Lungenarterienembolie (LAE)

Überblick

Definition

Eine Lungenarterienembolie (LAE) ist die intraluminale Obstruktion einer Hauptpulmonalarterie oder eines ihrer Äste durch einen Thrombus, Luft, Fruchtwasser oder Fett. Wenn eine thrombotische LAE mit einer TVT ( tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose) zusammenkommt, wird die Erkrankung als venöse Thromboembolie (VTE) bezeichnet.

Epidemiologie

• Inzidenz: 39–115 Fälle pro 100 000 Einwohner in Deutschland
  • Bei über 80-Jährigen achtmal häufiger als bei 40- bis 50-Jährigen
  • Ungefähr 100.000–300.000 Todesfälle jährlich
• Inzidenz bei Männern leicht höher als bei Frauen
• Beziehung von LAE und TVT:
  • 50% der unbehandelten proximalen TVTs führen innerhalb von 3 Monaten zu einer LAE.
  • > 90% der Lungenembolien sind auf tiefe Venenthrombosen im Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel zurückzuführen.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die 3 wichtigsten Faktoren, die zur Entstehung von VTE beitragen (bekannt als Virchow-Trias, prädiktiv für die Entwicklung von TVT), sind:

• Venöse Stase (veränderte Strömungsgeschwindigkeit)
• Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien
• Vaskuläre Endothelschäden

Jeder Zustand, der einen (oder mehrere) der 3 Faktoren verschlimmert, erhöht das Risiko für TVT-Bildung und damit einer LAE.

• Genetisch:
  • Faktor-V-Leiden-Mutation
  • Mutation des Prothrombin-Gens
  • Mangel an Protein C und Protein S
• Erworben:
  • Immobilisierung
  • Kürzliche Operation
  • Malignität
  • Trauma
  • Fettleibigkeit
  • Rauchen
• Östrogene:
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Hormonelle Empfängnisverhütung
  • Hormonersatztherapie
• Weitere Erkrankungen:
  • Bluthochdruck
  • Kongestive Herzinsuffizienz
  • Autoimmunerkrankungen
  • Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom

Der häufigsten Ursprünge einer Embolie entsprechen den häufigsten Lokalisationen der TVT:

• Proximales Bein (am häufigsten):
  • Becken-, Oberschenkel- und Kniekehlenvenen
  • Gleichzeitige LAE in > 50% bei Präsentation
• Distales Bein: Tibia- und Peronealvenen
• Obere Extremität:
  • Subclavia- und Brachialvenen Brachialvenen Arm
  • Fremdkörper (z. B. Katheter) sind normalerweise vorhanden.
• Rechte Herzseite:
  • Thrombus im Zusammenhang mit Fremdkörpern (z. B. Schrittmacherelektroden)
  • Luft (aus intravenöser Injektion)
• Becken- und Nierenvenen:
  • Fruchtwasser während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Luft durch Gefäßverletzung
  • Fett aufgrund eines Traumas (z. B. orthopädische Chirurgie)

Pathophysiologie

Anatomische Lage der LAE

• Sattelembolie:
  • An der Gabelung der Hauptpulmonalarterie
  • Kann sich in die rechte oder linke Hauptpulmonalarterie erstrecken
  • 3%–6% aller Fälle
  • 5% Mortalitätsrisiko
• Die meisten Embolien wandern über die Bifurkation hinaus in kleinere Äste einer Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie:
  • Lobäre Äste
  • Segmentale Äste
  • Subsegmentale Äste
• Patient*innen haben meist mehrere Embolien.

Pathophysiologie

Ventilation Ventilation Atemmechanik/Perfusion (V/Q) Mismatch:

• Behinderung des Gefäßflusses → führt zu Totraum (Belüftung ohne Durchblutung)
• Entzündungsreaktion führen zu:
  • Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs und Bronchokonstriktion in nicht betroffenen benachbarten Bereichen → weitere Verringerung des Blutflusses (Q) und der Luftströmung (V)
  • Verminderte Surfactant-Produktion + Atelektase Atelektase Atelektase → Shunting (Perfusion ohne Ventilation Ventilation Atemmechanik) → Verschlechterung des V/Q-Missverhältnisses
• Abnormaler Gasaustausch (aufgrund von Totraum und Shunting) führt zu:
  • Hypoxämie
  • ↑ Atemantrieb → Hypokapnie und respiratorische Alkalose Respiratorische Alkalose Respiratorische Alkalose
  • Wichtig: Ein Schock Schock Schock: Überblick kann zu Hyperkapnie und Azidose führen.

