Lyme-Borreliose

Überblick

Epidemiologie

• Entdeckung erstmals 1977 als “Lyme-Arthritis” in Connecticut
• Verbreitung in der nördlichen Hemisphäre (Nordamerika, Europa, Asien)
• Häufigste durch Zecken übertragene Infektion in Nordamerika und Europa
  • Zunahme der geografischen Verbreitung vmtl. aufgrund von:
    • Klimawandel
    • Landnutzungspraktiken
    • Zunahme virulenter Stämme
• Keine bundesweite Meldepflicht
• Regionale Inzidenzunterschiede mit Werten von 26-41 Erkrankungen/100.000 Einwohnern
• Infektion von 5-35 % der Ixodes-Zecken mit Borrelien Borrelien Borrelien
• Infektionszeitraum von März bis Oktober mit Höhepunkt im Juni-Juli

Ätiologie

• Erreger:
  • Borrelia burgdorferi sensu lato-Komplex (gram-negative Spirochäten der Gattung Borrelia)
  • Häufigste Arten in Europa:
    • B. afzelii
    • B. garinii
• Reservoirs:
  • Wichtigste: Mäuse, Vögel
  • Reptilien, Igel, Füchse, Kaninchen
• Vektor: hierzulande v.a. Ixodes ricinus-Zecke
  • Infektionsweg durch Speichelinjektion bei der Nahrungsaufnahme
  • Assoziation von Saugzeit mit Übertragungsrisiko (typisch 36-72 Stunden)
• Gefährdete Gruppen:
  • Wander*innen
  • Holzarbeiter*innen

Pathophysiologie

• Zeckenstich und Blutsaugen → Injektion von Borrelien Borrelien Borrelien (im Speichel) in die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion:
  • Elimination durch Immunsystem möglich
  • Andernfalls → Erythema migrans
• Ausbreitung auf das Blut und die regionalen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem innerhalb von Tagen bis Wochen
• Eventuell Ausbreitung auf mehrere Organe (z. B. Herz, Gelenke, zentrales Nervensystem Zentrales Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen, Augen)
• Die Manifestationen korrelieren mit der Immunreaktion der betroffenen Person:
  • Induktion von Autoantikörpern gegen neuronale und gliale Antigene
  • Kreuzreaktivität von Borrelia-Antikörpern mit Nerven- und Bindegewebe Bindegewebe Bindegewebe
  • T-Zell-vermittelte Immunantwort
• Ggf. schwache Endotoxin-ähnliche Aktivität

Klinik

Die Inkubationszeit der Lyme-Borreliose beträgt 3-30 Tage (durchschnittlich 7 Tage). Die Lyme-Borreliose wird in 3 Stadien eingeteilt: früh lokalisiert, früh disseminiert und spät disseminiert.

Lokale Frühmanifestation

Die Symptome treten innerhalb von 1-5 Wochen auf und klingen nach etwa 30 Tagen ab.

• Erythema chronicum migrans (Wanderröte)
  • Auftreten bei etwa 80 % der Patient*innen
  • Kreisförmiges hellrotes Erythem mit zentraler Abblassung
  • Im Zentrum häufig Einstichstelle sichtbar
  • Ggf. Juckreiz
  • Selten schmerzhaft
• Fieber Fieber Fieber
• Myalgie
• Arthralgie
• Fatigue
• Kopfschmerzen
• Borrelien-Lymphozytom (Lymphadenosis cutis benigna):
  • Einzelne blaurote Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Oft lokale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Betroffene Areale:
    • Mamille
    • Ohrläppchen
    • Anogenitalregion
  • Kinder häufiger betroffen als Erwachsene

Früh disseminierte Infektion

Die Inkubationszeit beträgt Wochen bis Monate.

