Morbus Crohn

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn gehört zu den Chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CEDs) und betrifft meist das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa zeigt der Morbus Chron einen diskontinuierlichen Befall und betrifft alle Wandschichten des Gastrointestinaltrakts. Zu den Symptomen zählen intermittierende, nicht blutige Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen. Extraintestinale Manifestationen können Calciumoxalat-Nierensteine, Gallensteine, Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum und Arthritis umfassen. Die Diagnose wird durch eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie, die eine transmurale Entzündung Entzündung Entzündung und nicht verkäsende Granulome zeigt, gestellt. Die Therapie wird in zwei Aspekte, die Schubtherapie und die Erhaltungstherapie, eingeteilt. Dazu werden in der medikamentösen Therapie Steroide, Antibiotika und immunmdoulatorische Medikamente eingesetzt. In bestimmten Situationen muss auch ein operatives Vorgehen in Betracht gezogen werden. Zu den Komplikationen zählen Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption, Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen, Darmverschluss oder Fisteln und ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs Kolorektales Karzinom.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Pathophysiologie

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Pathophysiologie

Epidemiologie

Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen
Prävalenz in Deutschland: 322 pro 100.000 Einwohner*innen
Inzidenz in Deutschland: 6,6 Neuerkrankungen pro 100.00 Einwohner*innen pro Jahr
Höchste altersspezifische Inzidenz zwischen 33 und 45 Jahren
Im Jahr 2017 gab es weltweit 6,8 Millionen Fälle von chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED).

Risikofaktoren

Rauchen (im Gegensatz zur Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa)
Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik:
- HLA-B27 (kodiert für MHC Moleküle)
- NOD2/CARD15: Rezeptor erkennt Bestandteile der Bakterienmembran (beeinflusst die Fähigkeit des Körpers, intestinale Krankheitserreger zu erkennen und zu bekämpfen)
- Bisher nicht zur Diagnostik geeignet
Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter:
- Die Zwillingskonkordanzrate beträgt 55 %
- 15 % der Patient*innen mit Morbus Chron (MC) haben einen betroffenen Verwandten ersten Grades
Geringe körperliche Aktivität
Ballaststoffarme Ernährung
Fettreiche Ernährung

Pathophysiologie

Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt, besteht aber wahrscheinlich aus einem Zusammenspiel aus Dysregulation des Darmepithels und des Immunsystems.

Mutationen des NOD2 Gen → Defekte in der Lamina propria und der epithelialen Barriere des Gastrointestinaltrakts (GI-Trakt) → mehr Krankheitserreger dringen in den GI-Trakt ein → Rekrutierung und Aktivierung zytotoxischer Zellen
Aktivierung von Th1-vermittelten Zellen in der GI-Wand → Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen → Entzündung Entzündung Entzündung
Fehlende Herunterregulierung der Immunantwort nach einer Infektion oder einem anfänglichen Schub → chronische Entzündung Entzündung Entzündung → Granulome
Darmgewebeschädigung einschließlich Ödeme, Ulzerationen, Erosionen und Nekrose
Da die Entzündung Entzündung Entzündung transmural ist, kann es zu Darmperforationen und Fisteln kommen.
Chronische und sich wiederholende Episoden → Narbenbildung, Fibrose und Obstruktionen in der Darmwand

Lokalisation der Entzündung Entzündung Entzündung:

Kann jeden Teil des GI-Trakts betreffen
Die häufigste Lokalisation ist das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon.
Im Zusammenhang mit skip lesions (abschnittsweise auftretende Erkrankungsherde)
Das Rektum Rektum Rektum und Analkanal ist oft nicht betroffen.

Klinik

Typischerweise präsentiert sich Morbus Crohn als eine rezidivierende Erkrankung, die Folgendes umfasst:

GI-Symptome:
- Chronischer, intermittierender Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), der normalerweise nicht blutig ist
- Krampfartige Bauchschmerzen (können diffus oder im rechten unteren Quadranten lokalisiert sein)
- Odynophagie oder Dysphagie Dysphagie Dysphagie (sekundär bei einer Beteiligung des Ösophagus)
- Blähungen
- Stuhlinkontinenz
- Anzeichen einer Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption: Vitamin _B12- und Vitamin _D-Mangel sowie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie
Allgemeine Symptome:
- Leichtes Fieber Fieber Fieber
- Anzeichen einer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: Müdigkeit, Blässe, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Palpitationen
- Appetitverlust
- Gewichtsverlust
- Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung oder Wachstumsverzögerung bei Kindern
Extraintestinale Symptome:
- Ulzera
- Gallensteine (sekundär bei verminderter Gallensäureresorption)
- Nierensteine (normalerweise Calciumoxalat)
- Pyoderma gangraenosum (Synonym: Dermatitis ulcerosa): schnell fortschreitende, schmerzhafte, rote Papeln → Pusteln → tiefe Ulzera mit zentraler Nekrose
- Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum: schmerzhafte, rote Knötchen, die normalerweise an den Schienbeinen auftreten
- Augenentzündung ( Uveitis Uveitis Uveitis, Iritis)
- Periphere Arthritis, Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) (Synonym: Morbus Bechterew Morbus Bechterew Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)) oder Osteoporose Osteoporose Osteoporose
- Trommelschlägelfinger
- Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis (viel häufiger bei Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa als bei Morbus Chron)