Hämodynamische Instabilität:

• Rechtsherzversagen:
  • Erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand Gefäßwiderstand Physiologie des Blutkreislaufs
  • Verminderter Auswurf aus dem rechten Ventrikel (RV) mit anschließendem erhöhten zentralen Venendruck (ZVD)
  • Führt letztendlich zu verlängerter RV-Belastung, Dehnung und verminderter Kontraktilität
• Linkherzversagen:
  • “Rechtsherzinsuffizienz erzeugt Linksherzinsuffizienz.”
  • Timing:
    • Tritt akut bei größeren (d. h. zentralen) Embolien auf
    • Tritt später auf, wenn sich die Embolie in den peripheren Lungengefäßen festsetzt
  • Mechanismus:
    • ↓ RV Auswurffraktion (aufgrund von großen Embolien oder rechtsseitiger Herzinsuffizienz ) →
    • ↓ Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen Enddiastolisches Volumen Herzzyklus (LVEDV) →
    • ↓ Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik (HZ), was sich klinisch als Blutdruckabfall und Tachykardie manifestiert

Lungenembolie (Lungeninfarkt):

• Tritt bei etwa 10% der Patient*innen auf
• Verbunden mit kleinen Embolien in den segmentalen und subsegmentalen Ästen, die eine Ischämie des Lungengewebes verursachen
• Erzeugt:
  • Eine intensive Entzündungsreaktion
  • Intraalveoläre Blutung (möglich)

Klinik

Zeitliches Auftreten von Symptomen

• Akut: sofortige Entwicklung von Symptomen
• Subakut: Entwicklung der Symptome innerhalb von Tagen bis Wochen
• Chronisch:
  • Keine unmittelbaren Symptome
  • Die Patient*innen entwickeln allmählich (über Jahre) eine pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie.

Symptome

Die Darstellung variiert stark. Angesichts der Risiken von Komplikationen und Mortalität muss ein hoher Verdacht aufrechterhalten werden.

• Kann asymptomatisch sein (zufällig bei der Bildgebung gefunden)
• Massives LAE präsentiert sich mit hämodynamischer Instabilität/ Schock Schock Schock: Überblick.
• Häufigstes Symptom: Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) in Ruhe und/oder bei Belastung
• Pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
• Husten
• Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse
• Symptome einer TVT:
  • Wadenschmerzen
  • Schwellung der Extremitäten
  • Tastbare Schwellung
  • Erythem
  • Rubor

Körperliche Untersuchung

• Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
• Tachykardie
• Rasselgeräusche und/oder verminderte Atemgeräusche
• Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Lauter zweiter Herzton (P2)
• Jugularvenendehnung

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt in erster Linie durch Bildgebung. Die Entscheidung, eine Bildgebung zu veranlassen, basiert auf dem klinischen Verdacht, der Bewertung der Wahrscheinlichkeit vor dem Test in der Regel unter Verwendung der modifizierten Wells-Kriterien) und D-Dimer-Werte.

Erste Beurteilung

• Pulsoximetrie: Raumluftsauerstoffsättigung (O₂ sat) < 95%
• Hochempfindliches D-Dimer (< 500 ng/ml ist normal):
  • Nebenprodukt des Abbaus von vernetztem Fibrin → Hinweis auf Thrombusauflösung
  • 95% Empfindlichkeit, wenn negativ (d. h. normale Werte): Ein negativer Test schließt TVT in Fällen mit niedrigem und mittlerem Risiko effektiv aus.
  • Geringe Spezifität: Ein positiver Test (erhöhter Wert) bestätigt TVT nicht, da jede Erkrankung, die die Bildung von Blutgerinnseln verursacht, zu einer Erhöhung des D-Dimer führen kann (z. B. kürzliche Operation, Krebs oder Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock).