• Muskuloskelettal:
  • Wandernde Arthralgien
  • Myalgien
• Lyme-Karditis (etwa 8 % der Patient*innen):
  • Myokarditis Myokarditis Myokarditis
    • Entzündung Entzündung Entzündung des Herzmuskels, die den Muskel und das Reizleitungssystem des Herzens beeinträchtigt
    • Manifestation in Form von Thoraxschmerzen und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
    • Ggf. Entwicklung zu Herzinsuffizienz
  • Perikarditis Perikarditis Perikarditis
    • Entzündung Entzündung Entzündung des Herzbeutels
    • Manifestation als plötzlich auftretender stechender Thoraxschmerz
  • Atrioventrikulärer (AV-) Block
    • Folge der Myokarditis Myokarditis Myokarditis
    • Häufigste kardiale Manifestation
• Akute Neuroborreliose (etwa 15 % der Patient*innen):
  • Abduzensparese
  • Fazialisparese
    • Typischerweise bilateral
    • Häufigste neurologische Manifestation
  • Meningoradikulitis Bannwarth (Bannwarth-Syndrom):
    • Polyneuroradikulopathie und Parästhesien
    • Entsprechend der Dermatomverteilung
    • Nächtliche radikuläre Schmerzen
    • Asymmetrische Parese der Extremitäten
  • Lymphozytäre Meningitis Meningitis Meningitis
  • Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
• Kutan:
  • Multiple Erythemata migrantia
    • Aufgrund des Vorhandenseins von Borrelia im Blut
    • Nicht aufgrund mehrerer Zeckenstiche
  • Multiples Borrelien-Lympho­zytom
• Okulär:
  • Prinzipiell in jedem Stadium möglich
  • Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis (10 % der Patient*innen)
  • Selten:
    • Keratitis Keratitis Erosio corneae und Keratitis ( Entzündung Entzündung Entzündung der Cornea)
    • Retinale Vaskulitis
    • Optische Neuropathie
    • Uveitis Uveitis Uveitis ( Entzündung Entzündung Entzündung der Uvea)

Späte disseminierte Infektion

Die Inkubationszeit beträgt Monate bis Jahre.

• Chronische Lyme-Arthritis
  • Mono- oder Oligoarthritis
  • Große Gelenke, insbesondere das Knie
  • Chronische Synovialitis mit lymphoplasmazellulärer Infiltration
  • Intermittierende Gelenkschwellungen und -schmerzen
  • Ggf. Bildung von Baker-Zysten
• Chronische Neuroborreliose
  • Chronische axonale Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie:
    • Radikuläre Schmerzen
    • Distale Parästhesien
  • Enzephalomyelitis:
    • Spastische Paraparese
    • Kraniale Neuropathie
    • Kognitive Beeinträchtigung
  • Zerebrale Vaskulitis
  • Lyme-Enzephalopathie: kognitive Störungen, Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen
• Acro­der­matitis chronica athro­phicans (ACA)
  • In Europa aufgrund von B. afzelii weit verbreitet
  • Betroffene Areale:
    • Streckseiten der Extremitäten (v.a. Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel bilateral)
  • Chronisch-progressiv mit 2 Stadien:
    • Ödematös-infiltratives Stadium: Schwellungen, meist an Extremitäten
    • Atrophes Stadium: Verlust von Binde- und Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie und der Behaarung, Hervortreten der Gefäße

Im Verlauf der Erkrankung kann eine Begleithepatitis entstehen.

Diagnostik

Diagnostischer Algorithmus

• Primär klinische Diagnosestellung als Verdacht, gestützt durch Labordiagnostik (bei Erythema migrans klinische Diagnosestellung ausreichend)
• Klinik weitgehend abhängig vom Stadium der Krankheit
• Keine Labordiagnostik bei untypischer Anamnese und Klinik

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik ist nur in Verbindung mit der Anamnese aussagekräftig, da sie viele falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse aufweist.

