Meckel-Divertikel

Überblick

Definition

Ein Meckel-Divertikel ist ein persistierender Überrest des Ductus omphalomesentericus. Es ist ein echtes Divertikel (enthält alle Schichten der Darmwand), das von der antimesenterischen Oberfläche des mittleren bis distalen Ileums ausgeht. Lokalisiert ist dieses Divertikel ca. 100 cm oral der Ileozökalklappe.

Epidemiologie

• Häufigste angeborene Anomalie des Magen-Darm-Traktes
• Prävalenz: ca. 2 % der Bevölkerung
• Geschlecht: Männer > Frauen (2:1)
• Am häufigsten mit Symptomen im Alter von 2–4 Jahren
• Erhöhte Inzidenz bei Kindern mit schweren Fehlbildungen des:
  • Umbilicus
  • Magen-Darm-Trakts
  • Nervensystems
  • Herz
• 2 % der Betroffenen entwickeln Symptome/Komplikationen.

Ätiologie

• Ductus omphalomesentericus:
  • Verbindung des Mitteldarms mit dem Dottersack in utero
  • Entwicklung normalerweise zwischen der 5. und 6. Schwangerschaftswoche
• Ein Ductus omphalomesentericus, der sich nicht vollständig zurückgezogen hat, kann zu Folgendem führen:
  • Meckel-Divertikel (häufigster persistierender Überrest)
  • Omphalomesenterische Zysten
  • Omphalomesenterische Fistel (Drainage durch den Nabel)
  • Faserbänder (können Darmverschluss verursachen)

Pathophysiologie und Klinik

Anatomie

• Echtes Divertikel: enthält alle histologischen Schichten des Darmtraktes
• Lokalisation im mittleren bis distalen Ileum Ileum Dünndarm (ca. 61 cm von der Ileozökalklappe entfernt)
• Entsteht normalerweise von der antimesenterischen Oberfläche
• Schleimhaut:
  • Ähnelt einem normalen Dünndarm Dünndarm Dünndarm
  • Kann aber ektopische (heterotope) Schleimhaut enthalten (12–44 %):
    • Magen Magen Magen (am häufigsten)
    • Bauchspeicheldrüse
    • Kolon
• Blutversorgung: Vitellinarterien (ein Zweig der Arteria mesenterica superior)

Pathophysiologie

• Magen-Darm-Blutung:
  • Tritt auf, wenn ein Meckel-Divertikel ektopische Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen enthält
  • Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen sondert Säure ab und es kommt zu Ulzerationen → Ulzerationen sind stromabwärts oder in der angrenzenden Dünndarmschleimhaut lokalisiert → Blutungen
• Meckel-Divertikulitis:
  • Akute Entzündung Entzündung Entzündung eines Meckel-Divertikels (ähnlich einer Blinddarmentzündung)
  • Divertikelöffnung wird durch Fäkalien, Nahrung, Fremdkörper oder einen Tumor blockiert, was zu einer bakteriellen Überwucherung und Entzündung Entzündung Entzündung führt.
  • Kann in schweren Fällen zu Ischämie und Perforation führen
• Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion kann aus mehreren Mechanismen resultieren:
  • Invagination Invagination Invagination:
    • Ein Darmabschnitt stülpt sich in einen darauffolgenden distalen Darmabschnitt hinein.
    • Als Leitstelle dient ein Meckel-Divertikel.
  • Volvulus Volvulus Volvulus:
    • Ein Meckel-Divertikel hat manchmal faserige Bänder, die mit dem Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum/der Bauchwand verbunden sind.
    • Der Darm kann sich um die Faserbänder drehen.
  • Torsion: Verwindung des Divertikels selbst
  • Meckel-Divertikulitis: Eine Entzündung Entzündung Entzündung kann das Lumen des angrenzenden Dünndarms verengen.
  • Littré-Richter-Hernie (Darmwandbruch): Das Divertikel wird in einer Hernie eingeklemmt.
  • Inversion: Das Divertikel invertiert in ein Darmlumen und verursacht eine intermittierende Obstruktion.

Klinik

• Häufig klinisch stumm
• 25–50 % der symptomatischen Patient*innen sind < 10 Jahre alt.
• Bei Erwachsenen (insbesondere < 40 Jahre): Verdacht auf ein Meckel-Divertikel, wenn keine identifizierbare Quelle einer gastrointestinalen Blutung vorliegt
• Ähnliche Klinik bei Kindern und Erwachsenen:
  • Schmerzlose Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt (am häufigsten):
    • Akut (massive Hämatochezie)
    • Chronisch/langsam (Melena; Johannisbeergelee-artiger oder kastanienbrauner Stuhlgang bei Kindern)
  • Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion:
    • Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
    • Krampfartige Bauchschmerzen
    • Abdominale Ausdehnung
    • Bei Kindern: am häufigsten in Form einer rezidivierenden Invagination Invagination Invagination
  • Meckel-Divertikulitis:
    • Symptome ähnlich einer akuten Blinddarmentzündung
    • Mit Anzeichen von Peritonealreizung bei Perforation
    • Die Druckempfindlichkeit des Bauches liegt normalerweise eher in der Mittellinie.