Weitere Laboruntersuchungen

• Blutbild: Leukozytose kann vorliegen.
• Troponin kann bei 50% der Patient*innen mit mittelschwerer bis großer Embolie erhöht sein.
• Arterielles Blutgas (BGA):
  • Hypoxämie: PaO₂ < 80 mm Hg
  • Hypokapnie: PaCO₂ < 35 mm Hg
  • Respiratorische Alkalose Respiratorische Alkalose Respiratorische Alkalose: pH > 7,45

Elektrokardiographie Elektrokardiographie Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG))

• Arrhythmie:
  • Sinustachykardie ist am häufigsten.
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
• Rechtsherzbelastung
  • Neuer Rechtsschenkelblock
  • Rechte Achsenabweichung
• S1Q3T3 (selten, aber pathognomonisch):
  • Prominente S-Welle in Ableitung I
  • Q-Welle in Ableitung III
  • Invertierte T-Welle in Ableitung III

Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer LAE

• Am häufigsten werden die modifizierten Wells-Kriterien verwendet → stufen LAE als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich ein
• Andere Methoden:
  • Traditional Wells Score-Kriterien
  • Genfer Score
  • LAE Ausschlusskriterien

Verwendung der ersten Beurteilung und des modifizierten Wells-Score Wells-Score Tiefe Venenthrombose

• LAE-Wahrscheinlichkeit und D-Dimer Werte leiten die diagnostische Behandlung.
• Wenn LAE unwahrscheinlich (Original Wells-Score Wells-Score Tiefe Venenthrombose ≤ 4), Anforderung von D-Dimer:
  • D-Dimer normal (< 500 μg/L): LAE ausgeschlossen
  • D-Dimer erhöht: CT-Thorax mit Kontrastmittel (oder V/Q-Scan) anfordern.
• Wenn eine LE wahrscheinlich ist (modifizierter Wells-Score Wells-Score Tiefe Venenthrombose > 4), ist eine CT-Angio des Thorax mit Kontrastmittel der beste erste Test, um die Pulmonalarterien darzustellen.

Bildgebung

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs:
  • Unspezifisch
  • Atelektase Atelektase Atelektase oder Parenchymanomalie
  • Erguss
  • Kardiomegalie
• Lungen-CT-Thorax-Angiographie (CTPA) mit Kontrastmittel:
  • Bester anfänglicher Test, wenn modifizierter Wells-Score Wells-Score Tiefe Venenthrombose > 4
  • Aktueller „Goldstandard“ in der LAE-Untersuchung
  • Zeigt Füllungsdefekte im Lungengefäßsystem
• Ventilations-Perfusions-Scan (V/Q-Scan):
  • Zweitlinien-Diagnoseverfahren
  • Wird verwendet, wenn ein CT-Scan kontraindiziert, nicht verfügbar oder nicht schlüssig ist
  • Vergleicht die Verteilung der Luft in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie durch Inhalation von radioaktivem Xenon-Gas (Ventilationsscan) und die Perfusion über markierte Serummarker (Perfusionsscan)
  • LAE zeigt Bereiche mit Durchblutungsstörungen bei normaler Belüftung.
  • Einstufung als normal, gering, mittel oder hochwahrscheinlich für LAE
  • Einschränkung: Die meisten Personen haben unbestimmte Scans.
  • Tests bei hämodynamisch instabilen Personen: Mit Hilfe der Bildgebung am Krankenbett kann eine Verdachtsdiagnose für eine Lungenembolie gestellt werden, die die Einleitung einer Behandlung rechtfertigt.
• Venöse Sonographie:
  • Für die Suche nach TVT → falls vorhanden, wird eine vermutliche LAE-Diagnose gestellt
  • Befunde:
    • Mit Ultraschallsonde erkannter Verlust der normalen venösen Kompressibilität
    • Turbulente oder retrograde Strömung in der Doppler-Bildgebung
    • Nicht sinnvoll für zentrale Venen Venen Venen, die durch Skelettstrukturen verdeckt sind (z. B. Vena subclavia)
• Echokardiogramm:
  • Zu den Befunden, die eine Verdachtsdiagnose einer PE zulassen, gehören:
    • Rechtsherz-Belastung
    • Herzthrombus („in transit“-Embolus)
    • Liefert keine definitive Diagnose, kann aber für die Anwendung am Krankenbett bei instabilen Patient*innen in Betracht gezogen werden
• Lungenangiographie:
  • Direkte Injektion von Jodkontrastmittel in die Hauptpulmonalarterie über einen Zentralkatheter
  • Weitgehend durch Pulmonalisangiographie ersetzt, wird aber verwendet, wenn:
    • CT-Scan nicht schlüssig ist
    • Planung einer kathetergerichteten Thrombolyse oder Embolektomie

Therapie und Prognose

Anwenden der ABC-Regel

Jede hämodynamische Instabilität muss beurteilt und behandelt werden. Die Mehrheit der Patient*innen befindet sich entweder in einem stabilen Zustand oder reagiert auf erste Wiederbelebungsmaßnahmen.