• Borrelien-Serologie
  • Stufendiagnostik
    • 1. ELISA (Suchtest)
      • Nachweis von Antikörpern durch gekoppelten Enzym-Antikörper-Komplex, der eine Farbänderung bewirkt
      • Falsch-positive Ergebnisse aufgrund anderer Infektionen (z.B. Syphilis Syphilis Syphilis) oder Autoimmunerkrankungen möglich
      • Falsch-negative Ergebnisse im Frühstadium möglich → keine Durchführung bei sichtbarem Erythema migrans
      • Ungeeignet zur Therapiekontrolle
    • 2. Immunoblot (Bestätigungstest)
      • Bestätigungstest, wenn der ELISA positiv ist
      • Nachweis von Antikörpern gegen einzelne Proteinkomponenten von B. burgdorferi durch Elektrophorese
• Direkter Erregernachweis
  • Keine Primärdiagnostik
  • PCR
    • Bei Betroffenen mit Meningitis Meningitis Meningitis oder Arthritis (Liquor, Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Synovialflüssigkeit)
    • Hohe Falsch-negativ-Rate
    • Kann noch Jahre nach der Behandlung positiv bleiben
  • Kultur
    • Liquor oder Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
    • Zeitaufwändig und anspruchsvoll
• V.a. Neuroborreliose
  • Liquordiagnostik:
    • Erhöhtes Gesamtprotein (>600 mg/L)
    • Lymphozytäre Pleozytose (50– 500 Zellen/μL)
    • Bestimmung des Liquor/Serum-Index zum Nachweis der Bildung von borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpern (≥1,5 hinweisend auf Neuroborreliose)

Therapie

Bei rechtzeitiger Therapie mit geeigneten Antibiotika kommt es gewöhnlicherweise zu einer schnellen und vollständigen Genesung. Von einer prophylaktischen Antibiotikatherapie nach einem Zeckenstich wird abgeraten. Die Nebenwirkungen der Medikamente überwiegen die gesundheitlichen Vorteile der wenigen Erkrankten.

Orale Antibiotika:

• Therapie der Wahl: Doxycyclin oder Amoxicillin Amoxicillin Penicilline
• Alternativen: Cefuroximaxetil oder Azithromycin
• Einsatz in allen Stadien der Borreliose

Intravenöse (IV) Antibiotika:

• Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine
• Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine
• Penicillin G Penicillin G Penicilline
• Dauer: 10-30 Tage
• Verwendung bei:
  • Unverträglichkeit gegen oralen Antibiotika
  • Neuroborreliose
  • Rezidivierender Lyme-Arthritis trotz oraler Therapie
  • Schweren kardialen Manifestationen (AV-Block 3. Grades)

Zusätzliche Überlegungen:

• AV-Block 3. Grades
  • Ggf. vorübergehender Schrittmacher erforderlich
  • Bei Therapie i.d.R. nur von kurzer Dauer
• Jarisch-Herxheimer-Reaktion
  • Auftreten bei 15 % der Betroffenen während der Therapie
  • Vorübergehende Verschlimmerung der Klinik in den ersten 24 Stunden der Therapie
  • Aufgrund einer Immunreaktion auf die von absterbenden Spirochäten freigesetzten Antigene

Post-Borreliose-Syndrom (PLDS)  (Post-Lyme-Syndrom, chronische Lyme-Borreliose)

• Umstrittenes und nicht ausreichend definiertes Syndrom nach antibiotischer Therapie
• Anhaltende oder wiederkehrende Klinik trotz Therapie
• Chronische subjektive Symptome vermutlich nicht auf anhaltende Infektion zurückführbar
• Untersuchung der Betroffenen auf mögliche Ursachen:
  • Falsch diagnostizierte Lyme-Borreliose
  • Koinfektion mit einer anderen durch Zecken übertragenen Erkrankung (Babesia, Anaplasma)
  • Andere gleichzeitige Erkrankung ( Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie-Syndrom, Depression)
  • Dauerhafte Gewebeschäden (insbesondere bei neurologischer Beteiligung)
• Kein nachgewiesener Nutzen von zusätzlichen Antibiotika

Prävention und Prophylaxe

• Bei Entfernung der Zecke innerhalb der ersten 12 Stunden → geringes Infektionsrisiko
• Keine Immunität nach früherer Infektion
• Beobachtung der Einstichstelle

Expositionsprophylaxe

• Schutzkleidung
• Repellentien
• Untersuchung des Körpers auf Zecken nach einem Aufenthalt im Freien
• Schnellstmögliche Entfernung der Zecken mit einer Pinzette