Eine Reaktivierung des Morbus Chron (Schub) in einer asymptomatischen Phase kann durch körperlichen oder psychischen Stress, plötzliche oder drastische Ernährungsumstellungen und Rauchen ausgelöst werden.

Pyoderma gangrenosum — Pyoderma gangraenosum(Dermatitis ulcerosa)

Bild : „Vegetating idiopathic pyoderma gangraenosum“ von Service de Dermatologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc. Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Die Diagnose bei Morbus Chron sollte anhand der Klinik, dem Verlauf, sowie aus endoskopischen, histologischen, bildgebenden und laborchemischen Ergebnissen gestellt werden.

Anamnese

Art und Beginn der Symptome
Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kontakt mit infektiösen Durchfallerkrankungen (Ausschluss von Differenzialdiagnosen)
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
Medikamentenanamnese
Frage nach extraintestinalen Manifestationen (z. B. perianale Abszesse, Fistel, Analfissuren)

Labordiagnostik

Blutbild ( Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und Thrombozytose als Zeichen einer CED, MHC und MCV für Anämiediagnostik)
Entzündungsparameter (CRP vor allem zur Verlaufskontrolle)
Eisenhaushalt (Ferritin nur bedingt hilfreich, da als Akutephaseprotein in einem Schub erhöht; Mitbestimmung von Transferrinsättigung und löslicher Transferrinrezeptor)
Nierenfunktion
Transaminasen
Cholestaseparameter
Vitamine
Weitere Parameter je nach Auffälligkeit (keine genaue Empfehlung in den Leitlinien)

Stuhldiagnostik

Ausschluss andere Ursachen für entzündlichen Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) (z. B. Infektionen)
Ausschluss Infektion mit Clostridioides difficile
Bei positiver Reiseanamnese: Landestypische Erreger ausschließen
Quantitative Bestimmung von Calprotectin im Stuhl
- Konzentration im Stuhl korreliert mit ednoskopischer Aktivität
- Bei reinem Dünndarmbefall kann Wert normal sein
- Wert lässt keine Differenzierung zu infektiösen Durchfällen zu

Apparative Diagnostik

Bei klinischem Bild eines Morbus Chron sollte initial eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie durchgeführt werden.

Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie

Initialdiagnostik
Gibt Auskunft über Schweregrad der Entzündung Entzündung Entzündung, Ausdehnung und Lokalisation
Typische Befunde:
- Zeichen für chronische Entzündung Entzündung Entzündung: Verdickte Mukosa, Rötung, Reizung
- Diskontinuierlicher Befall
- Fissurale Ulzerationen
- Pseudodivertikel
Mikroskopische Befunde:
- Nicht verkäsende Granulome
- Lymphoide Aggregate in der Lamina propria
- Transmurale Entzündung Entzündung Entzündung

Zusätzliches Verfahren

MR-Enterografie: zur Dünndarmbeurteilung, Beurteilung von extramuralen Komplikationen (Abszesse, Fisteln, perianale Fisteln)
Sonografie: zur Dünndarmbeurteilung bei guter sonografischer Beurteilbarkeit alternativ zum MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD):
- Kann im Rahmen der Initialdiagnostik durchgeführt werden
- Ca. 30 % aller Patient*innen weisen Magenbeteiligung auf
- Bei uneindeutigem Ergebnis nach der Ileokoloskopie sinnvoll (Abgrenzung zu Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa)

Verlaufsdiagnostik

Nach Therapiebeginn oder Therapiewechsel sollten innerhalb der ersten 3 Monate klinische Parameter erhoben werden:
- CRP
- Fäkales Calprotectin
- Sonografie des Dünndarms
Nach 6–9 Monaten endoskopische Kontrolle (Beurteilung der Mukosaheilung)

Noncaseating granuloma Crohns disease — Nicht verkäsendes Granulom
Bild: „Noncaseating Granuloma“ von Ed Uthman. Lizenz: CC BY 2.0