Diagnostik

Tests auf gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen)

• Radiologie:
  • Meckel-Scan:
    • Wird als Erstlinientest bei hämodynamisch stabilen Patient*innen und bei starkem Verdacht (normalerweise bei Kindern) verwendet
    • Nuklearmedizinischer Scan mit radioaktiv markiertem Technetium, das an Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen bindet
    • Eine ektope Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen wird szintigrafisch identifiziert, z. B. mittels Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigrafie.
  • Arteriographie:
    • Wenn die Blutung stark genug ist, um eine Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte erforderlich zu machen
    • Es kann ein anomaler Ast der Arteria mesenterica superior, der das Meckel-Divertikel speist, identifiziert werden.
    • Invasiver Test
  • Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) Angiographie Angiographie Herzchirurgie:
    • Empfindlicher als Arteriographie für weniger lebhafte Blutungen
    • Erkennt langsame Blutungen (0,3 ml/min)
• Endoskopie:
  • Kapselendoskopie: kann ein normales, blutendes, invertiertes und ulzeriertes Meckel-Divertikel darstellen
  • Doppelballon-Enteroskopie:
    • Bestätigt Diagnose und Komplikationen durch Visualisierung
    • Enteroskop kann über den Mund in den Dünndarm Dünndarm Dünndarm oder retrograd durch den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis eingeführt werden.
    • Erfordert spezielle Fähigkeiten und längere Zeit

Tests auf Dünndarmverschluss und Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis

• CT-Scan:
  • Identifiziert Dünndarmverschluss, entzündliche Veränderungen, Perforation
  • Ein Meckel-Divertikel selbst wird in etwa 50 % richtig diagnostiziert.
• Diagnostische Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie:
  • Wird durchgeführt, wenn bildgebende Untersuchungen nicht eindeutig sind (in der Bildgebung ist es schwierig, ein entzündetes Divertikel von einer Blinddarmentzündung zu unterscheiden)
  • Kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch sein

Therapie

Asymptomatisch

• Bei der Bildgebung zufällig gefundenes Meckel-Divertikel: keine Behandlung notwendig
• Ein während der Operation gefundenes Meckel-Divertikel (bei einer anderen Erkrankung):
  • Überlegungen:
    • Klinischer Status (höheres perioperatives Risiko bei älteren Patient*innen)
    • Lebenslanges Komplikationsrisiko (bei Kindern höher)
    • Divertikuläre Anomalien oder Merkmale (die das Risiko von Komplikationen erhöhen)
  • Resektion empfohlen:
    • Bei Kindern
    • Bei gesunden Erwachsenen (< 50 Jahre): wenn ein Meckel-Divertikel > 2 cm lang ist oder tastbare Anomalien/Faserbänder festgestellt werden
    • Bei Patient*innen > 50 Jahre oder mit Begleiterkrankungen: wenn eine tastbare Anomalie vorliegt (heterotope Schleimhaut, möglicher Tumor, fibröse Bänder)
  • Keine Resektion empfohlen: wenn der*die Patient*in > 50 Jahre alt ist und keine tastbare Anomalie vorliegt
• Es sollte eine Beratung zu möglichen zukünftigen Symptomen angeboten werden.

Symptomatisch

• Unterstützend:
  • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Reanimation
  • Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte bei Bedarf (bei gastrointestinalen Blutungen)
  • Darmruhe, nasogastrische Dekompression (bei Dünndarmverschluss)
  • Intravenöse Antibiotika (bei Meckel-Divertikulitis)
• Chirurgie (endgültige Behandlung):
  • Bei Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma, Perforation
  • Resektion eines Meckel-Divertikels
  • Segmentale Dünndarmresektion (einschließlich Meckel-Divertikel):
    • Um ulzerierte blutende Schleimhaut einzuschließen
    • Wenn der angrenzende Dünndarm Dünndarm Dünndarm stark entzündet/ischämisch ist

Differentialdiagnose

• Akute Appendizitis Appendizitis Appendizitis: präsentiert sich mit Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit hauptsächlich im rechten unteren Quadranten. Ein CT-Scan kann helfen, zwischen einem Meckel-Divertikel und einer Blinddarmentzündung zu unterscheiden, jedoch nicht mit 100%iger Genauigkeit. Manchmal wird die endgültige Diagnose erst bei einer Operation gestellt.
• Invagination Invagination Invagination aufgrund anderer Ursachen: bei Säuglingen und Kleinkindern klassischerweise als intermittierende kolikartige Bauchschmerzen mit Johannisbeergelee-artigem Stuhl. Erwachsene und ältere Kinder stellen sich mit Symptomen eines Darmverschlusses vor. Eine Invagination Invagination Invagination bei Kleinkindern ist oft idiopathisch, bei Erwachsenen ist die Invagination Invagination Invagination jedoch häufig mit Tumoren verbunden.
• Volvulus Volvulus Volvulus (aufgrund einer Malrotation Malrotation Gastrointestinale Anomalien und Abdominelle Bildgebung bei Kindern): angeborene Erkrankung, die sich normalerweise im Säuglingsalter, manchmal jedoch erst im Erwachsenenalter manifestiert. Eine Verdrehung des Mesenteriums führt zu einer Darmischämie Darmischämie Darmischämie. Ein Volvulus Volvulus Volvulus präsentiert sich in fortgeschrittenen Fällen mit starken Bauchschmerzen und blutigem Stuhlgang. Ein Volvulus Volvulus Volvulus erfordert eine Notfalloperation.
• Dickdarmdivertikulose und arteriovenöse (AV) Fehlbildungen: die häufigsten Ursachen für schmerzlose Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt bei älteren Erwachsenen. Dickdarmdivertikulose und AV-Fehlbildungen können mit akuten (Hämatochezie) oder chronischen langsamen Blutungen (Melena) auftreten. Die Diagnose wird in der Regel durch Koloskopie oder Angiographie Angiographie Herzchirurgie (bei aktiv blutenden AV-Fehlbildungen) gestellt.