest auf Fruktose.