Colonoscopy Crohns disease — Nicht verkäsendes Granulom
Bild: „Noncaseating Granuloma“ von Ed Uthman. Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Dünn- oder Dickdarmobstruktion Dickdarmobstruktion Dickdarmverschluss:
- Tritt aufgrund einer transmuralen Entzündung Entzündung Entzündung, Lumenverengung und Strikturenbildung auf
- Symptome: postprandiale Blähungen, krampfartige Bauchschmerzen und hohen Darmgeräusche
Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation: wird selten durch die Durchführung einer Koloskopie während eines akuten Schubs verursacht
Fistel:
- Tritt als Folge einer transmuralen Entzündung Entzündung Entzündung und Perforation der Darmwand auf
- Die Symptome variieren je nach den beteiligten Organen. Fisteln können sich bilden zwischen:
  - Darmschlingen (eneteroenterisch)
  - Darm und Blase (enterovesikal); im Zusammenhang mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen
  - Darm und Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (enterokutan)
  - Darm und Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden (enterovaginal)
Abszess:
- Kann die Darmwand durchdringen, was zu einem intraabdominalen oder retroperitonealen Abszess führt
- Verbunden mit Fieber Fieber Fieber, Schüttelfrost, Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma und Leukozytose
GI-Blutung:
- Kann akut während eines Schubs oder chronisch auftreten
- Kann zu Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen führen
Perianale Veränderungen:
- Analfissuren und Fisteln
- Perianale Abszesse
Erhöhtes Risiko für Darmkrebs

Therapie

Es gibt kein allgemeines, einheitliches Therapieziel. Es sollte eine klinische Remission erreicht werden, eine Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen verhindert werden und Wachstumsverzögerungen minimiert werden. Die Therapien für Morbus Crohn hängen von der Schwere der Erkrankung ab.

2 Therapieaspekte: Schubtherapie und Erhaltungstherapie

Allgemeine Maßnahmen:
- Raucherentwöhnung
- Bei Malabsoprtion: Vitamin B₁₂– und _D-Gabe
- Verzicht auf laktosehaltige Lebensmittel (sekundäre Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz bei 30 %)
- Antidiarrhoika Antidiarrhoika Antidiarrhoika (z. B. Loperamid Loperamid Antidiarrhoika, Gallensäurebinder)
Gezielte medikamentöse Therapie:
- Antibiotika
  - Metronidazol oder Ciprofloxacin
  - Wird bei Komplikationen wie Abszessen und Fisteln angewendet
- Kortikosteroide
  - Wird in der Schubtherapie und in der Erhaltungstherapie genutzt
  - Die Dauer ist aufgrund von Komplikationen der Langzeitanwendung begrenzt
- Immunmodulatorische Therapie: in der Erhaltungstherapie
Operative Therapie:
- Darmresektion: vorbehalten für das Versagen der medikamentösen Behandlung
- Kann auch bei Komplikationen wie Fisteln, Perforation oder Obstruktion erforderlich sein
Vorbeugend: Koloskopie zum Screening auf Darmkrebs (höheres Risiko bei Patient*innen mit Morbus Chron)

Schubtherapie

Ziel: Entzündungserscheinungen minimieren, Remission erreichen
Leichte Entzündungsaktivität im Ileozökalbereich:
- Budesonid (Glucocoticoid)
- Wirkt nur lokal (keine systemischen Nebenwirkungen)
- Bei Kontraindikationen: Mesalazin, Spasmolytika Spasmolytika Spasmolytika der glatten Muskulatur, Antidiarrhoika Antidiarrhoika Antidiarrhoika z. B. Loperamid Loperamid Antidiarrhoika
Mäßige Entzündungsaktivität:
- Budesonid
- oder systemische Steroide
- Bei Abszessen: Antibiotika Gabe, Drainage, chirurgisches Vorgehen
Hohe Entzündungsaktivität:
- Systemische Kortikoide
Chron-Colitis:
- Sulfasalazin (besonders bei Arthritiden)
- oder systemische Steroide
Ausgeprägter Dünndarmbefall:
- Systemische Steroide
- Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva
- Erwägung einer Ernährungstherapie

Erhaltungstherapie

Einsatz von immunsuppressiven Medikamenten
Wirkstoffe:
- Steroide (Kortikosteroide, Glukokotikoide): langfristige Anwendung vermeiden, immer ausschleichen
- Azathioprin
- Methotrexat
- Biologika:
  - TNF-alpha-Inhibitoren: Infliximab, Adalimumab, Golimumab
  - IL-12/23-Inhibitor: Ustekinumab Ustekinumab Immunsuppressiva (bei nicht oder nicht mehr Ansprechen auf TNF-alpha-Inhibitoren)
  - Integrin-Inhibitor: Vedolizumab (bei nicht oder nicht mehr Ansprechen auf TNF-alpha-Inhibitoren)
Genaue Therapieempfehlungen sehr detailliert: nachzulesen in den Leitlinien