• Atemwege
• Breathing: Atmung/Atmungsunterstützung
  • Ergänzende Sauerstofftherapie zur Verbesserung von O₂ Sättigung > 95%
  • Nasensauerstoff, nicht-rückatmende Maske, mechanische Beatmung
• Circulation: Kreislauf/hämodynamische Unterstützung
  • Kleine Menge an intravenösen Flüssigkeiten, um die Vorspannung zu verbessern, aber eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden
  • Vasopressin (typischerweise Norepinephrin)
  • Die Auswahl von Herzmedikamenten sollte auf dem Vorhandensein und der Schwere der Herzinsuffizienz und der Hämodynamik Hämodynamik Physiologie des Blutkreislaufs basieren.

Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien (Erstversorgung)

• In der Akutsituation:
  • Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH)
  • Unfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin Antikoagulanzien (UFH) als Bolus
  • UFH wird bei Patient*innen mit Nierenversagen bevorzugt.
  • Fondaparinux: indirekter Faktor Xa-Inhibitor
  • Direkte (Xa) orale Antikoagulantien: Rivaroxaban, Apixaban
  • Direkter Thrombininhibitor: Dabigatran
• Heparin hat den Vorteil der parenteralen Anwendung (schnellerer Wirkungseintritt). Hier kann auch eine Lyse angeschlossen werden.
• Die Auswahl der Medikamente erfolgt auf der Grundlage klinischer Erfahrung, vorhandenen Komorbiditäten und den Präferenzen der Patient*innen.
• Immer Blutungsrisiko beurteilen (Kontraindikation, wenn aktiv):
  • Fortgeschrittenes Alter
  • Häufige Stürze
  • Leber- oder Nierenversagen in der Anamnese
  • Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
  • Blutungsstörungen Blutungsstörungen Hypokoagulopathien oder hämorrhagischer Schlaganfall in der Vorgeschichte
  • Kürzliche Operation oder Trauma
• Eine empirische Behandlung mit subkutanen NMH wird eingeleitet, wenn:
  • Die Wahrscheinlichkeit von LAE vor dem Test hoch ist
  • Die diagnostische Bildgebung verzögert ist
• Warfarin Warfarin Antikoagulanzien sollte nicht als Erstbehandlung eingesetzt werden, da es bei Beginn der Behandlung kurzzeitig zu Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien kommen kann.

Reperfusionstherapie

• Thrombolytische Therapie:
  • Infusion eines Lysemittels durch eine auf den Embolus gerichtete Katheterspitze, um den Thrombus zu lysieren
  • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z. B. Alteplase)
  • Indikation:
    • Hämodynamisch stabile Patient*innen mit unerwünschten Ergebnissen (d. h. RV-Dysfunktion) oder Patient*innen, die auf systemische Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien nicht ansprechen
    • Hämodynamisch instabile Patient*innen mit massiver Embolie
• Die Embolektomie besteht aus der Entfernung des Embolus:
  • Katheterbasiertes oder chirurgisches Verfahren
  • Indiziert für hämodynamisch instabile Patient*innen mit massiver Embolie, die keine geeigneten Kandidat*innen für eine thrombolytische Therapie sind, oder bei fehlgeschlagener thrombolytischer Therapie

Prophylaxe gegen wiederkehrende LAE

Antikoagulation: Sekundärprävention von  TVT

• Wird 3–6 Monate lang verabreicht, um ein Wiederauftreten zu verhindern (einige Patient*innen können eine lebenslange Therapie benötigen)
• Die Dauer der Therapie hängt von den Risikofaktoren für ein Wiederauftreten der TVT und für Blutungen ab.
• Optionen:
  • NMH
  • Vitamin-K-Antagonisten: Warfarin Warfarin Antikoagulanzien
    • Erfordert regelmäßige Überwachung der Prothrombinzeit (PT)
    • Zahlreiche Arzneimittelwechselwirkungen
    • Kontraindiziert bei Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung (teratogen)
  • Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban):
    • Überwachung im Allgemeinen nicht erforderlich
    • Teuer
  • Thrombininhibitoren: Dabigatran
    • Erfordert die Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT)
    • Häufig verwendet bei Patient*innen mit einer Vorgeschichte von HIT
• Je nach Erst- und Folgetherapie kann eine Überbrückung erforderlich sein, um eine vollständige Antikoagulation während der Umstellung der Therapie zu gewährleisten, z. B. Fortführung der NMH-Behandlung bis durch die Wirkung von Warfarin Warfarin Antikoagulanzien ein INR zwischen 2 und 3 eingestellt ist.