Differentialdiagnosen

• Babesiose Babesiose Babesien/Babesiose: eine durch Zecken übertragene Infektion, die durch Babesien verursacht wird. Die Betroffenen können asymptomatisch sein oder Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Unwohlsein und Arthralgien entwickeln. Asplenische, immungeschwächte und ältere Patient*innen sind dem Risiko einer schweren Erkrankung ausgesetzt, die zu hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Nierenversagen und Tod führen kann. Die Diagnostik erfolgt durch einen peripheren Blutausstrich, serologische Tests und eine PCR. Die Therapie umfasst Antibiotika, z. B. Atovaquon plus Azithromycin.
• Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose: durch Zecken übertragene Infektionen, die durch Ehrlichia chaffeensis bzw. Anaplasmosis phagocytophilum verursacht werden. Zur Klinik gehören Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Ein Ausschlag ist selten, kann aber petechial oder makulopapulös erscheinen. Die Diagnostik wird mit einem PCR-Test gestellt. Die Therapie beider Krankheiten erfolgt mit Doxycyclin.
• Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber: eine durch Rickettsia rickettsii verursachte Krankheit. Zur Klinik gehören Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen und ein Exanthem (Beginn an distalen Extremitäten und zentrale Ausbreitung) nach einem Zeckenstich. Die Diagnostik erfolgt anhand von klinischen Merkmalen, einer Biopsie des Exanthems und serologischen Untersuchungen. Die Therapie umfasst Antibiotika, einschließlich Doxycyclin. Diese Krankheit wird mit der Dermacentor-Zecke in Verbindung gebracht.
• Epidemisches Fleckfieber Fleckfieber Fleckfieber/ Epidemischer Typhus: eine durch Rickettsia prowazeki verursachte Krankheit, die sich durch Myalgie, Arthralgie, Exanthem und Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis äußert. Das Exanthem beginnt am Rumpf und breitet sich auf die Extremitäten aus. Epidemisches Fleckfieber Fleckfieber Fleckfieber/ Epidemischer Typhus wird durch Läuse auf den Menschen übertragen. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild, der Biopsie des Exanthems und serologischen Tests. Die Therapie umfasst Antibiotika, einschließlich Doxycyclin.
• Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: eine durch das Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus verursachte Krankheit, die durch Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis gekennzeichnet ist. Die Diagnostik basiert mitunter auf der Klinik, dem Blutbild und der Serologie. Die Therapie ist supportiv. Die Verwendung von Amoxicillin Amoxicillin Penicilline kann einen charakteristischen makulopapulöses Exanthem verursachen.
• Juvenile idiopathische Arthritis Juvenile idiopathische Arthritis Juvenile idiopathische Arthritis: eine Gruppe rheumatischer Erkrankungen, die bei Kindern unter 16 Jahren Arthritis, Fieber Fieber Fieber, Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, Adenopathie, Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie und Iridozyklitis verursacht. Das Exanthem kann variieren, kann jedoch fleckenförmig mit einer zentralen Abblassung erscheinen. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild und der Labordiagnostik, die mitunter Rheumafaktoren, CRP, BSG, HLA (humane Leukozyten-Antigen)-27, antinukläre Antikörper (ANA) und Leukozyten umfasst. Die Therapie umfasst Kortikosteroide und die Basistherapie mit DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) (disease-modifying anti-rheumatic drugs).
• Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine Autoimmunerkrankung der Gelenke, die eine inflammatorische und destruktive Arthritis verursacht. Die Betroffenen haben typischerweise Schwellungen und Schmerzen in den peripheren Gelenken (z. B. Hände, Handgelenke, Knie, Knöchel). Zu den assoziierten extraartikulären Manifestationen gehören Perikarditis Perikarditis Perikarditis, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, Episkleritis oder Mononeuritis multiplex. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild, Entzündungsmarkern, Rheumafaktoren und Anti-CCP (zyklisch citrulliniertes Peptid). Die Therapie beginnt in der Regel mit Glukokortikoiden, DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs).
• Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis: eine Spondyloarthropathie, die häufig durch eine gastrointestinale oder urogenitale Infektionen ausgelöst wird. Die Betroffenen können mit einer asymmetrischen Arthritis vorstellig werden, die typischerweise an den unteren Extremitäten vorzufinden ist. Diese Arthritis kann mit Fieber Fieber Fieber, Tendinitis, Enthesitis, Schleimhautulzera und Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis einhergehen. Die Diagnostik erfolgt klinisch und mittels Labordiagnostik. Die Therapie umfasst NSARs, DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) und die Therapie der Infektion.