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Erkrankungen sind Differenzialdiagnosen von Morbus Crohn:

Infektiöse Kolitis: tritt mit akutem Fieber Fieber Fieber und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) auf. Häufige ursächliche enterische Erreger sind Shigella Shigella Shigella, Salmonella, Campylobacter Campylobacter Campylobacter, Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli O157:H7, Yersinia und C. difficile. Diese Infektionen können selbstlimitierend sein oder eine antibiotische Behandlung erfordern und können durch Stuhlkulturen und PCR bestätigt werden.
Zöliakie Zöliakie Zöliakie: Nach dem Verzehr von Gluten Gluten Zöliakie treten Bauchschmerzen und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) auf. Verbunden mit IgA-Anti-Gewebe-Transglutaminase-Antikörpern. Die Diagnose wird durch eine Darmbiopsie bestätigt (laut aktuellen Leitlinien auch durch alleinigen Nachweis bestimmter Antikörper), die Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und intraepitheliale Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose zeigt.
Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom: tritt mit wiederkehrenden Symptomen des GI-Trakts, wie Schmerzen, Blähungen und Veränderungen des Stuhlgangs. Das Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose bei fehlender struktureller Ursache.
Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz: zeigt sich durch Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Die Symptome treten im Zusammenhang mit dem Konsum von Milch oder milchhaltigen Produkten auf. Bei Patient*innen mit Morbus Crohn liegt häufig eine sekundäre Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz vor.
Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa: zeigt sich mit blutigem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). In der Endoskopie und Biopsie zeigen sich kontinuierliche Dickdarmläsionen, Schleimhaut- und Submukosaentzündungen, Ulzerationen und Kryptenabszesse. Ein Verlust von Haustren ist ebenfalls sichtbar.
Eine effektive Methode, um sich Wissen über den Morbus Chron einzuprägen, ist der Vergleich mit anderen CEDs. Die folgende Tabelle zeigt einen Vergleich mit der Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa:

**Tabelle: Entzündliche Darmerkrankungen**
	Morbus Crohn	Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa
Lokalisationsmuster	Skip Läsionen in beliebigen Teil des GI-Trakts: Am häufigsten im terminale Ileum Ileum Dünndarm und im proximale Kolon Rektum Rektum Rektum und Analkanal oft nicht betroffen	Kontinuierlicher Befall: Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis betroffen: aufsteigend vom Rektum Rektum Rektum und Analkanal ausgehend Rektale Beteiligung
GI-Symptome	Normalerweise nicht blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), kann manchmal blutig sein	Blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) Häufig mit Schleimbeimengung Stuhlfrequenz: Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa >> Morbus Chron
Extraintestinale Manifestationen	Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis und Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis mit Calciumoxalatsteinen	Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis
Extraintestinale Manifestationen	Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum Uveitis Uveitis Uveitis Ulzerationen Arthritis
Komplikationen	Fisteln Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption oder Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Perianale Fissuren und Fisteln	Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon Fulminante Kolitis
Komplikationen	GI-Blutungen Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation Darmverschluss Darmkrebsrisiko erhöht
Makroskopische Befunde	Transmurale Entzündung Entzündung Entzündung Kopfsteinpflaster-Schleimhaut Darmwandverdickung	Entzündung Entzündung Entzündung der Mukosa und Submukosa Bröckelige Schleimhaut Verlust der Haustra Geschwüre mit breiter Basis
Mikroskopische Befunde	Nicht verkäsende Granulome Lymphoide Aggregate in der Lamina propria	Keine Granulome Kryptenabszesse und Geschwüre Epitheliale Metaplasie Infiltration von Neutrophilen
Therapie	Kortikosteroide Antibiotika (Ciprofloxacin, Metronidazol) Immunmodulatoren (Azathioprin) Anti-TNF-Mittel (Infliximab, Adalimumab)	5-ASA-Wirkstoffe (Mesalamin) Immunmodulatoren (6-Mercaptopurin) Anti-TNF-Mittel (Infliximab) Kolektomie

Quellen

Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI, Panaccione R, Ghosh S, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG. (2017). Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29050646/.
Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie und Verdauungs- und Stoffwechselstörungen. (2021). Leitlinien (S3) “Diagnostik und Therapie des Morbus Chron”. AWMF Registriernummer 021-004. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-004l_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2022-04.pdf.