Vena cava inferior-Filter (IVC)

• Zur Vorbeugung von LAE bei Patient*innen mit TVT
• Im IVC platzierte Barriere, um den Durchgang des wandernden Thrombus in das pulmonalarterielle System zu verhindern
• Nicht sinnvoll bei TVT in den oberen Extremitäten
• Indikationen:
  • Kontraindikationen für Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
  • Versagte systemische Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
  • Komplikationen systemischer Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien

Lifestyle/andere Optionen

• Bewegung
• Gewichtsreduktion
• Einstellen des Rauchens
• Bluthochdruck kontrollieren, gut einstellen
• Östrogene (z. B. kombinierte orale Verhütungspillen) bei Hochrisikopatient*innen vermeiden
• Kompressionsstrümpfe

Prognose

• Die geschätzte Mortalität von unbehandelter LAE beträgt etwa 30%, behandelt 2–11%.
• Wiederauftreten:
  • Wahrscheinlicher bei Patient*innen mit ungeklärten Risikofaktoren (z. B. Krebs)
  • Wahrscheinlichkeit am höchsten in den ersten 2 Wochen nach Präsentation
• Schlechte prognostische Indikatoren:
  • Rechtsherzinsuffizienz
  • Schock Schock Schock: Überblick während der Einlieferung
• Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie ist eine selten auftretende Langzeitfolge:
  • Die Patient*innen klagen über fortschreitende Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und/oder Bewegungsunverträglichkeit.
  • Kann aus einem ungelösten Thrombus oder Parenchymschaden resultieren

Differenzialdiagnosen

• Akute Herzinsuffizienz: eine akute Verringerung der Herzfunktion. Akute Herzinsuffizienz zeigt sich häufig mit Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), niedrigen O₂ -Sättigungswerten und Ödemen der unteren Extremitäten, die eher beidseitig als einseitig auftreten. Erhöhte BNP und Trop I und Echokardiographie-Befunde helfen bei der Diagnose. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann ein Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion zeigen. Die Therapie setzt auf medizinische Optimierung.
• Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: akute Ischämie des Myokards. Ein Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt kann je nach Schwere und Lokalisation zu Tachyarrhythmie, Rechtsherzversagen und Hypotonie Hypotonie Hypotonie führen. Die Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, die während eines Herzinfarkts auftreten, sind am häufigsten substernal und normalerweise nicht pleuritisch. Seriell erhöhte Herzenzyme und ST-Strecken-Veränderungen im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) sind in der Regel diagnostisch. Das Management umfasst Stabilisierungs-, Antikoagulanz- und Reperfusionstherapien.
• Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung): eine Entzündung Entzündung Entzündung des Lungenparenchyms, die normalerweise durch eine Atemwegsinfektion verursacht wird. Eine Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) kann pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen mit begleitenden niedrigen O₂ -Sättigungswerten verursachen. Röntgenthorax zeigt häufig Parenchymläsionen, die bei LAE normalerweise fehlen; es sei denn, es liegt ein Parenchyminfarkt vor. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika und Atemunterstützung in fortgeschrittenen Fällen.
• Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)): eine akute Exazerbation einer chronischen Erkrankung der unteren Atemwege, die zu einer Beeinträchtigung der Atemwege führt. Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zeigt eine ausgeprägte Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und wird häufig von pfeifender Atmung begleitet. Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen sind ein unwahrscheinliches Symptom, wenn keine gleichzeitige Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) vorliegt. Die Diagnose wird anhand einer Kombination aus Anamnese, klinischen Symptomen und Lungenfunktionstests gestellt. Die Symptome bessern sich im Allgemeinen mit einer zusätzlichen Sauerstofftherapie und einer Kombination von Steroidbehandlungen.